李瑜元

廣州市第一人民醫(yī)院消化科(510180)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是臨床常見疾病，其發(fā)病率在全球居男性惡性腫瘤的第三位，女性第二位[1]；在我國居男性第四位、女性第三位[2]。近年隨著經(jīng)濟發(fā)展、國人生活方式和飲食習(xí)慣的改變，我國CRC的發(fā)病率呈升高趨勢[3]。CRC的病因和發(fā)病機制與環(huán)境和遺傳因素相關(guān)，但至今尚未完全清楚[4]。在諸多環(huán)境因素中，飲食結(jié)構(gòu)、肥胖和運動等生活環(huán)境被認為是最重要的因素，其中30%～50%的CRC患者可找到不當(dāng)膳食結(jié)構(gòu)和營養(yǎng)因素[5-6]。美國國立衛(wèi)生研究所(NIH)的研究[7]發(fā)現(xiàn)，高脂、紅肉、肉類加工制品等的攝入量與CRC患病率呈正相關(guān)，膳食纖維、維生素D和高鈣等的攝入量與CRC患病率呈負相關(guān)。由此可見，膳食結(jié)構(gòu)與CRC發(fā)病緊密聯(lián)系，低纖維膳食可誘發(fā)和促進CRC的發(fā)生和發(fā)展。本文僅就膳食纖維對CRC發(fā)病的保護作用進行闡述，并介紹增加膳食纖維預(yù)防CRC的資料。

一、膳食纖維的概念

膳食纖維是食物中不被小腸消化和吸收、在結(jié)直腸中可被發(fā)酵的化合物，主要來源于植物，可分為可溶性纖維(包括樹脂、果膠和植物多糖等)和不溶性纖維(包括纖維素、木質(zhì)素和半纖維素等)兩大類，各種食物均含兩類纖維，但比例有差異?？扇苄岳w維在大麥、豆類、胡蘿卜、柑橘、亞麻和燕麥中較豐富；不溶性纖維主要來自小麥糠、玉米糠、芹菜、果皮和根莖蔬菜等；水果和蔬菜含有豐富的果膠。應(yīng)注意，纖維素只是膳食纖維中的一種成分，不等同于膳食纖維。膳食纖維是食物中必不可少的營養(yǎng)成分，對人體健康非常重要，許多疾病如動脈粥樣硬化、高血壓、冠心病、糖尿病、便秘、肥胖和CRC均與膳食纖維的攝入量不足有關(guān)[8]。

二、膳食纖維預(yù)防CRC的機制

迄今尚未完全清楚，早年認為腸道細菌代謝產(chǎn)生的亞硝胺、多環(huán)芳烴等是致癌因子。膳食纖維在腸內(nèi)不被消化，刺激胃腸道蠕動，加快腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)運，軟化糞便，增加糞便容積，吸附致癌物質(zhì)，從而減少致癌物對腸黏膜的作用濃度和接觸時間。最近有研究[9-10]發(fā)現(xiàn)，膳食纖維在結(jié)腸中被細菌酵解，產(chǎn)生丁酸鹽等短鏈脂肪酸(SCFA)等有益物質(zhì)，SCFA具有維護腸上皮細胞正常增殖和更新的生物學(xué)功能，并能誘導(dǎo)癌細胞凋亡，抑制癌細胞增殖。膳食纖維發(fā)酵后提高腸內(nèi)容物酸濃度，降低腸道內(nèi)pH值，改變氧化還原條件，揮發(fā)性脂肪酸還可降低腸道游離氨的濃度，這些因素對腸細胞癌變均有抑制作用。還有研究[11]發(fā)現(xiàn)，活性氧和活性氮片段(RONS)是腸道炎癥和CRC的重要致病因素，膳食纖維增加抗氧化作用，從而抑制RONS?？扇苄院筒蝗苄陨攀忱w維對CRC預(yù)防作用的機制不同?？扇苄岳w維在腸內(nèi)吸水膨脹形成凝膠物，體積增大數(shù)十倍，并吸附腸內(nèi)葡萄糖和脂肪，增加糞便容積，有通便效果；不溶性纖維可軟化糞便，吸附腸道內(nèi)有毒物質(zhì)，并被細菌酵解產(chǎn)生SCFA等抑癌物，有助于改善腸內(nèi)環(huán)境。有研究[12]顯示，不溶性纖維對CRC的預(yù)防作用較可溶性纖維更為重要，而可溶性纖維由于能在腸內(nèi)與葡萄糖、脂肪結(jié)合，具有降低血糖和血脂以及減肥的功能，對多種疾病均有預(yù)防的作用。

三、膳食纖維與CRC的發(fā)病風(fēng)險

早在20世紀70年代，流行病學(xué)[13]資料已提示膳食纖維攝入量與CRC發(fā)病率呈負相關(guān)，攝取高膳食纖維人群(如非洲土著人)的CRC發(fā)病率顯著低于白種人。上世紀90年代對移民的研究[14]顯示，環(huán)境因素，尤其是飲食結(jié)構(gòu)對胃腸腫瘤的發(fā)病有重要影響，我國居民向美國和香港等地區(qū)移民后，CRC的患病率升高了兩倍，而胃癌的患病率則顯著降低。膳食纖維與CRC發(fā)病的相關(guān)性在2003年得到確證，10個歐洲國家組成的歐洲腫瘤與營養(yǎng)前瞻性調(diào)查研究組(EPIC)追蹤519 978例患者11年(其中CRC患者1 065例)的研究顯示，提高膳食纖維總量對CRC發(fā)病有顯著的保護作用(P<0.05)，與一般人群比較，高膳食纖維人群CRC發(fā)病率下降25%，即相對危險度(RR)值為0.75(95% CI：0.59～0.95)；與低膳食纖維人群比較，發(fā)病率進一步下降42%，即RR為0.58(0.41～0.85)。換言之，給予低膳食纖維人群加倍的纖維攝入量(每天攝入35 g以上)可使CRC發(fā)生率降低42%。這一結(jié)果不受年齡、性別、測量方法、生活方式和飲食變量的影響。分層分析顯示，膳食纖維對不同部位的CRC預(yù)防作用有區(qū)別，預(yù)防結(jié)腸癌的效果優(yōu)于直腸癌。含不同纖維結(jié)構(gòu)的各類食物的預(yù)防作用差異不大，并未發(fā)現(xiàn)某種纖維或纖維添加物有更突出的效果[15-16]。其后很多研究均支持這結(jié)論，但對不同來源和類型膳食纖維的保護作用是否有差異意見并不統(tǒng)一。近年一項Meta分析[17]對25個前瞻性研究作了總結(jié)(見表1)。Meta分析同意足夠的膳食纖維(>10 g/d)較低膳食纖維人群的CRC風(fēng)險顯著下降(P<0.05)，膳食纖維預(yù)防結(jié)腸部位癌腫的效果優(yōu)于直腸癌，各種膳食纖維對CRC發(fā)病均有保護作用，但對不同類型纖維的保護效果有不同意見，認為豆類纖維效果最好，蔬菜較差。Meta分析還發(fā)現(xiàn)膳食纖維保護作用很可能存在劑量-反應(yīng)關(guān)系，即進食纖維越多，CRC風(fēng)險越少，這在以谷類膳食為主食的人群研究中得到證實，長期每日三餐均進食全谷類的超高膳食纖維人群，CRC風(fēng)險下降17%(RR：0.83，95% CI：0.78～0.89)，高于一般高膳食纖維人群的10%，而水果、蔬菜和豆類等纖維的劑量-反應(yīng)關(guān)系因研究較少，目前難以總結(jié)。至今，除個別報道外，絕大多數(shù)文獻均顯示膳食纖維對CRC有預(yù)防作用，但對不同類型纖維的預(yù)防效果意見不統(tǒng)一，EPIC研究認為差異不大，Meta分析認為有差異，以豆類最好，蔬菜較差。另有研究[18-19]顯示蔬菜和水果類較好(優(yōu)于谷類)。中國人進食蔬菜較西方人多，我國學(xué)者的研究[20]認為，蔬菜纖維的作用最強，而谷類和水果纖維相對較弱，這方面結(jié)果有待更多高質(zhì)量的前瞻性對照研究確定。

表1 膳食纖維和結(jié)直腸癌發(fā)病關(guān)系Meta分析[17]

除膳食纖維外，食物中多種其他成分與CRC的發(fā)病也有關(guān)系，含脂肪、蛋白過高，而維生素A、鈣以及微量元素過低的食物也是誘發(fā)CRC發(fā)病的重要因素[21]。

四、增加膳食纖維攝入預(yù)防CRC

美國國立腫瘤研究所報告，近90%的CRC可以通過合理的飲食加以預(yù)防和控制[22]。合理的膳食纖維攝入量根據(jù)日需求熱量(由標準體重和勞動強度而定)計算，日需求熱量高者的纖維攝入量也相應(yīng)增加，使兩者的比值[膳食纖維(g)/總能量1 000 kcal(1 kcal=4.184 kJ)]相對固定。理想的膳食纖維總量在低級別熱量需求者(1 800 kcal/d)的標準為25 g/d，中級別者(2 400 kcal/d)為30 g/d，高級別者(2 800 kcal/d)為35 g/d，但該標準在實際生活中難以達到。各個機構(gòu)推薦的平均膳食纖維總量稍有差異，世界衛(wèi)生組織建議健康成人平均每天16～24 g，英國18～25 g，美國20～35 g，加拿大22～24 g，日本19～27 g，中國營養(yǎng)學(xué)會建議25～30 g[7,23,24]。我國一項1991～2011年間的調(diào)查[25]顯示，國人攝入膳食纖維量20年來一直穩(wěn)定，男性成人在19.4～19.5 g/d，女性17.5～17.6 g/d，低于我國營養(yǎng)學(xué)會的推薦量，可見提倡增加膳食纖維是我國的長期任務(wù)。由于膳食纖維的類型和來源對CRC的預(yù)防功能的研究結(jié)果各不相同，目前主要目標是提高膳食纖維攝入總量，纖維類型可根據(jù)各地飲食習(xí)慣而定，不刻意強調(diào)。谷類和薯類是國人膳食纖維的主要來源，隨著經(jīng)濟發(fā)展和飲食習(xí)慣的改變，主糧攝入正在逐步減少，長遠措施是提倡多吃蔬菜和水果作為膳食纖維的補充。由于進食蔬果的習(xí)慣尚未普及，目前的措施是推廣粗糧，在傳統(tǒng)食品中添加纖維，這在實際操作中時有困難，因為一般人不適應(yīng)食物的改變，需逐步過渡，如在主食(饅頭、面包、掛面、米飯)中添加5%的膳食纖維，粗細搭配令口感易被接受，粗糧最好安排在晚餐，開始以兩天一次為宜；在休閑食品中添加膳食纖維，可改變食品的風(fēng)味；在午餐肉、香腸中添加膳食纖維，利用其保水、保油、凝膠性能，令食品外觀較好。膳食纖維飲料在西方國家很流行，在我國值得推廣。

推薦高膳食纖維食物主要對象是患代謝綜合征及其組分病(肥胖、高血壓、高血糖、高血脂)者。對患有慢性胃腸疾病、慢性胰腺炎、消化功能不全的兒童和胃腸功能較差的老年人不宜過分推薦。因為粗糧也有弊端，不易被消化，營養(yǎng)成分偏低，影響人體對鈣、鐵等其他養(yǎng)分的吸收，長期進食會導(dǎo)致營養(yǎng)不足，體力下降，降低人體免疫力和臟器功能。市面有售的富含不溶性膳食纖維的保健品(如車前子殼粉)，避免粗纖維的不易被消化的缺點，對患便秘的老年人有幫助，但價格較高，難以推廣。含有膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑正在研發(fā)和試用中。

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