陸雪琴，嚴(yán)斌泓

(上海市第七人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，上海 200137)

機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素分析

陸雪琴，嚴(yán)斌泓

(上海市第七人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科，上海 200137)

目的探討機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)的危險(xiǎn)因素，以期為制定相應(yīng)的防治對(duì)策、降低VAP的發(fā)生率提供臨床依據(jù)。方法便利抽樣法選取2010-2012年在上海市第七人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)及呼吸內(nèi)科行機(jī)械通氣的65例患者為研究對(duì)象，分析其臨床資料和治療經(jīng)過。結(jié)果65例患者中有20位患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，發(fā)生率為30.8%，其中患者合并肺功能減退(OR=43.19，P=0.007)、使用抑酸藥物(OR=46.52，P=0.004)、年齡>60歲(OR=26.47，P=0.034)是導(dǎo)致VAP發(fā)生的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論在ICU及呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房中VAP的發(fā)生率仍較高，患者合并有肺功能減退、使用抑酸藥物及年齡大于60歲是VAP發(fā)生的3個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類患者的重視，及時(shí)采取預(yù)防防治措施。

機(jī)械通氣;呼吸機(jī)相關(guān)肺炎;危險(xiǎn)因素;對(duì)策

[Nurs J Chin PLA,2014，31(12)：29-31]

機(jī)械通氣是臨床重要的搶救和治療手段，也是常用的侵入性操作之一，由此而引發(fā)的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥和院內(nèi)感染之一。國外研究[1]表明，VAP在重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)中的發(fā)生率約為28%～32%。因此，研究VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，對(duì)降低機(jī)械通氣患者VAP發(fā)生率和病死率、提高醫(yī)療質(zhì)量具有十分重要的意義。為此，本研究對(duì)上海市第七人民醫(yī)院ICU及呼吸內(nèi)科收治的行機(jī)械通氣患者的臨床資料進(jìn)行了分析，以期為制定相應(yīng)的防治對(duì)策、降低VAP的發(fā)生率提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2010-2012年在上海市第七人民醫(yī)院ICU及呼吸內(nèi)科行機(jī)械通氣治療的65例患者為研究對(duì)象。按其有無發(fā)生VAP分為VAP組(N=20)和非VAP組(N=45)。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)：使用機(jī)械通氣48 h后或撤機(jī)拔管后48 h內(nèi)，X線胸片顯示新的或進(jìn)行性增大的肺部浸潤性陰影，肺實(shí)變體征和(或)可聞及濕啰音,并同時(shí)具備下列條件之一：(1)外周白細(xì)胞總數(shù)增高(白細(xì)胞>10.0×109/L)；(2)體溫>38℃；(3)呼吸道有膿性分泌物；(4)從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：機(jī)械通氣時(shí)間<48 h或行機(jī)械通氣前肺部炎癥未完全控制的患者。

1.2 方法 查閱患者的病歷，并分析治療經(jīng)過，收集包括患者年齡、性別、疾病診斷、既往病史，機(jī)械通氣時(shí)間、每48 h行一次的病情評(píng)估，床邊X線胸片、血細(xì)菌培養(yǎng)、痰細(xì)菌培養(yǎng)和血常規(guī)檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械通氣患者的基本情況及VAP的發(fā)生情況 自2010-2012年，我院ICU及呼吸內(nèi)科總共收治了87例行機(jī)械通氣的患者，其中16例(18.4%)患者在機(jī)械通氣前肺部炎癥未完全控制，6例(6.9%)患者行機(jī)械通氣時(shí)間小于48 h。因此，我們對(duì)余下的65例(74.7%)患者的臨床資料和診療經(jīng)過進(jìn)行了分析。65例患者中，男45例(69.2%)、女20例(30.8%)；年齡27～81歲，平均(58.6±15.7)歲。其中呼吸系統(tǒng)疾病患者比例最高，為20例(30.8%)；其次為腦血管疾病17例(26.2%)；心血管疾病10例(15.4%)；中樞系統(tǒng)感染6例(9.2%)；外傷5例(7.7%)；中毒2例(3.1%)；其他疾病5例(7.7%)。 在機(jī)械通氣治療病程中，共有20位患者出現(xiàn)VAP，發(fā)生率為30.8%。VAP組和非VAP組患者在年齡上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而在性別及疾病分布方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的一般資料和疾病分布情況

2.2 行機(jī)械通氣患者的治療情況 有24例(36.9%)患者接受了抑酸藥物治療(>48 h)，27例(41.5%)患者存在肺功能減退，7例(10.8%)患者行機(jī)械通氣前接受了胸部或腹部手術(shù)，38例(58.5%)患者診療過程中接受激素治療[用甲潑尼龍琥珀酸鈉1 mg/(kg·d)，>48 h]，2例(3.1%)患者行氣管切開術(shù)。合并有肺功能減退及使用抑酸藥物的患者出現(xiàn)VAP的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001和P=0.005,表2)。

表2 機(jī)械通氣患者的治療情況[n(%)]

2.3 VAP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 以年齡、是否合并肺功能減退及是否使用抑酸藥物進(jìn)為自變量進(jìn)一步使用Logistic回歸模型分析患者臨床因素與VAP發(fā)生的關(guān)系，結(jié)果表明患者合并肺功能減退(P=0.007，OR=43.19)、使用抑酸藥物(P=0.004，OR=46.52)、年齡大于60歲(P=0.034，OR=26.47)是導(dǎo)致VAP發(fā)生的獨(dú)立臨床因素(表3)。

3 討論

3.1 VAP的發(fā)生率較高 本研究表明，我院ICU及呼吸內(nèi)科的VAP發(fā)生率為30.8%，和Apostolopoulou等[2]結(jié)果相近,提示對(duì)于行機(jī)械通氣的患者，需進(jìn)一步加強(qiáng)抗感染治療以預(yù)防VAP的發(fā)生。

3.2 VAP的發(fā)生與原發(fā)病無關(guān) 本研究結(jié)果提示，VAP的發(fā)生與行機(jī)械通氣的患者原發(fā)病無關(guān)，這和Charles等[3]研究結(jié)果一致。然而有研究[2]結(jié)果表明，腦血管疾病及中樞系統(tǒng)感染患者有發(fā)生VAP的傾向，也有學(xué)者[4]傾向于VAP好發(fā)生于行胸腹部手術(shù)的患者。但本研究未發(fā)現(xiàn)VAP與患者原發(fā)病有關(guān)，這可能與樣本量較小有關(guān)，期待有大樣本量的相關(guān)研究報(bào)道。

3.3 VAP的危險(xiǎn)因素的分析

3.3.1 肺功能減退 本研究結(jié)果顯示，合并肺功能減退(P=0.007，OR=43.19)，是導(dǎo)致VAP發(fā)生的獨(dú)立臨床危險(xiǎn)因素。分析其原因主要是患者一旦出現(xiàn)有肺功能減退，則可能出現(xiàn)支氣管纖毛柱狀上皮功能缺損，降低了呼吸道的防御功能，增加了病原菌在呼吸道定植和感染的機(jī)會(huì)，從而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。

3.3.2 使用抑酸藥物 本研究結(jié)果顯示，使用抑酸藥物(P=0.004，OR=46.52)是導(dǎo)致VAP發(fā)生的獨(dú)立臨床危險(xiǎn)因素。抑酸藥物的使用可改變胃部pH值變化，導(dǎo)致自主菌群的移位，從而引起VAP的發(fā)生。陳鳴等[5]對(duì)31 例患者進(jìn)行流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，VAP病原菌主要來源于自身菌群。在采集到的下呼吸道陽性標(biāo)本中，53.8%與口咽部培養(yǎng)的菌株相一致，提示自身菌群的移位是VAP發(fā)生的重要因素。

表3 VAP危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3.3.3 年齡 本研究結(jié)果表明，年齡>60歲(P=0.034，OR=26.47)，是導(dǎo)致VAP發(fā)生的獨(dú)立臨床因素。對(duì)于年齡>60歲的老年患者，其體質(zhì)相對(duì)較差，免疫功能下降，全身其他器官發(fā)生不同程度的退行性變化，其SIgA普遍下降且多伴有慢性肺部病史，易發(fā)生肺部感染[6]。

3.4 護(hù)理對(duì)策 在臨床工作中，我們可以通過對(duì)以上高危因素的規(guī)避或干預(yù)，有效降低VAP的發(fā)生。對(duì)于伴有肺功能減退的患者，可考慮加強(qiáng)縮短機(jī)械通氣時(shí)間、人工氣道的管理與更換頻率、呼吸機(jī)環(huán)路的更換與消毒等，從而避免VAP的發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)防止嘔吐，避免使用抑酸藥物，必要時(shí)給予胃腸減壓；嚴(yán)格合理使用抗生素、預(yù)防細(xì)菌定植，減少內(nèi)源性感染的機(jī)會(huì)、嚴(yán)格消毒措施和無菌操作技術(shù)。對(duì)于老年患者，在加強(qiáng)營養(yǎng)，預(yù)防VAP發(fā)生的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握機(jī)械通氣的適應(yīng)證，盡可能縮短機(jī)械通氣時(shí)間，盡可能創(chuàng)造條件在第一周內(nèi)脫機(jī)，從而降低VAP的發(fā)生，提高機(jī)械通氣患者的醫(yī)療質(zhì)量。

[1] Alp E,Voss A.Ventilator associated pneumonia and infection control[J].Ann Clin Microbiol Antimicrob,2006(5):7.

[2] Apostolopoulou E,Bakakos P,Katostaras T,et al.Incidence and risk factors for ventilator-associatedpneumonia in 4 multidisciplinary intensive care units in Athens,Greece[J]. Respir Care,2003,48(7):681-688.

[3] Charles M P,Easow J M,Joseph N M,et al.Incidence and risk factors of ventilator associated pneumonia in a tertiary care hospital[J].AMJ,2013,6(4):178-182.

[4] Joseph N M,Sistla S,Dutta T K,et al.Ventilator -associated pneumonia in a tertiary care hospital in India:Incidence and risk factors[J].J Infect Dev Ctries,2010,4(4):215-218.

[5] 陳鳴,府偉靈,陳依賜.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的流行病學(xué)分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,1998,8(4)：211-213.

[6] 張衛(wèi)東,范秋萍,張會(huì)芹,等.內(nèi)、外科住院患者下呼吸道感染危險(xiǎn)因素比較[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9(4)：215-216.

(本文編輯：郁曉路)

TheAnalysisofRiskfactorsAssociatedwithVentilator-AssociatedPneumoniainPatientswithMechanicalVentilation

Lu Xueqin,Yan Binhong

(Department of Respiratory Medicine，Shanghai Seventh People’s Hospital，Shanghai 200137，China)

Corresponding author: Yan Binhong, E-mail:gas0619@hotmail.com

ObjectiveTo discuss the risk factors involved in ventilator-associatedpneumonia(ventilator-associated pneumonia，VAP)，and provide clinical evidence for the prevention and measures to reduce the incidence of VAP.MethodsBy convenience sampling，65 cases were selected and their clinical data and medical records were analyzed retrospectively.ResultsThe VAP occurred in 20 cases of 65 patients，and the morbidity was 30.8%，and the patients with abnormal Pulmonary function(OR=43.19，P=0.007)，the use of acid suppressive medication (OR=46.52，P=0.004)，and patients whose age were above 60 (OR=26.47，P=0.034) were three independent clinical factors associated with VAP.ConclusionThe morbidity of VAP was significant in ICU and respiratory intensive care unit，The patients with abnormal pulmonary function，using the acid suppressing medication and age above 60 years should be taken precautions to prevent VAP.

mechanical ventilation; ventilator-associated pneumonia；risk factors；countermeasure

2013-12-06

2014-04-24

陸雪琴，本科，主管護(hù)師，主要從事內(nèi)科護(hù)理管理工作

嚴(yán)斌泓，E-mail:gas0619@hotmail.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.12.009

R473.5

A

1008-9993(2014)12-0029-03