唐玉

近幾年來, 剖宮產(chǎn)率不斷增多, 這并不符合自然分娩的規(guī)律, 剖宮產(chǎn)會(huì)造成母嬰在術(shù)后出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。其中低位產(chǎn)鉗術(shù)是解決分娩過程中不可預(yù)測的危險(xiǎn)情況最及時(shí)、最有效的方法。作為陰道分娩的一種應(yīng)急處理方法, 產(chǎn)鉗術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性, 需要醫(yī)護(hù)人員掌握良好的技術(shù)。為提高手術(shù)的質(zhì)量, 減少產(chǎn)鉗術(shù)對母嬰的風(fēng)險(xiǎn)性［1］。作者針對232例實(shí)施低位產(chǎn)鉗術(shù)患者的臨床病例資料進(jìn)行分析, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2003年4月～2013年4月進(jìn)行低位產(chǎn)鉗術(shù)的232例患者為研究對象, 其中年齡最小19歲, 年齡最大39歲, 平均年齡(26.7±1.3)歲；孕周36～42周, 平均孕周(39.7±0.4)周；初次生產(chǎn)的患者為187例, 多次生產(chǎn)的患者為45例；新生兒體重2334～4231 g, 平均體重(3203±211)g。所有患者均是單胎, 同時(shí)均是自愿參加手術(shù), 并簽署同意書。

1.2 手術(shù)適應(yīng)證 ①以下原因造成的第二產(chǎn)程延長：a.子宮收縮乏力；b.持續(xù)性枕橫位或者枕后位, 提示可能有輕度頭盆不稱；c.會(huì)陰較厚、堅(jiān)韌。②因胎兒情況需縮短第二產(chǎn)程：a.胎兒窘迫；b.宮口開全而發(fā)生臍帶脫垂；c.胎盤早期剝離, 宮口已開全, 胎頭已明顯下降者；d.胎兒其他緊急情況,而宮口開全者。③因產(chǎn)婦情況需縮短第二產(chǎn)程者：a.中級(jí)重度妊高癥；b.妊娠合并各種慢性疾病, 不宜用力者, 如合并心臟病、活動(dòng)性肺結(jié)核等；c.產(chǎn)婦有急性疾病, 伴高熱、無力者；d.胎頭吸引器失敗者, 可以考慮改用產(chǎn)鉗。

1.3 手術(shù)條件 ①無明顯頭盆不稱, 胎先露在+2以下, 胎頭沒有變形。施行低位產(chǎn)鉗時(shí)應(yīng)仔細(xì)陰道檢查, 了解胎先露的高低、胎方位、胎頭變形程度、顱骨有無重疊、胎頭水腫范圍及程度。同時(shí)了解骨盆情況, 骶岬是否明顯突出、骶骨彎曲度如何、骨盆是否明顯內(nèi)聚、坐骨棘是否突出、坐骨切跡是否狹小, 同時(shí)一并考慮有無明顯頭盆不稱。對患者的胎頭方位必須要了解清楚。胎頭旋轉(zhuǎn)度和頭先露高低是決定產(chǎn)鉗難易的主要因素。如先露已達(dá)+2以下, 但顱骨嚴(yán)重重疊,頭與盆壁緊貼, 說明有明顯頭盆不稱, 以剖宮產(chǎn)為宜。胎頭水腫明顯者, 應(yīng)注意胎頭實(shí)際高位, 若未全面考慮, 結(jié)果往往產(chǎn)鉗助產(chǎn)失敗, 甚至給母嬰帶來嚴(yán)重后果。②宮口開全,胎膜已破。③估計(jì)胎兒體重在4000 g以下。胎兒過大, 有發(fā)生肩難產(chǎn)的可能, 應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。④胎兒存活。⑤術(shù)前排空膀胱。

1.4 手術(shù)禁忌證 不能進(jìn)行低位產(chǎn)鉗術(shù)的患者有頭盆不稱、頰后位、額位、胎頭高浮以及宮口未開全的患者［2］, 以及死產(chǎn)、死胎、胎兒畸形等。

1.5 手術(shù)方法 ①產(chǎn)婦取膀胱截石位。②消毒外陰, 鋪無菌巾。③常規(guī)導(dǎo)尿。如胎頭壓迫尿道或膀胱頸, 則上推胎頭,解除壓迫, 插入導(dǎo)尿管。④陰道檢查。明確宮口是否開全。了解胎頭有無水腫, 確定其真正的高位, 顱骨有無明顯的重疊, 摸清矢狀縫、大小囟門等。有時(shí)顱骨重疊無法摸清囟門時(shí),則可以伸手越過胎頭頂, 捫摸耳廓, 通過耳廓辨別胎方位。⑤會(huì)陰側(cè)切。⑥放置產(chǎn)鉗和產(chǎn)鉗交合。以枕前位為例, 手術(shù)醫(yī)師左手握住左前柄, 將鉗葉向下垂直放置, 醫(yī)師的右手的中指與食指伸向胎頭和后陰道壁之間, 手掌需要向上。將左葉鉗沿著右掌進(jìn)入, 然后右手指向胎頭左側(cè)進(jìn)行移動(dòng), 左鉗葉沿著手掌向前移動(dòng), 鉗柄與鉗葉要保持在相同的水平位置,鉗柄的內(nèi)側(cè)面向患者的左側(cè)。醫(yī)師的右手需要垂直握住鉗柄,將左手中指與食指伸向胎頭和后陰道壁之間, 右鉗葉移動(dòng)到胎頭的右側(cè)方, 與左側(cè)位置應(yīng)對稱。待兩個(gè)產(chǎn)鉗位置正確,產(chǎn)鉗鎖合并吻合, 左右的鉗柄可以自然的對合。如果產(chǎn)鉗前后錯(cuò)開, 可以選擇移動(dòng)鉗柄進(jìn)行調(diào)整。如交合順利, 提示陰道檢查正確, 置入方法正確；如產(chǎn)鉗交合困難, 兩側(cè)鎖扣部上、下有距離或成角, 需重作陰道檢查, 了解胎兒位置是否有誤；如2次檢查無誤, 而產(chǎn)鉗交合困難, 說明胎頭可能有嚴(yán)重的變形, 應(yīng)改變其分娩方式。⑦牽引胎兒娩出。常用的方法是以一手的中指伸至兩個(gè)產(chǎn)鉗莖的交合的中間部, 手的其余部分握住鎖扣部。牽引一般在宮縮時(shí)進(jìn)行為好, 因?qū)m縮與產(chǎn)鉗形成合力, 有利于胎頭下降, 宮縮過后, 可以停止胎頭牽引, 將鎖扣放開, 以減輕因牽引而使顱內(nèi)壓暫時(shí)升高,待宮縮再次開始時(shí)又行牽引。當(dāng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)胎頭即將娩出時(shí),即松脫鎖扣, 先以向產(chǎn)婦腹部滑行方式取出左葉產(chǎn)鉗, 再以同樣方式取出右葉產(chǎn)鉗, 胎頭娩出后, 胎體隨即娩出。⑧產(chǎn)鉗結(jié)束后, 常規(guī)檢查宮頸、陰道壁、會(huì)陰切口, 然后修補(bǔ)及縫合。

2 結(jié)果

本次試驗(yàn)中232例患者均采用低位產(chǎn)鉗術(shù)進(jìn)行分娩, 由于胎兒窘迫而實(shí)施低位產(chǎn)鉗術(shù)的患者占48.27%(112例), 因母體并發(fā)癥而實(shí)施手術(shù)的患者占8.19%(19例), 因第二產(chǎn)程的患者占43.53%(101例)。共有32例患者發(fā)生并發(fā)癥, 并發(fā)癥幾率為13.79%。其中有4.74%(11例)患者出現(xiàn)陰道裂傷,有3.44%(8例)患者出現(xiàn)宮頸裂傷, 有3.02%(7例)患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血, 有2.59%(6例)患者發(fā)生感染情況。有24例新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥, 并發(fā)癥幾率為10.34%。其中有3.88%(9例)患兒出現(xiàn)窒息現(xiàn)象, 有3.45%(8例)患兒面部發(fā)生擦傷, 有3.02%(7例)患兒頭皮出現(xiàn)血腫情況。

3 討論

產(chǎn)鉗術(shù)主要采用產(chǎn)鉗將胎頭娩出, 雖然該手術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)與難度, 但比剖宮產(chǎn)更快的娩出胎兒, 使胎兒可以更快的脫離缺氧的處境, 有效的提高患者的預(yù)后情況。因此,產(chǎn)鉗術(shù)在難產(chǎn)困境中具有顯著的效果。國內(nèi)外的學(xué)者認(rèn)為可以摒棄高、中位產(chǎn)鉗術(shù), 因?qū)δ笅氲膿p傷嚴(yán)重, 操作的難度較高, 同時(shí)保留操作簡單、安全性能高的低位產(chǎn)鉗術(shù)［3］。

本次試驗(yàn)中, 共有32例患者發(fā)生并發(fā)癥, 并發(fā)癥幾率為13.79%, 有24例新生兒出現(xiàn)并發(fā)癥, 并發(fā)癥幾率為10.34%。母體陰道裂傷、產(chǎn)后出血、宮頸裂傷、感染、新生兒窒息、頭皮血腫、面部擦傷等。陰道裂傷會(huì)向會(huì)陰側(cè)切口黏膜延伸,而常見的宮頸裂傷常以3點(diǎn)與9點(diǎn)處, 但多數(shù)為輕度的裂傷。在術(shù)后對患者的軟產(chǎn)道應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的檢查與認(rèn)真的處理。其中有7例患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血現(xiàn)象, 主要原因是軟產(chǎn)道裂傷、宮縮乏力、胎盤因素以及患者發(fā)生凝血功能障礙［4］。

綜上所述, 實(shí)施低位產(chǎn)鉗術(shù)是保證患者及胎兒比較有效手段之一, 其他產(chǎn)科手術(shù)不能進(jìn)行替代, 只要嚴(yán)格的掌握低位產(chǎn)鉗的適應(yīng)證與禁忌證, 并且由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行操作,不僅可以保證母嬰的生命健康, 同時(shí)也可以有效的降低并發(fā)癥的產(chǎn)生(剖宮產(chǎn)率)。

［1］曹云庚, 張茗, 楊永華.低位產(chǎn)鉗術(shù)319例臨床分析.中國當(dāng)代醫(yī)藥, 2011, 18(9):157.

［2］劉春艷.低位產(chǎn)鉗術(shù)臨床應(yīng)用及對母兒的影響.中國醫(yī)藥指南,2013, 11(36):421-422.

［3］宋爽, 葛明.低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)在陰道分娩中的應(yīng)用.中國婦幼保健, 2011, 26(11):1749.

［4］李惠芬.低位產(chǎn)鉗術(shù)37例臨床分析.吉林醫(yī)藥, 2013, 34(35):7436-7437.