王琛 王麗愛

手術(shù)清點(diǎn)記錄單是巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄, 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。臨床中各種原因?qū)е率中g(shù)清點(diǎn)記錄單書寫不規(guī)范, 如何使書寫準(zhǔn)確是手術(shù)室管理者需要解決的問題。品管圈(quality control circle, QCC)就是由相同、相近或互補(bǔ)工作場所的人們自動自發(fā)組成, 數(shù)人一圈的小圈團(tuán)體(又稱QC小組, 一般8人左右),然后全體合作、集思廣益, 按照一定的活動程序, 圍繞單位的經(jīng)營戰(zhàn)略、方針目標(biāo)和現(xiàn)場存在的問題, 以改進(jìn)質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)效益為目的組織起來, 運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法開展活動的小組［1］。本科2013年8～10月開展以“提高手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫準(zhǔn)確率”為課題的品管圈活動, 以提高工作效率, 改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量, 達(dá)到了預(yù)期的效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科于2013年8月成立QC小組, 并命名為“清清”小組, 小組成員10人, 其中由護(hù)士長擔(dān)任督導(dǎo)員,1名主管護(hù)師擔(dān)任圈長, 全面負(fù)責(zé)圈內(nèi)活動, 并推選1名護(hù)師作為秘書負(fù)責(zé)記錄每次活動的內(nèi)容, 其他成員全部進(jìn)行分工, 實(shí)行全程全員參與。每月活動1～2次, 活動形式按集中-分散-集中的形式進(jìn)行。

1.2 方法

1.2.1 選定主題 采用頭腦風(fēng)暴法, 按5M選題法(力所能及、有效可量、需要適中、醫(yī)院賞識、圈以自豪), 將提高手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫準(zhǔn)確率做為主題, 選題理由是規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫, 避免醫(yī)療糾紛。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 調(diào)查2013年7月該小組成員書寫的共806例手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫結(jié)果, 缺陷率為8.06%,通過特因圖(又稱魚骨圖), 從人員因素、環(huán)境、材料、方法4個方面分析原因, 見圖1。針對原因, 采取相應(yīng)措施。3個月后進(jìn)行調(diào)查對比。

圖1 手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫缺陷原因分析

2 設(shè)定目標(biāo)

目標(biāo)值＝現(xiàn)況值-改善值＝現(xiàn)況值-(現(xiàn)況值×圈能力×改善重點(diǎn)), 依據(jù)本科現(xiàn)狀和圈員能力, 預(yù)期改進(jìn)后書寫缺陷率有所下降。

3 制定對策

3.1 增強(qiáng)法律意識, 學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》和《福建省病歷書寫基本規(guī)范》, 認(rèn)識到手術(shù)清點(diǎn)記錄單作為患者復(fù)印病歷材料之一, 同時也是醫(yī)療糾紛中重要的舉證倒置的證據(jù)。

3.2 制定手術(shù)清點(diǎn)記錄書寫標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 由巡回護(hù)士負(fù)責(zé)書寫, 所有手術(shù)均要求書寫, 包括局麻手術(shù)。

3.2.2 應(yīng)體現(xiàn)客觀、準(zhǔn)確、真實(shí)、及時、完整的原則, 規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語, 字跡清楚, 不得隨意涂改, 數(shù)字一律頂格并用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫, 術(shù)中如增加的器械、敷料等以“+”號相連。如有空格項目一律用“/”表示。時間使用24小時制。

3.2.3 手術(shù)若無洗手護(hù)士由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師核對并各自簽字。

3.2.4 術(shù)中用血、抗生素等重要內(nèi)容記錄在備注欄中。

3.2.5 實(shí)習(xí)生或試用期護(hù)理人員須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得執(zhí)業(yè)資格并注冊的護(hù)理人員以分子形式簽名確認(rèn)。

3.3 設(shè)計手術(shù)清點(diǎn)記錄單具體書寫樣本, 讓護(hù)士心中有數(shù),熟練掌握規(guī)范的內(nèi)容。

3.4 制定標(biāo)準(zhǔn)化書寫流程

3.4.1 用單面復(fù)寫紙書寫一式兩份。

3.4.2 眉欄在患者入室后立即完成, 以防漏項。嚴(yán)格按術(shù)前、關(guān)前、關(guān)后的時間順序書寫, 嚴(yán)禁因害怕漏寫而提前書寫。

3.4.3 抗生素輸注時間, 患者出室時間一律與麻醉師再次核對后準(zhǔn)確書寫。

3.4.4 將滅菌指示膠帶粘貼于主頁, 供應(yīng)室的滅菌鍋次標(biāo)識粘貼于副頁。

3.4.5 由科室指定1名參與品管圈的主管護(hù)士專門負(fù)責(zé)核對, 無誤后方可由巡回護(hù)士將主頁夾入病歷隨患者返回病房,副頁留科室備查。第2天由護(hù)士長再次查對副頁, 每個月由質(zhì)控小組成員組織抽查, 以確保萬無一失。

3.5 部分護(hù)士隨時記錄的意識不強(qiáng), 經(jīng)常出現(xiàn)憑回憶記錄,尤其術(shù)中增加的器械, 沒有做到及時記錄, 時時提醒, 警鐘長鳴。

3.6 實(shí)行連臺手術(shù), 1臺手術(shù)由1名護(hù)士負(fù)責(zé), 減少交班,降低出錯概率。

3.7 活動中每月選取1～2份有代表性缺陷的手術(shù)清點(diǎn)記錄單在圈會上討論, 分析原因, 提出改進(jìn)措施, 避免犯相同的錯誤。

3.8 每月評選1名書寫優(yōu)勝者, 給予獎勵, 并在圈會上介紹經(jīng)驗, 達(dá)到共同提高。

4 效果評價

兩組人員未采取品管圈的手術(shù)清點(diǎn)記錄單缺陷率和有采取品管圈的進(jìn)行對比。應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件, 計數(shù)資料以率(%)形式表示, 采用χ2檢驗, 以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)。未采取品管圈前2013年7月份806例手術(shù)中, 有缺陷為65例,占當(dāng)月手術(shù)的8.06%, 其人員因素32例, 環(huán)境因素15例, 不良工作方法13例, 材料5例。采取品管圈后2013年10月份813例手術(shù)中, 有缺陷為18例, 占當(dāng)月手術(shù)的2.21%, 其中人員因素9例, 環(huán)境因素6例, 不良工作方法3例, 材料0例。采取品管圈前、后缺陷率比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

5 體會

5.1 實(shí)施品管圈后, 提高了團(tuán)隊協(xié)作能力, 調(diào)動護(hù)士參與的積極性, 參與活動的護(hù)士必須通過認(rèn)真觀察, 時時總結(jié)、學(xué)習(xí)才能提出問題, 分析問題并提出自已的改進(jìn)措施, 因此使圈員發(fā)現(xiàn)并解決問題能力得到提高。

5.2 促進(jìn)手術(shù)清點(diǎn)記錄單書寫工作流程的標(biāo)準(zhǔn)化, 完善手術(shù)室管理。

5.3 完善三級檢查控制, 加強(qiáng)主管護(hù)士-護(hù)士長-質(zhì)控成員三級檢查, 提高書寫質(zhì)量。

5.4 改變了護(hù)士一向認(rèn)為護(hù)理質(zhì)量管理是以護(hù)士長為主的觀念, 護(hù)士工作從被動變?yōu)橹鲃? 從原來的“要我改”轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)在的“我要改”, 增強(qiáng)護(hù)士的質(zhì)量控制意識, 并提高護(hù)理質(zhì)量。

［1］研文英.QC小組基礎(chǔ)教材.北京:中國社會出版社, 2004:15-18.