□ 鐘曉燕 ZHONG Xiao-yan 姚麗偉 YAO Li-wei 李霞萍 LI Xia-ping

手術(shù)物品清點(diǎn)是手術(shù)開(kāi)始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、皮膚縫合后四次洗手護(hù)士和巡回護(hù)士共同對(duì)手術(shù)臺(tái)上器械、敷料進(jìn)行數(shù)量及完整性檢查，確?；颊唧w內(nèi)不遺留異物，保證患者手術(shù)安全的管理方法[1]，術(shù)前清點(diǎn)是物品清點(diǎn)的首要環(huán)節(jié)，其準(zhǔn)確性直接影響后面各環(huán)節(jié)的清點(diǎn)質(zhì)量與效率。目前，絕大多數(shù)手術(shù)護(hù)士習(xí)慣將開(kāi)臺(tái)物品整理后于消毒鋪巾前完成術(shù)前物品清點(diǎn)(即“整理后清點(diǎn)法”)，由于所有手術(shù)物品由洗手護(hù)士獨(dú)自整理，無(wú)巡回護(hù)士監(jiān)督，容易出現(xiàn)物品遺落臺(tái)下、相互混雜、重疊包裹、被其他物品覆蓋等導(dǎo)致物品清點(diǎn)不準(zhǔn)確的情況，且“整理后清點(diǎn)法”存在重復(fù)整理，二次清點(diǎn)的問(wèn)題，變相浪費(fèi)巡回護(hù)士和洗手護(hù)士術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，增加工作量。原位清點(diǎn)法是指洗手護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌包后，即刻與巡回護(hù)士在物品原始位置共同清點(diǎn)數(shù)目與完整性并記錄，同時(shí)由洗手護(hù)士邊清點(diǎn)邊按順序整理放置的一種方法[2]。此方法改變了以往洗手護(hù)士先獨(dú)自整理再兩人共同清點(diǎn)的做法，既節(jié)約了時(shí)間，又預(yù)防了清點(diǎn)偏差的可能性。本研究通過(guò)對(duì)兩種清點(diǎn)方法的應(yīng)用比較，探討提高術(shù)前物品清點(diǎn)質(zhì)量與效率的有效方法，報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料。我院手術(shù)室共12 個(gè)手術(shù)間，臨床護(hù)士20 名，其中副主任護(hù)師1 名，主管護(hù)師10 名，護(hù)師6 名，護(hù)士3 名。年手術(shù)量9000 余臺(tái)，主要開(kāi)展脊柱、關(guān)節(jié)、胸外、胃腸、甲狀腺等?？剖中g(shù)。

2.方法

2.1 原位清點(diǎn)法操作培訓(xùn)。由培訓(xùn)組長(zhǎng)對(duì)20 名護(hù)士按巡回與洗手配合流程交替進(jìn)行操作培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：(1)清點(diǎn)內(nèi)容：雙層紗布、小紗布、手術(shù)器械、縫針、任何手術(shù)所需的小件物品；(2)清點(diǎn)項(xiàng)目：器械分類數(shù)目、總數(shù)及完整性，紗布分類數(shù)目和鋇線完整性，縫針總數(shù)目及完整性。(3)清點(diǎn)方法：洗手護(hù)士與巡回護(hù)士雙人同時(shí)對(duì)點(diǎn)并唱讀兩遍，第一遍按照單數(shù)順序唱點(diǎn)，第二遍按照雙數(shù)順序唱點(diǎn)。(4)清點(diǎn)順序：按照開(kāi)包順序依次清點(diǎn)雙層紗布、小紗布、手術(shù)器械、縫針、小配件。(5)清點(diǎn)要求：開(kāi)包即刻清點(diǎn)，清點(diǎn)后放置于器械桌指定位置。(6)清點(diǎn)輔助用品：巡回護(hù)士持有手術(shù)器械的目錄清單，立即記錄清點(diǎn)的實(shí)際數(shù)據(jù)并由洗手護(hù)士確認(rèn)。培訓(xùn)要求：每位護(hù)士能熟練操作，過(guò)程中沒(méi)有重復(fù)清點(diǎn)和多余動(dòng)作，物品清點(diǎn)后不得移位和重復(fù)整理。經(jīng)組長(zhǎng)考核合格結(jié)束培訓(xùn)。

2.2“整理后清點(diǎn)法”與原位清點(diǎn)法模擬演練。以脊柱手術(shù)為例，準(zhǔn)備全套物品與器械，洗手與巡回護(hù)士分別以“整理后清點(diǎn)法”為對(duì)照組和原位清點(diǎn)法為實(shí)驗(yàn)組演練器械桌整理并清點(diǎn)物品?！罢砗笄妩c(diǎn)法”按照日常習(xí)慣先由巡回護(hù)士將所有物品開(kāi)包，洗手護(hù)士無(wú)菌拿取到手術(shù)臺(tái)后分類整理放置于指定位置，然后邀請(qǐng)巡回護(hù)士共同逐一清點(diǎn)所有物品并記錄，清點(diǎn)內(nèi)容、項(xiàng)目和順序同原位清點(diǎn)法。

2.3“整理后清點(diǎn)法”與原位清點(diǎn)法臨床應(yīng)用。以隨機(jī)數(shù)字表法選取2018 年4-6 月所有例行脊柱手術(shù)每日2 臺(tái)共96 臺(tái)分為對(duì)照組(應(yīng)用“整理后清點(diǎn)法”)和實(shí)驗(yàn)組(應(yīng)用原位清點(diǎn)法)進(jìn)行器械桌整理和物品清點(diǎn)。洗手巡回護(hù)士均為參加過(guò)培訓(xùn)和模擬演練的護(hù)士，要求兩組物品準(zhǔn)備齊全，種類和數(shù)量完全一致，均以洗手護(hù)士鋪開(kāi)無(wú)菌桌計(jì)時(shí)開(kāi)始，清點(diǎn)完畢計(jì)時(shí)結(jié)束。

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。(1)體現(xiàn)工作效率的指標(biāo)：術(shù)前物品開(kāi)包到清點(diǎn)整個(gè)工作流程稱為無(wú)菌桌布置時(shí)間?！罢砗笄妩c(diǎn)法”操作流程分為開(kāi)包時(shí)間、整理物品時(shí)間、清點(diǎn)時(shí)間3 個(gè)時(shí)間段，原位清點(diǎn)法分為開(kāi)包加清點(diǎn)時(shí)間、整理物品時(shí)間2 個(gè)時(shí)間段。因此選取具有可比較性的無(wú)菌桌布置時(shí)間、洗手護(hù)士整理物品時(shí)間、開(kāi)包加清點(diǎn)時(shí)間3 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行比較。(2)體現(xiàn)工作質(zhì)量的指標(biāo)：物品移位次數(shù)、重復(fù)清點(diǎn)的次數(shù)、物品放錯(cuò)位置的次數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用Fisher's 確切概率法檢驗(yàn)，以p＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

模擬演練結(jié)果顯示，體現(xiàn)工作效率的無(wú)菌桌布置時(shí)間、洗手護(hù)士整理物品時(shí)間、開(kāi)包加清點(diǎn)時(shí)間3 組指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(p＜0.05)。體現(xiàn)工作質(zhì)量的物品移位次數(shù)、清點(diǎn)次數(shù)、物品放錯(cuò)位置的次數(shù)3 組指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表1、表2。

表1 模擬演練工作效率指標(biāo)分布(min，)

表1 模擬演練工作效率指標(biāo)分布(min，)

組別 無(wú)菌桌布置時(shí)間洗手護(hù)士整理物品時(shí)間開(kāi)包加清點(diǎn)時(shí)間對(duì)照組(n=20) 16.34±2.34 5.78±0.94 11.62±2.52實(shí)驗(yàn)組(n=20) 11.64±2.30 3.96±0.63 7.68±3.82 t 17.43 9.14 6.73 p＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 模擬演練工作質(zhì)量指標(biāo)分布

臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，體現(xiàn)工作效率的無(wú)菌桌布置時(shí)間、洗手護(hù)士整理物品時(shí)間、開(kāi)包加清點(diǎn)時(shí)間3 組指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(p＜0.05)，體現(xiàn)工作質(zhì)量的物品移位次數(shù)、重復(fù)清點(diǎn)的次數(shù)、物品放錯(cuò)位置的次數(shù)3 組指標(biāo)實(shí)驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)，見(jiàn)表3、表4。

表3 臨床應(yīng)用工作效率指標(biāo)分布 (min，x±s)

表4 臨床應(yīng)用工作質(zhì)量指標(biāo)分布

討論

1.術(shù)前物品清點(diǎn)是手術(shù)安全的關(guān)鍵和前提。手術(shù)物品的清點(diǎn)核對(duì)是手術(shù)安全的關(guān)鍵點(diǎn)之一[3]，清點(diǎn)工作質(zhì)量的好壞，直接關(guān)系到手術(shù)患者的安全。潘小玲[4]通過(guò)“失效模式與效應(yīng)分析”得出手術(shù)室物品清點(diǎn)過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)程度主要集中在“未檢查器械物品完整性器械包內(nèi)有夾帶物品”“未共同唱對(duì)所有與手術(shù)相關(guān)的物品數(shù)目”以及“未嚴(yán)格按照器械清點(diǎn)單及順序清點(diǎn)”等方面，并通過(guò)失效模式分析，危急值最高的是洗手護(hù)士上臺(tái)時(shí)間過(guò)晚、清點(diǎn)時(shí)不按照清點(diǎn)單認(rèn)真核對(duì)、不按規(guī)定順序清點(diǎn)。手術(shù)開(kāi)始之前，手術(shù)護(hù)士要做大量的準(zhǔn)備工作，須獨(dú)立在短時(shí)間內(nèi)接受并處理大量的信息，并不斷受到外界干擾，操作的失誤率會(huì)增加，也是導(dǎo)致手術(shù)物品清點(diǎn)工作出現(xiàn)誤差的原因之一[5]。如果洗手護(hù)士沒(méi)能提早20 ～30 分鐘上手術(shù)臺(tái)進(jìn)行物品整理及清點(diǎn)或巡回護(hù)士忙于其他工作未能及時(shí)配合洗手護(hù)士進(jìn)行物品清點(diǎn)，致使物品清點(diǎn)時(shí)間緊迫，容易忙中出錯(cuò)導(dǎo)致物品清點(diǎn)錯(cuò)誤。因此，術(shù)前物品清點(diǎn)的正確性與及時(shí)性將影響整個(gè)手術(shù)物品清點(diǎn)的質(zhì)量與安全。

2.原位清點(diǎn)法優(yōu)化術(shù)前物品清點(diǎn)流程，提高清點(diǎn)效率。原位(in-situ)，源于拉丁語(yǔ)，指在原來(lái)的，正常、自然的部位或位置。原位清點(diǎn)法要求洗手護(hù)士打開(kāi)無(wú)菌包后，即刻與巡回護(hù)士在物品原始位置共同清點(diǎn)數(shù)目與完整性并記錄，洗手護(hù)士邊清點(diǎn)邊按順序整理放置到固定位置。整個(gè)流程規(guī)范統(tǒng)一，精簡(jiǎn)步驟，改變“整理后清點(diǎn)法”中洗手護(hù)士先將物品整理自行清點(diǎn)一遍再邀請(qǐng)巡回護(hù)士共同清點(diǎn)的習(xí)慣，可以節(jié)約近一半清點(diǎn)物品和整理物品的時(shí)間。“整理后清點(diǎn)法”操作流程分為開(kāi)包時(shí)間、整理物品時(shí)間、清點(diǎn)時(shí)間3 個(gè)時(shí)間段，通常是巡回護(hù)士將手術(shù)物品逐一打開(kāi)外包裝由洗手護(hù)士無(wú)菌拿取到手術(shù)臺(tái)上，待所有物品上臺(tái)后巡回護(hù)士便離開(kāi)進(jìn)行其他護(hù)理操作，洗手護(hù)士再將臺(tái)上物品按照擺放位置整理檢查并自行清點(diǎn)一遍，待巡回護(hù)士空閑時(shí)再共同清點(diǎn)并記錄。而術(shù)前是巡回護(hù)士最繁忙的時(shí)段[6]，靜脈輸液、配合麻醉、檢查設(shè)備儀器、準(zhǔn)備物資、安置手術(shù)體位、協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣、消毒鋪巾、護(hù)理記錄等，往往是抽空或者等醫(yī)生進(jìn)行皮膚消毒時(shí)才共同清點(diǎn)物品。而原位清點(diǎn)法只有開(kāi)包加清點(diǎn)時(shí)間、整理物品時(shí)間2 個(gè)時(shí)間段，巡回護(hù)士邊開(kāi)包邊與洗手護(hù)士共同清點(diǎn)物品并檢查完整性，物品開(kāi)包完畢清點(diǎn)工作也全部完成，即可安心實(shí)施其他護(hù)理操作，待醫(yī)生消毒鋪巾準(zhǔn)備下刀這段最繁忙的時(shí)段也可以從容應(yīng)對(duì)。洗手護(hù)士邊清點(diǎn)邊整理物品并放置到固定位置，待清點(diǎn)工作完成其手術(shù)臺(tái)的整理工作也基本完成，只需要再根據(jù)具體手術(shù)要求和醫(yī)生習(xí)慣稍微整理即可。模擬演練布置無(wú)菌桌的時(shí)間實(shí)驗(yàn)組比對(duì)照組節(jié)約4 分鐘，臨床應(yīng)用節(jié)約6 分鐘，均提示原位清點(diǎn)法清點(diǎn)效率明顯提高。

3.原位清點(diǎn)法要求清點(diǎn)物品一步到位，提高清點(diǎn)質(zhì)量。洗手護(hù)士在獨(dú)自整理物品時(shí)容易按照自己的個(gè)人習(xí)慣擺放物品，造成在清點(diǎn)和使用時(shí)不方便拿取的現(xiàn)象。手術(shù)配合是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范的護(hù)理工作[7]，手術(shù)室要求每位洗手護(hù)士對(duì)手術(shù)臺(tái)上的物品清楚擺放位置并牢記數(shù)目，便于拿取，同時(shí)便于術(shù)中臨時(shí)更換洗手護(hù)士或換吃飯時(shí)接班護(hù)士能快速熟悉臺(tái)上物品的位置和數(shù)量。所以手術(shù)物品都要求固定基數(shù)和位置，不可隨意添加數(shù)目和移位。“整理后清點(diǎn)法”中物品移位和放錯(cuò)位置的次數(shù)明顯多于原位清點(diǎn)法，是因?yàn)樵磺妩c(diǎn)法在開(kāi)臺(tái)整理與清點(diǎn)過(guò)程中由巡回護(hù)士參與并監(jiān)督，為保證清點(diǎn)的快速與有效，巡回護(hù)士會(huì)主動(dòng)要求洗手護(hù)士按照規(guī)范擺放物品并按照流程清點(diǎn)，從而減少了洗手護(hù)士物品移位和放錯(cuò)位置及重復(fù)清點(diǎn)的概率，提高物品清點(diǎn)的質(zhì)量。

4.原位清點(diǎn)法要求護(hù)士接受規(guī)范培訓(xùn)并熟練操作。慣性思維往往會(huì)影響手術(shù)物品的清點(diǎn)[8]。原位清點(diǎn)法更改了護(hù)士的清點(diǎn)習(xí)慣，對(duì)物品清點(diǎn)要求也更高。因此應(yīng)完善手術(shù)物品清點(diǎn)制度并建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序、詳細(xì)規(guī)定各類物品的清點(diǎn)方法、細(xì)化流程，并組織學(xué)習(xí)，培養(yǎng)良好清點(diǎn)習(xí)慣。由于臨床醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士對(duì)手術(shù)物品清點(diǎn)有誤區(qū)，手術(shù)物品清點(diǎn)規(guī)范行為欠佳。研究表明，僅27.81%手術(shù)室護(hù)士清點(diǎn)全部手術(shù)器械，僅19.20%記錄全部器械數(shù)目[9]。而手術(shù)物品清點(diǎn)規(guī)范行為是確保醫(yī)療安全的重要環(huán)節(jié)之一[10]。原位清點(diǎn)法通過(guò)細(xì)化物品清點(diǎn)的步驟和內(nèi)容，對(duì)護(hù)士強(qiáng)化培訓(xùn)并模擬演練使護(hù)士形成習(xí)慣，在臨床操作中自覺(jué)使用原位清點(diǎn)法并遵守操作流程與規(guī)范，最終養(yǎng)成良好的清點(diǎn)習(xí)慣，規(guī)范清點(diǎn)。

小結(jié)

物品清點(diǎn)制度是杜絕物品遺留體內(nèi)，保證患者安全的重要制度，直接影響著手術(shù)進(jìn)程與結(jié)果[11]，只有工作人員嚴(yán)格遵守才能保證物品清點(diǎn)的質(zhì)量與效果。手術(shù)物品清點(diǎn)是手術(shù)室護(hù)理工作的重要部分，是每位手術(shù)成員的職責(zé)[12]，洗手護(hù)士將手術(shù)物品準(zhǔn)備齊全應(yīng)至少提前20 分鐘上手術(shù)臺(tái)，保證有充足時(shí)間清點(diǎn)物品[13]。應(yīng)用原位清點(diǎn)法清點(diǎn)術(shù)前物品契合目前手術(shù)量大、工作節(jié)奏快、護(hù)理質(zhì)量要求高的現(xiàn)狀，并能提高清點(diǎn)質(zhì)量與效率，值得推廣和應(yīng)用。