□ 章海珠 ZHANG Hai-zhu 俞惠艷 YU Hui-yan 溫從德 WEN Cong-de 丁群芳 DING Qun-fang

盡管WHO 發(fā)布癌痛三階梯止痛原則已有幾十年時(shí)間[1]，但癌痛控制不足的難題卻依然存在且較為普遍。我院從2012 年開(kāi)始創(chuàng)建“癌痛規(guī)范化治療示范病房”以來(lái)，將癌痛規(guī)范化治療納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)、藥、護(hù)一體，全面推動(dòng)癌痛規(guī)范化治療進(jìn)程。門診也開(kāi)展了從癌痛患者的篩查、評(píng)估、疼痛診斷、規(guī)范治療、動(dòng)態(tài)評(píng)估、隨訪到質(zhì)控等系列癌痛診療管理，并利用信息化管控手段，提高了門診癌痛護(hù)理管理水平，減輕了癌痛患者的疼痛，提高了患者的生存質(zhì)量，在減輕醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)的同時(shí)，更好地推動(dòng)癌痛規(guī)范化護(hù)理的全程管理。

對(duì)象與方法

1.一般資料。選擇2016 年1 月至2017 年12 月因癌痛在我院門診就診并進(jìn)行癌痛止痛治療的患者共2867 例，男性1650 例(57.55%)，女性1217 例(42.45%)。根據(jù)年度將患者分成兩組，2016 年 組1685 例，男971 例(57.63%)，女714 例(42.37%)，疾病類型：肺癌472 例(28.01%)，宮頸癌88 例(5.22%)，直腸癌226 例(13.41%)，食管癌134 例(7.95%)，其他惡性腫瘤765例(45.40%)。2017 年組1182 例，男679 例(57.45%)，女503 例(42.55%)，疾病類型：肺癌503 例(42.55%)，宮頸癌75 例(6.35%)，直腸癌138 例(11.68%)，食管癌77 例(6.51%)，其他惡性腫瘤389 例(32.91%)。見(jiàn)圖1。

圖1 2016 年與2017 年患者疾病類型

2.全程信息化數(shù)據(jù)采集。運(yùn)用Oracle 桌面數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)平臺(tái)，以門診癌痛患者的病案記錄、檢驗(yàn)結(jié)果、影像檢查資料等為數(shù)據(jù)來(lái)源，對(duì)患者進(jìn)行癌痛篩查，并將癌痛患者的疼痛評(píng)估、藥物處方、藥物不良反應(yīng)的觀察和處理等數(shù)據(jù)信息進(jìn)行處理，建立患者癌痛檔案。對(duì)離院患者定期電話隨訪、連續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估，為癌痛患者提供多種形式的信息源。

3.隨訪系統(tǒng)功能再開(kāi)發(fā)。疼痛評(píng)估最大的難點(diǎn)在于它是主觀的、動(dòng)態(tài)變化的[2]，疼痛的性質(zhì)也隨著病理生理狀態(tài)的變化而改變。為此，對(duì)患者的疼痛、治療進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)的評(píng)估，并進(jìn)行適時(shí)有效干預(yù)顯得尤為重要。醫(yī)院信息中心在原有隨訪系統(tǒng)上進(jìn)行嵌入式改造開(kāi)發(fā)[3]，增加了隨訪查詢和隨訪統(tǒng)計(jì)功能，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)患者隨訪結(jié)果和隨訪率、漏訪的質(zhì)控管理。

4.隨訪內(nèi)容。隨訪系統(tǒng)以7 天為周期，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)和患者隨訪管理程序，按處方自動(dòng)導(dǎo)入隨訪對(duì)象和患者病案資料，生成直觀的表單，展現(xiàn)患者疼痛治療以及疼痛控制情況。門診專職疼痛護(hù)士根據(jù)患者情況進(jìn)行電話隨訪。隨訪內(nèi)容以表單形式呈現(xiàn)，表單內(nèi)容包括患者疼痛部位、性質(zhì)、NRS 評(píng)分，有無(wú)爆發(fā)痛、爆發(fā)痛評(píng)分、使用止痛藥的名稱、劑量、24 小時(shí)總劑量，有無(wú)惡心嘔吐、便秘、頭暈、呼吸抑制等副反應(yīng)，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)。

5.評(píng)價(jià)指標(biāo)

5.1 用藥依從性。對(duì)患者能否遵照醫(yī)囑用藥，有無(wú)擅自增減藥量、更改藥物、停藥等行為進(jìn)行評(píng)價(jià)。

5.2 健康教育知曉率。對(duì)患者的飲食、活動(dòng)、服藥、心理護(hù)理進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為掌握、了解、未掌握，有3 項(xiàng)內(nèi)容沒(méi)有掌握的評(píng)為未知曉。

5.3 癌痛知識(shí)的認(rèn)知度。對(duì)患者能否正確使用疼痛評(píng)分方法評(píng)估疼痛、止痛藥物的服用方法、副反應(yīng)的處理與預(yù)防、癌痛錯(cuò)誤觀念進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為掌握、了解、未掌握3 種，有3 項(xiàng)內(nèi)容沒(méi)有掌握的評(píng)為未認(rèn)知。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS16.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，p＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

癌痛信息化的全程管理

護(hù)士根據(jù)患者的文化程度、溝通以及理解能力，在治療開(kāi)始前充分評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)，在癌痛治療中的誤區(qū)，對(duì)癌痛的錯(cuò)誤觀念以及對(duì)止痛藥物的顧慮和擔(dān)憂等，進(jìn)行個(gè)體化疼痛教育，選擇合適的教育形式，口頭、書面、視頻、宣傳資料的發(fā)放等，并教會(huì)患者及家屬正確使用疼痛評(píng)估量表評(píng)估疼痛強(qiáng)度。

1.癌痛篩查與標(biāo)示。利用信息化技術(shù)對(duì)門診就診患者進(jìn)行疼痛篩查，由護(hù)士協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行疼痛篩查，并對(duì)患者癌痛進(jìn)行評(píng)估與記錄?；颊叻衷\時(shí)，使用NRS 評(píng)分對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于NRS 評(píng)分中度疼痛的患者，在其門診病歷上用黃色哭臉標(biāo)示，重度疼痛患者用紅色哭臉標(biāo)示。目前常用的癌癥疼痛程度評(píng)估有3 種方法[4]，國(guó)際上多推行應(yīng)用數(shù)字分級(jí)法，使用簡(jiǎn)單易于患者配合。

2.建立癌痛檔案。診間醫(yī)生通過(guò)門診Oracle 桌面數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)，收集全面、詳細(xì)的疼痛史，包括疼痛的發(fā)病時(shí)間、部位、性質(zhì)、NRS 評(píng)分、病程、既往疼痛治療史、用藥情況、疼痛對(duì)患者和家庭的影響等，為患者實(shí)施阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，并為患者建立癌痛檔案，患者的癌痛狀況與治療情況自動(dòng)存入醫(yī)院門診信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)于7 天后自動(dòng)生成該患者隨訪資料。

3.電話隨訪。隨訪護(hù)士根據(jù)隨訪系統(tǒng)自動(dòng)生成的表單進(jìn)行患者隨訪，及時(shí)與患者溝通疼痛情況、治療效果及藥物不良反應(yīng)，對(duì)患者存在的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)有效的干預(yù)，針對(duì)性地實(shí)施癌痛健康宣教，包括心理護(hù)理、飲食、活動(dòng)、服藥指導(dǎo)等，評(píng)價(jià)患者治療依從態(tài)度、健康教育知曉情況和對(duì)癌痛知識(shí)的認(rèn)知度。對(duì)于爆發(fā)痛在8 分以上的患者，隨訪系統(tǒng)自動(dòng)導(dǎo)入患者病案資料，進(jìn)入下一周期的個(gè)性化治療與隨訪。

患者停止服用阿片類止痛藥物或者患者拒絕、連續(xù)三次電話聯(lián)系不上、轉(zhuǎn)院、死亡，隨訪即終止。

結(jié)果

2016 年因癌痛就診并行阿片類藥物治療的患者1685 例，2017 年1182 例。由表1-3 可見(jiàn)，通過(guò)全程信息化管理，2017年門診癌痛患者用藥依從性、健康教育知曉率、癌痛知識(shí)認(rèn)知度明顯高于2016 年患者，兩組患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)。

表1 門診癌痛患者用藥依從性

表2 門診癌痛患者健康教育知曉情況

表3 門診癌痛患者癌痛知識(shí)認(rèn)知情況

討論

本研究利用現(xiàn)代化信息手段對(duì)門診癌痛患者進(jìn)行全程護(hù)理管理，方便護(hù)患院外溝通，有效地提高了護(hù)理管理的效率，保證了患者院外的癌痛規(guī)范化治療[5]，有利于癌痛癥狀的控制。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者用藥不依從的原因主要有：擔(dān)心藥物不良反應(yīng)；害怕藥物成癮；認(rèn)為疼痛按需服藥；對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足；對(duì)阿片類藥物使用存在誤區(qū)等[6-7]。通過(guò)隨訪，對(duì)居家患者的疼痛、藥物治療情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估并記錄，督促和規(guī)范用藥，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題并進(jìn)行個(gè)體化癌痛健康教育，使患者更好地參與癌痛的自我管理，提升患者對(duì)癌痛的認(rèn)知，提高患者對(duì)治療的依從性，從而提高患者的生存質(zhì)量。

通過(guò)信息化技術(shù)建立患者隨訪系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)門診各科數(shù)據(jù)共享，優(yōu)化了門診疼痛評(píng)估流程和診治規(guī)范。信息化疼痛護(hù)理隨訪表單實(shí)用，操作簡(jiǎn)單，避免了傳統(tǒng)手工填寫字跡潦草、漏填誤填、信息不符、表單不整潔、儲(chǔ)存查詢不方便、漏隨訪、延時(shí)隨訪等情況，最大限度地方便了醫(yī)務(wù)人員隨訪的日常工作，有效地提高隨訪工作的效率，實(shí)現(xiàn)了患者癌痛狀況實(shí)時(shí)跟蹤、歷史查閱分析和隨訪質(zhì)控等管理工作便利化，也實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者癌痛的持續(xù)管理，改善了癌痛治療效果。