□ 余佳妍 YU Jia-Yan 祖學(xué)亮 ZU Xue-Liang*

隨著醫(yī)療保險管理稽查的加強(qiáng)，醫(yī)保主管部門已經(jīng)全面啟用了醫(yī)保審核系統(tǒng)，對醫(yī)務(wù)人員的診療行為進(jìn)行事中監(jiān)控和事后審核。由于醫(yī)院建立的醫(yī)生工作站尚未與醫(yī)保審核系統(tǒng)全面對接，無法設(shè)置診療項(xiàng)目事前預(yù)警提示和重點(diǎn)監(jiān)控項(xiàng)目提示標(biāo)識，提醒醫(yī)生合理用藥、合理開具檢查和治療項(xiàng)目，將醫(yī)保拒付費(fèi)用項(xiàng)目控制在診療行為發(fā)生之前[1]。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，加強(qiáng)事前、事中診療費(fèi)用合規(guī)控制，落實(shí)價格精細(xì)化管理，醫(yī)院利用“防呆”策略，研發(fā)設(shè)計(jì)了“在院病人費(fèi)用智能預(yù)警審核系統(tǒng)”，提高了醫(yī)院內(nèi)部費(fèi)用合規(guī)復(fù)核工作效率，有效降低了醫(yī)院物價及醫(yī)保政策違規(guī)風(fēng)險。

系統(tǒng)設(shè)計(jì)原則與主要功能模塊

醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用智能審核系統(tǒng)利用信息化手段和技術(shù)，對費(fèi)用的“事中”審核環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、智能化管理[2]。該系統(tǒng)的設(shè)計(jì)原則為安全、智能、高效、便捷，具有靈活性、適應(yīng)性和實(shí)用性等特點(diǎn)。智能輔助審核系統(tǒng)具有定點(diǎn)自動初審、出具審核報告、人工復(fù)審等信息化管理功能。

醫(yī)院開發(fā)的實(shí)時在線費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，包括審核規(guī)則管理、實(shí)時監(jiān)控預(yù)警、核查任務(wù)執(zhí)行、監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析等四個功能模塊。涵蓋預(yù)警條件和規(guī)則設(shè)置、批量問題篩查與核實(shí)、個性化自動重審管理、醫(yī)院相關(guān)系統(tǒng)銜接與調(diào)取、核查問題處理與執(zhí)行、稽核過程查詢與報表等六個模塊。

預(yù)警條件設(shè)置與審核處理

1.允許管理人員自定義預(yù)警條件和審核規(guī)則。由醫(yī)院價格主管部門指定專職價格管理人員，根據(jù)價格政策，在系統(tǒng)內(nèi)設(shè)置完成預(yù)警條件和審核規(guī)則。數(shù)量限制規(guī)則：如床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、按“日”、按“人次”計(jì)價的項(xiàng)目一天只能記一次；日數(shù)量限額規(guī)則：如多普勒聽胎心每日最多4 次，吸氧、心電監(jiān)護(hù)和血氧飽和度等按小時計(jì)價的項(xiàng)目，每天收費(fèi)不能超過24 小時；禁止并列存在規(guī)則：如“氣管切開護(hù)理費(fèi)”與“吸痰護(hù)理”、“拆線”與“換藥”等。

2.系統(tǒng)自動審核。系統(tǒng)每晚0 點(diǎn)之后，自動對全院住院患者前一天入賬的費(fèi)用進(jìn)行合規(guī)審核。按科室單元生成《**科室價格收費(fèi)日審核結(jié)果報告》，科室護(hù)士點(diǎn)擊護(hù)士站中的價格審核菜單，即可查看科室全部在院患者前一天的日費(fèi)用審核報告。審核報告內(nèi)容包括：病區(qū)名稱、床號、患者姓名、問題發(fā)生日期、問題類別、問題項(xiàng)目名稱、數(shù)量、單價、執(zhí)行科室等(圖1)。

圖1 病區(qū)審核界面截圖

3.個性化自動重審。針對費(fèi)用較復(fù)雜，差錯較多的患者，可點(diǎn)擊“自動重審”菜單，系統(tǒng)將對某位指定患者的住院費(fèi)用情況進(jìn)行自動重審。

4.與住院收費(fèi)系統(tǒng)、醫(yī)囑系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)鏈接。為方便對日費(fèi)用審核報告中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行復(fù)核，實(shí)現(xiàn)與住院收費(fèi)系統(tǒng)和醫(yī)囑系統(tǒng)等相關(guān)系統(tǒng)的無縫鏈接。護(hù)理人員可便捷地進(jìn)入并查看患者的醫(yī)囑單和住院賬戶，而且還可查看該問題對應(yīng)的審核規(guī)則，知曉該問題違反的具體價格政策。方便臨床醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)和理解相關(guān)的價格政策規(guī)定，避免類似問題重復(fù)出現(xiàn)。

5.直接退補(bǔ)更正入賬。對復(fù)核后確實(shí)需要退補(bǔ)更改的費(fèi)用，系統(tǒng)提供直接進(jìn)行賬目處理的功能，護(hù)理人員無須切換至住院賬戶界面進(jìn)行操作。費(fèi)用記賬處理完成之后，系統(tǒng)自動對費(fèi)用進(jìn)行復(fù)審，并保存刷新相關(guān)更改數(shù)據(jù)，已處理完成的患者姓名會在審核報告界面自動消失。護(hù)理人員即可繼續(xù)處理下一個患者的問題。如系統(tǒng)審核出來的收費(fèi)問題，科室當(dāng)天沒有及時處理，在此之后幾天審核時系統(tǒng)將會持續(xù)報告。對經(jīng)人工復(fù)核后，確實(shí)無須處理的問題，系統(tǒng)設(shè)置有強(qiáng)制執(zhí)行功能，只需點(diǎn)擊“人工審核”通過即可。

6.審核信息查詢報表。以“大數(shù)據(jù)”理念對審核數(shù)據(jù)進(jìn)行深度挖掘和分析運(yùn)用，對醫(yī)院價格收費(fèi)運(yùn)行進(jìn)行分析預(yù)警，及時發(fā)現(xiàn)收費(fèi)執(zhí)行過程中存在的異常問題，以便采取針對性的整改措施。該系統(tǒng)提供審核信息查詢功能，可查詢并提供全院或各科室審核問題匯總統(tǒng)計(jì)報表。報表內(nèi)容包括：費(fèi)用日期、入院日期、患者姓名、患者病區(qū)、問題項(xiàng)目名稱、數(shù)量、費(fèi)用單價、未通過原因、住院天數(shù)、審核結(jié)果等(圖2)。醫(yī)院價格主管部門有權(quán)限查看全院審核結(jié)果統(tǒng)計(jì)報表，各科室護(hù)士長有權(quán)查看本科室的審核結(jié)果統(tǒng)計(jì)報表。

圖2 審核問題匯總統(tǒng)計(jì)報表截圖

基于智能審核平臺的收費(fèi)精益化管理實(shí)踐成果

1.收費(fèi)監(jiān)管能力和信息化水平提高。費(fèi)用智能審核系統(tǒng)啟用后，一些常見的異常問題均能全面實(shí)施信息化的智能監(jiān)控，對違反規(guī)則的每一個收費(fèi)行為實(shí)現(xiàn)了“事中防呆”預(yù)警，實(shí)時在線價格監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)收費(fèi)問題的時效明顯增強(qiáng)，稽核監(jiān)督的針對性和有效性顯著提高。大大加強(qiáng)了醫(yī)院的收費(fèi)監(jiān)管能力和價格管理的信息化、精益化水平。

2.費(fèi)用核查工作效率提高。目前醫(yī)院日出院近300 人次，每位患者每天發(fā)生幾十筆醫(yī)療費(fèi)用。患者出院結(jié)賬前臨床護(hù)理人員均需逐一核對每筆費(fèi)用，每位病人耗時5 ～10 分鐘不等。人工復(fù)核每份出院病歷的醫(yī)囑、操作和收費(fèi)“三統(tǒng)一”執(zhí)行情況，既浪費(fèi)時間，也容易出錯。通過使用具有防呆功能的在線費(fèi)用智能審核系統(tǒng)，大部分的常規(guī)收費(fèi)審查工作，由計(jì)算機(jī)替代人工自動完成。實(shí)現(xiàn)費(fèi)用賬戶“日日查”，收費(fèi)項(xiàng)目“日日清”，異常問題“時時改”。大大節(jié)約了護(hù)士的寶貴時間，患者出院結(jié)算等待時間也縮短30%以上，提高了患者滿意度。

3.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。實(shí)時在線費(fèi)用智能審核系統(tǒng)將收費(fèi)異常項(xiàng)目及時、直觀地推送給醫(yī)護(hù)人員，幫助其及時發(fā)現(xiàn)收費(fèi)中的問題，并通過系統(tǒng)便捷地進(jìn)行退補(bǔ)更正，促使醫(yī)護(hù)人員自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，有效降低價格及醫(yī)保政策違規(guī)風(fēng)險。該系統(tǒng)在醫(yī)院實(shí)施后，醫(yī)院各臨床科室收費(fèi)問題的差錯發(fā)生率較之前下降了60%左右。特別是每日有限定收費(fèi)頻次的項(xiàng)目違規(guī)問題得到了有效避免，如特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧等超24 小時收費(fèi)問題，靜脈輸液、靜脈置管沖洗和動靜脈置管護(hù)理等每日收費(fèi)超1 天的問題等。據(jù)初步統(tǒng)計(jì)，系統(tǒng)上線后，平均每月醫(yī)保主管部門反饋的醫(yī)保違規(guī)扣罰例次和金額均較同期下降了50%。

討論與建議

醫(yī)院目前研發(fā)和使用的費(fèi)用智能審核系統(tǒng)還不夠完善，缺乏行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化。醫(yī)院價格管理部門將主動收集，研究整改，不斷細(xì)化和完善其應(yīng)用功能。另外，建議在主管部門主導(dǎo)下，以臨床業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、電子病歷信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，構(gòu)建醫(yī)院、物價、醫(yī)保一體化的“事前、事中、事后”智能監(jiān)控系統(tǒng)，逐步實(shí)現(xiàn)對門診、住院醫(yī)療服務(wù)行為全面、及時和高效的監(jiān)管。智能審核系統(tǒng)并不能解決所有的不合理收費(fèi)問題，規(guī)范收費(fèi)行為是永恒的主題[3]。在智能審核系統(tǒng)的支持下，醫(yī)院還需要通過政策培訓(xùn)、抽查病歷、專項(xiàng)督查等方式來進(jìn)一步規(guī)范收費(fèi)行為，維護(hù)患者合法權(quán)益。