趙潔 陳質(zhì)雅

面對(duì)醫(yī)療法律環(huán)境及規(guī)則的變化, 護(hù)理行為的法律風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題愈加突顯出來(lái)。護(hù)理工作是醫(yī)生醫(yī)囑的具體執(zhí)行者, 是實(shí)施臨床護(hù)理、觀察病情的基本力量, 且護(hù)理工作很多是直觀的、面對(duì)面的操作。因此, 護(hù)理工作一旦存在缺陷就容易暴露在患者和陪護(hù)面前, 從而引起醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛。舉證倒置作為解決醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛所遵循的重要原則, 護(hù)理人員要正確認(rèn)識(shí)其司法解釋及其對(duì)自身行為的實(shí)質(zhì)性影響, 以規(guī)范自身行為, 避免法律問(wèn)題的發(fā)生, 降低風(fēng)險(xiǎn), 維護(hù)護(hù)患雙方利益。

1 舉證倒置的司法解釋

1.1 舉證倒置是指一方當(dāng)事人提出主張不用自己舉證, 而由對(duì)方舉證。就是說(shuō), 首先推定被告一方有過(guò)錯(cuò), 由被告方證明自己沒有過(guò)錯(cuò), 如果不能證明就推定被告有過(guò)錯(cuò), 我國(guó)民法通則中對(duì)一些特殊性的侵權(quán)案件規(guī)定了舉證責(zé)任倒置［1］。

1.2 對(duì)于醫(yī)療侵權(quán), 提出主張的當(dāng)事人因?qū)︶t(yī)療行為缺乏了解, 難以提供證據(jù)證明自己的主張, 此時(shí)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證據(jù)予以證明則更為恰當(dāng)。最高人民法院釋［2001］33號(hào)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》, 第四項(xiàng)第八條規(guī)定“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟, 由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。

1.3 實(shí)行舉證倒置時(shí), 原告(患者)只要證明其受害事實(shí)的存在和侵害主體即可。而醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò), 由被告(醫(yī)療機(jī)構(gòu))予以證明, 其所承擔(dān)的責(zé)任有兩種：一是過(guò)錯(cuò)推定責(zé)任,患者證明其確實(shí)受到醫(yī)療行為侵害, 事實(shí)為據(jù), 醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須證明自己醫(yī)療行為的正當(dāng)性、合法性和醫(yī)療人員無(wú)主觀過(guò)錯(cuò), 即可不承擔(dān)法律后果。二是因果關(guān)系推定責(zé)任, 患者證明其確實(shí)受到醫(yī)療行為侵害, 事實(shí)為據(jù), 除非醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明自己醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間無(wú)必然的因果聯(lián)系, 則不承擔(dān)法律后果。

2 護(hù)理行為存在的法律問(wèn)題

護(hù)理行為指護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中所采取的行為, 用以解決存在和潛在的護(hù)理問(wèn)題, 包括護(hù)理技術(shù)操作、病情觀察、健康教育及護(hù)理文書書寫等。其與舉證倒置相關(guān)方面所存在的法律問(wèn)題如下。

2.1 患者就醫(yī)過(guò)程中, 護(hù)理人員不經(jīng)意的一句話, 或護(hù)理人員的一些約定俗成的做法, 往往被患者及其家屬當(dāng)作無(wú)法忍受的侵權(quán)行為。而有些護(hù)理人員的法律意識(shí)淡薄, 不注意用法律、規(guī)定約束自己的言行, 往往難免陷入糾紛漩渦。

2.2 護(hù)理學(xué)是一門應(yīng)用學(xué)科, 實(shí)踐性強(qiáng), 護(hù)理人員必須要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和操作技術(shù)。若因?qū)I(yè)知識(shí)不全面、工作經(jīng)驗(yàn)不足、操作技術(shù)水平有限而給患者造成技術(shù)風(fēng)險(xiǎn), 則直接引起醫(yī)療糾紛。而護(hù)理技術(shù)操作未按正確操作規(guī)程實(shí)施、簡(jiǎn)化規(guī)程或工作中不夠認(rèn)真細(xì)致, 未嚴(yán)格遵守規(guī)章制度。當(dāng)造成差錯(cuò)事故時(shí), 往往因無(wú)法證明自身行為的正當(dāng)性導(dǎo)致舉證失敗。

2.3 護(hù)理記錄單為病歷資料的重要組成部分, 具有法律效力, 在舉證倒置中占重要地位。若法制觀念淡漠, 工作馬虎,如對(duì)患者的生命體征不認(rèn)真監(jiān)測(cè)甚至造假、涂改, 使護(hù)理記錄缺乏真實(shí)性, 將面臨舉證不能的困境。

2.4 在護(hù)理過(guò)錯(cuò)或事故發(fā)生后, 護(hù)理人員缺乏相關(guān)的法律意識(shí), 在證據(jù)保存以及相關(guān)醫(yī)療文件記錄等環(huán)節(jié)還有所欠缺。

3 舉證倒置對(duì)護(hù)理行為存在法律問(wèn)題的影響

3.1 良好影響 護(hù)理人員以此為著眼點(diǎn), 找出薄弱環(huán)節(jié), 提高服務(wù)意識(shí), 加強(qiáng)護(hù)理行為的規(guī)范性, 則有利于杜絕事故的發(fā)生, 保護(hù)護(hù)患雙方的利益。

3.1.1 護(hù)理人員意識(shí)到作為承當(dāng)舉證的一方, 舉證其行為的正當(dāng)性、合法性和無(wú)主觀過(guò)錯(cuò)性對(duì)于事故的判定有著決定作用。

3.1.2 舉證責(zé)任的明確使護(hù)理人員在實(shí)施護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中更加注重遵照各相關(guān)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范, 加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)及技術(shù)的完善, 以做到行之有理有據(jù)。

3.1.3 強(qiáng)調(diào)護(hù)理文書所具備的法律效應(yīng), 加強(qiáng)護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和真實(shí)性, 明確了責(zé)任歸屬及過(guò)錯(cuò)與否。

3.1.4 護(hù)理人員作為護(hù)理行為的全程參與者, 有著舉證優(yōu)勢(shì), 能夠運(yùn)用自身護(hù)理知識(shí)及相關(guān)證據(jù)找出問(wèn)題所在, 證明自身無(wú)過(guò)錯(cuò)。

3.2 不良影響

3.2.1 意識(shí)到自身行為的風(fēng)險(xiǎn)性, 承受極大的心理壓力, 只求勞而無(wú)過(guò)。在實(shí)際問(wèn)題操作中嚴(yán)格按章辦事, 忽略個(gè)體的特殊要求, 造成不必要的矛盾與糾紛。

3.2.2 作為重要證據(jù)的臨床護(hù)理記錄具有原始、真實(shí), 符合法律規(guī)定的證據(jù)概念, 也是保護(hù)護(hù)理人員的武器。護(hù)理人員基于護(hù)理記錄的重要性, 往往花費(fèi)大量的精力與時(shí)間用于書寫, 以保證護(hù)理書寫的準(zhǔn)確無(wú)誤, 這就減少為患者實(shí)行的護(hù)理時(shí)間, 使其享受不到合理足夠的診治護(hù)理。

4 相應(yīng)對(duì)策

4.1 重視資料的科學(xué)性, 以證明護(hù)理行為的正確性、必要性、安全性及合法性。現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)書籍、國(guó)家制定或認(rèn)可的衛(wèi)生法律原則和衛(wèi)生法律規(guī)范、地方性的衛(wèi)生法規(guī)和地方性衛(wèi)生規(guī)章、國(guó)際衛(wèi)生公約、衛(wèi)生技術(shù)性規(guī)范均能作為科學(xué)性的資料, 成為護(hù)理行為的施行標(biāo)準(zhǔn), 作為合法的證據(jù), 判斷護(hù)理行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)、是否違反。護(hù)理人員應(yīng)注重學(xué)習(xí)并掌握與護(hù)理相關(guān)的有關(guān)知識(shí)及操作技術(shù), 做到護(hù)理行為有章可循、行之有效［2］。

4.2 注重護(hù)理文件書寫, 作為舉證依據(jù)

4.2.1 患者從入院到出院, 從入院評(píng)估到出院記錄, 各階段的客觀表現(xiàn), 醫(yī)療活動(dòng)及其個(gè)體的反應(yīng)結(jié)果, 已構(gòu)成在醫(yī)院特定環(huán)境中進(jìn)行特定活動(dòng)過(guò)程及結(jié)果的實(shí)據(jù)。遵照2002年國(guó)家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制的各種護(hù)理資料, 包括體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單。因此記錄應(yīng)正確使用醫(yī)療術(shù)語(yǔ), 重點(diǎn)突出, 真實(shí)完整。

4.2.2 在重要證據(jù)的臨床護(hù)理記錄中, 出現(xiàn)主觀成分較多、記錄的內(nèi)容多處重復(fù), 而患者的心理活動(dòng)、對(duì)治療護(hù)理的合作程度、存在的主要問(wèn)題、延緩治療不利護(hù)理的患方因素,在護(hù)理記錄中體現(xiàn)不出來(lái), 這是舉證的最大障礙［3］。書寫護(hù)理記錄時(shí)應(yīng)避免與醫(yī)生的病程記錄內(nèi)容有不必要的重疊, 有階段性地反映患者對(duì)治療護(hù)理的認(rèn)識(shí)和合作參與程度。既要反映護(hù)士的工作, 又要體現(xiàn)患者對(duì)治療護(hù)理所持的態(tài)度及影響等。

4.2.3 特殊病例或疑難雜癥、病情危急或預(yù)后不理想的情況下更應(yīng)謹(jǐn)慎書寫。所采取的護(hù)理措施應(yīng)該在醫(yī)療記錄中有所表述, 以互相印證。

4.3 要尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)和選擇權(quán), 切實(shí)履行告之義務(wù)。特殊情況下, 如癌癥患者, 為了不造成對(duì)患者的傷害, 可與家屬溝通, 落實(shí)保護(hù)措施和書面同意。嚴(yán)格履行各種重要的檢查、決定、手術(shù)等簽字手續(xù), 維護(hù)雙方的切身利益。在進(jìn)行健康教育中, 要注重語(yǔ)言的嚴(yán)謹(jǐn)性、藝術(shù)性和科學(xué)性,還要選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和方式, 以避免直接影響患者的治療和情緒。患者對(duì)醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度有異議時(shí), 講究說(shuō)話的藝術(shù)和態(tài)度, 避免不必要的護(hù)患糾紛。

4.4 采取多種形式、切實(shí)有效的應(yīng)對(duì)預(yù)案, 化解風(fēng)險(xiǎn)。出現(xiàn)法律問(wèn)題后, 要及時(shí)封存相關(guān)患者材料, 如血制品、藥物,并在護(hù)理記錄單上予以體現(xiàn)。即刻回憶有關(guān)事件的相關(guān)環(huán)節(jié),做好書面記錄, 以便事后處理。主動(dòng)依法按程序報(bào)告給有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門?？刂谱约旱难孕泻颓榫w, 處理好與患者的關(guān)系,不要激化矛盾。

4.5 在有關(guān)護(hù)理中所使用的一切藥品、器械及用物, 一定要對(duì)其產(chǎn)品說(shuō)明、質(zhì)量證明、有效使用日期及其他相關(guān)安全性信息進(jìn)行保存, 方便舉證。

5 討論

5.1 由于醫(yī)學(xué)的特殊性、風(fēng)險(xiǎn)性和個(gè)體差異性, 在具體實(shí)施護(hù)理行為過(guò)程中依然存在著難以預(yù)見性和多變性, 這時(shí)就可能出現(xiàn)難以舉證或無(wú)法舉證。

5.2 實(shí)驗(yàn)性的護(hù)理診療措施的實(shí)施要獲得患者及家屬書面同意。由于患者及家屬的拒絕, 護(hù)理行為不能得以實(shí)施, 可能影響診療效果的, 也需要患者及家屬的書面同意。

5.3 護(hù)理行為實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)不是護(hù)理行為引起的法律問(wèn)題, 而是侵犯患者生命、健康權(quán)以外的民事事件, 如患者指責(zé)侵犯其隱私權(quán)等普通民事侵權(quán)問(wèn)題時(shí), 不應(yīng)按照舉證倒置對(duì)待, 仍然使用民訴法的規(guī)定“, 誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”。

5.4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有舉證責(zé)任, 并不排除患者負(fù)一定的舉證責(zé)任, 患者為維護(hù)自身權(quán)益, 可以提出自己的證據(jù)材料, 證明護(hù)理行為的錯(cuò)誤或不合理的方面。

［1］周良榮.聚焦衛(wèi)生改革.中國(guó)社會(huì)科學(xué)出版社, 2003, 262-273.

［2］鄭平安.衛(wèi)生法學(xué).科學(xué)出版社, 2003.

［3］衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例.北京：中國(guó)法制出版社,2002, 1-3.