程慧磊
50例直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果的分析
程慧磊
目的 探討直立傾斜試驗(yàn)作為對(duì)反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥患者的一種評(píng)估手段。為臨床迷走神經(jīng)性暈厥患者的診斷提供有效的依據(jù)。方法 選取50例不明原因暈厥患者(排除心、腦疾病)在安靜環(huán)境下空腹做直立傾斜試驗(yàn), 持續(xù)檢測(cè)心電和血壓, 觀察血壓及心電變化 。結(jié)果 50例不明原因暈厥的患者出現(xiàn)血管迷走反應(yīng)者有34例(68%), 其中血管抑制型9例(18%), 心臟抑制型的4例(8%), 混合型的21例(42%)。結(jié)論 不明原因暈厥患者在直立傾斜試驗(yàn)中以經(jīng)典血管迷走反應(yīng)者占多數(shù), 為診斷血管迷走型暈厥提供依據(jù)。
直立傾斜試驗(yàn);不明原因暈厥 ;血管迷走型暈厥
直立傾斜試驗(yàn)自1986年開(kāi)始應(yīng)用于臨床已成為不明原因暈厥的重要檢查方法并稱之為血管迷走性暈厥的準(zhǔn)“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。 血管迷走性暈厥患者循環(huán)血液中兒茶酚胺水平和心臟腎上腺素能使神經(jīng)的張力持續(xù)增加, 導(dǎo)致心室相對(duì)排空的高收縮狀態(tài), 進(jìn)而過(guò)度刺激左心室下后壁的機(jī)械感受器(無(wú)髓鞘的C神經(jīng)纖維), 使向腦干發(fā)出的迷走沖動(dòng)突然增加, 誘發(fā)與正常人相反的反射性心動(dòng)過(guò)緩和外周血管擴(kuò)張, 導(dǎo)致嚴(yán)重的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩, 引起腦灌注不足、腦缺氧和暈厥。
1.1 一般資料 選擇2013年5~11月本院住院有不明原因暈厥史的患者50例, 年齡8~67歲, 平均年齡(45±1.7)歲,病程1周~6年, 平均病程(3±11.4)個(gè)月, 暈厥發(fā)作1~20次,平均(2.8±1.2)次。分為男女兩組, 男性27例, 女性23例, 并做常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩超、X線等檢查未發(fā)現(xiàn)明確器質(zhì)性心臟病和心腦血管疾病及其他導(dǎo)致暈厥的原因。
1.2 檢查儀器方法 采用直立傾斜試驗(yàn)床, 動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀及動(dòng)態(tài)血壓儀檢測(cè)。檢查者停用影響自主神經(jīng)和血管活性藥物5個(gè)半衰期以上, 檢查當(dāng)天禁食4~8 h, 在安靜不受外界干擾的環(huán)境中利用心電監(jiān)護(hù)儀和血壓儀監(jiān)測(cè)心電和血壓的變化。整個(gè)檢查分為基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)和硝酸甘油激發(fā)試驗(yàn)兩個(gè)階段。
1.2.1 基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn) 用加固帶將患者固定于電動(dòng)傾斜床上并平臥, 安靜狀態(tài)下平臥5 min, 連接心電監(jiān)護(hù)和動(dòng)態(tài)血壓儀。開(kāi)放靜脈通道, 平臥位測(cè)血壓、監(jiān)護(hù)心率, 并記錄。10 s后將床傾斜至70°~80°, 持續(xù)20 min, 每5 min測(cè)血壓1次,時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率, 如出現(xiàn)不適癥狀及時(shí)測(cè)血壓和心率。如出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩或與暈厥先兆相關(guān)的各種癥狀(如頭暈、嘔吐、黑朦、出汗、失語(yǔ)等), 為基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性。立即將患者恢復(fù)到平臥位, 終止試驗(yàn)。如20 min后始終為陰性則進(jìn)入第二階段。
1.2.2 藥物激發(fā)階段 基礎(chǔ)試驗(yàn)陰性者, 傾斜床放回至平臥位, 舌下含化硝酸甘油0.15~0.35 mg(根據(jù)體重), 并測(cè)血壓、心率并記錄后將床傾斜至70°~80°再持續(xù)20 min。若中間如出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩與暈厥先兆相關(guān)的各種癥狀(如頭暈、嘔吐、黑朦、出汗、失語(yǔ)等)為硝酸甘油試驗(yàn)陽(yáng)性。立即將患者恢復(fù)到平臥位, 終止試驗(yàn)。如20 min后無(wú)明顯不適, 即為陰性, 終止試驗(yàn)。
1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中華心血管病雜志編委會(huì)傾斜試驗(yàn)對(duì)策專題組于1998年推出的建議規(guī)定, 在直立傾斜試驗(yàn)中, 患者出現(xiàn)以下情況可作為判斷的依據(jù)[2]。①血壓下降:血壓在原有的基礎(chǔ)上下降≥25%。或者收縮壓≤80 mm Hg (1 mm Hg=0.1333 kPa), 舒張壓≤50 mm Hg。②心率減慢:顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩(<50/min), 竇性停搏、一過(guò)性二度房室阻滯等。③接近暈厥:指試驗(yàn)中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、反應(yīng)遲鈍,繼之黑朦、聽(tīng)力減退, 但無(wú)意識(shí)喪失, 恢復(fù)平臥位后癥狀立即消失。
血管迷走神經(jīng)性暈厥, 是指各種刺激通過(guò)迷走神經(jīng)介導(dǎo)反射, 導(dǎo)致內(nèi)臟和肌肉小血管擴(kuò)張及心動(dòng)過(guò)緩, 周邊血管突然擴(kuò)張, 靜脈血液回流心臟減少, 使心臟有加快和加強(qiáng)收縮的反射動(dòng)作, 某些人會(huì)因過(guò)度激發(fā)迷走神經(jīng)和副交感神經(jīng),進(jìn)而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴(kuò)張, 結(jié)果造成血壓降低、腦部缺氧, 表現(xiàn)為動(dòng)脈低血壓伴有短暫的意識(shí)喪失, 能自行恢復(fù), 而無(wú)神經(jīng)定位體征的一種綜合征。血管迷走神經(jīng)性暈厥是非常普遍的, 臨床主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的暈厥。多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童, 女孩多于男孩, 通常表現(xiàn)為立位或坐位起立時(shí)突然發(fā)生暈厥, 起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)下降、惡心、嘔吐、大汗、站立不穩(wěn)等先兆癥狀。長(zhǎng)期以來(lái), 明確神經(jīng)介導(dǎo)的血管迷走性暈厥的診斷一直是間接、費(fèi)時(shí)而且昂貴的, 并且常常沒(méi)有明確的結(jié)果。直立傾斜試驗(yàn)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型檢查方法, 對(duì)血管迷走性暈厥的診斷起到?jīng)Q定性的作用。
目前對(duì)于傾斜試驗(yàn)基本步驟和原則要求意見(jiàn)基本一致,傾斜角度60°~80°被普遍接受, 可以兼顧較高的敏感性和特異性。陽(yáng)性反應(yīng)多出現(xiàn)在傾斜后40 min以內(nèi), 更長(zhǎng)的傾斜時(shí)間增加陽(yáng)性率不多, 所以過(guò)長(zhǎng)的時(shí)程是不可取的。傾斜試驗(yàn)是診斷血管迷走性暈厥的重要方法, 但判斷結(jié)果也要與其他疾病相鑒別。比如心源性暈厥、低血糖性暈厥、癲癇、癔病性暈厥等。作為臨床醫(yī)生要結(jié)合臨床作出分析。傾斜試驗(yàn)一般是安全的, 但對(duì)于有些患者反應(yīng)比較嚴(yán)重或者反應(yīng)比較迅速, 作為檢查者一定要密切關(guān)注患者的點(diǎn)點(diǎn)滴滴, 分分秒秒的變化。有些心臟抑制型患者還是有一定風(fēng)險(xiǎn)的。但基本上只要即可放下直立傾斜床, 囑其下肢運(yùn)動(dòng), 增加回心血量,一般幾秒鐘或幾分鐘內(nèi)均可恢復(fù)。
[1] Kenny RA, Bayliss J , Ingram A, et al.Head-up tilt:a useful test for investgating unexplained syncope.Lancet, 1986(10):1352-1355.
[2] 任自文, 吳寧, 陳孟揚(yáng), 等.傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議.中華心血管病雜志, 1998, 26(5):325-327.
2014-03-26]
450000 鄭州人民醫(yī)院心功能科