劉 恒

止血帶加宮腔內(nèi)紗布條填塞在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用

劉 恒

目的 尋找一種能有效減少前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的方法。方法 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用止血帶加宮腔紗布條填塞止血。結(jié)果 16例全部成功止血, 成功率100%, 無(wú)產(chǎn)后出血, 且均保留了子宮。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥, 子宮復(fù)舊良好, 無(wú)晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。結(jié)論 止血帶加宮腔紗布條填塞止血是減少前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的一種操作簡(jiǎn)便、行之有效的方法, 值得臨床廣泛應(yīng)用。

前置胎盤(pán)；止血帶；宮腔紗布條填塞

前置胎盤(pán)是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥之一, 也是妊娠晚期陰道流血最常見(jiàn)的原因, 其發(fā)病率國(guó)外報(bào)道為0.5%, 國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.24%～1.57%［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)是臨床處理前置胎盤(pán)的主要手段。由于子宮下段肌組織菲薄, 胎盤(pán)剝離面收縮力差, 附著于此處的胎盤(pán)不易完全剝離, 且開(kāi)放的血竇不易關(guān)閉, 在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量多且難于控制, 是產(chǎn)科臨床的棘手問(wèn)題。本科16例前置胎盤(pán)患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用止血帶加宮腔紗布條填塞取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年2月在本院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)的16例前置胎盤(pán)(胎盤(pán)主體位于前壁8例, 后壁3例, 側(cè)壁5例)患者, 其中完全性前置胎盤(pán)5例, 部分性前置胎盤(pán)6例, 邊緣性前置胎盤(pán)5例, 年齡26～37歲, 平均年齡30歲；孕周36～39周, 平均孕周(38±2)周, 孕次2～8次,平均孕次3.22次。孕晚期均出現(xiàn)無(wú)痛性陰道出血, 術(shù)前B超均診斷為前置胎盤(pán), 且于術(shù)中得以證實(shí)。

1.2 方法

1.2.1 止血帶放置方法 腰硬聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù), 切開(kāi)子宮前, 用壓脈帶直接捆扎剖宮產(chǎn)切口下方子宮頸部分, 結(jié)扎點(diǎn)位于胎先露下方, 止血帶于胎先露下方拉緊后用止血鉗鉗夾, 在止血帶上方快速切開(kāi)子宮, 助手按壓宮底, 迅速娩出胎兒。結(jié)扎止血帶開(kāi)始計(jì)時(shí), 到胎兒娩出時(shí)止,記錄胎兒娩出時(shí)間, 若1 min內(nèi)未娩出則松開(kāi)止血帶。胎兒娩出后, 不急于松開(kāi)止血帶, 將子宮提出腹壁切口外, 術(shù)者盡快清理手術(shù)視野, 尋找出血部位及血管, 采取止血措施, 如：子宮肌壁注射縮宮素、葡萄糖酸鈣注射促宮縮、快速娩出粘連的胎盤(pán)、徒手剝離胎盤(pán)、肛門(mén)內(nèi)塞入米索前列醇、熱鹽水紗布?jí)|按摩壓迫子宮、子宮下段胎盤(pán)剝離面“8”字縫合縫扎、子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎術(shù)。助手配合手術(shù)者檢查出血部位及血管時(shí)短暫放松, 阻斷時(shí)間最長(zhǎng)10 min, 見(jiàn)子宮收縮好轉(zhuǎn), 無(wú)明顯活動(dòng)性出血且可縫扎部位縫扎后(特別是胎盤(pán)剝離面), 再松開(kāi)止血帶。

1.2.2 宮腔紗布條填塞法 16例患者松開(kāi)止血帶后可見(jiàn)子宮下段胎盤(pán)剝離面廣泛滲血, 先局部灑凝血酶后, 用無(wú)菌特制寬6～8 cm、長(zhǎng)1 m、4～6層不脫脂棉紗布條經(jīng)子宮切口通過(guò)宮頸口送入陰道, 自下而上填塞子宮下段至子宮切口處；術(shù)者左手固定子宮, 右手掌面向上深入宮腔內(nèi), 以中、食指夾另一無(wú)菌特制寬6～8cm、長(zhǎng)1 m、4～6層不脫脂棉紗布條送入宮腔, 由手指不斷提拉紗布條自宮底的一側(cè)填至他側(cè),其他手指將送入的紗布條填緊, 從上至下均勻而堅(jiān)實(shí)地填滿整個(gè)宮腔。當(dāng)子宮上段填滿后, 左手固定子宮, 右手對(duì)著填塞的紗布條平均地用力擠壓, 使紗布緊壓在一起, 子宮下段特別是前置胎盤(pán)剝離面更應(yīng)用同法塞緊, 兩紗布條至子宮切口處會(huì)合, 剪除剩余部分, 粗絲線端端縫合連結(jié), 觀察無(wú)活動(dòng)性出血后, 縫合子宮切口, 手術(shù)中勿將填塞紗布誤縫入子宮切口。陰道亦用同法塞緊, 外陰用無(wú)菌紗布保護(hù)加敷丁字帶勒緊。

1.2.3 紗布條放置時(shí)間及術(shù)后處理 宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察生命體征及宮底高度和陰道出血, 警惕因填塞不緊,宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象。24 h后緩慢抽出紗布條, 抽出前應(yīng)先肌內(nèi)注射縮宮素等宮縮劑, 應(yīng)注意應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

16例前置胎盤(pán)患者在剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用止血帶加宮腔紗布條填塞止血法均治療成功, 成功率100%, 無(wú)產(chǎn)后出血, 且均保留了子宮。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥, 子宮復(fù)舊良好, 無(wú)晚期產(chǎn)后出血及產(chǎn)褥感染。住院時(shí)間5～7 d, 切口甲級(jí)愈合, 出院當(dāng)天復(fù)查彩超均提示符合剖宮產(chǎn)術(shù)后改變。

3 討論

完全性前置胎盤(pán)必須以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩, 部分性或初產(chǎn)婦邊緣性前置胎盤(pán), 近年也傾向行剖宮產(chǎn)術(shù)。適時(shí)果斷行剖宮產(chǎn)術(shù), 能立即結(jié)束分娩, 達(dá)到迅速止血的目的, 減少對(duì)胎兒的創(chuàng)傷, 減少?lài)鷥翰÷? 并可在直視下處理產(chǎn)后出血, 是處理前置胎盤(pán)最安全最有效的方法, 也是處理前置胎盤(pán)嚴(yán)重出血的急救手段。胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過(guò)500 ml, 剖宮產(chǎn)時(shí)超過(guò)1000 ml, 稱(chēng)為產(chǎn)后出血, 是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥,是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一, 居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位。本科16例前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中, 切開(kāi)子宮前止血帶結(jié)扎子宮下段, 暫時(shí)阻斷子宮血流, 快速切開(kāi)子宮, 迅速娩出胎兒, 娩出新生兒時(shí)間應(yīng)控制在1 min之內(nèi)為宜, 否則可因阻斷子宮血流而導(dǎo)致新生兒窒息。放置止血帶對(duì)初學(xué)者可能有一定的難度, 但操作熟練后并無(wú)困難, 是一種安全、有效的處理前置胎盤(pán)術(shù)中出血的方法, 此方法顯著降低了術(shù)中出血量, 對(duì)母兒無(wú)不良影響。松開(kāi)止血帶后胎盤(pán)剝離面廣泛明顯滲血, 在用米索前列醇促進(jìn)子宮收縮后行宮腔紗布條填塞止血成功。宮腔填寒紗條的優(yōu)點(diǎn)是能快速有效的達(dá)到宮腔內(nèi)止血的目的, 減少出血量, 而且對(duì)于保留嚴(yán)重產(chǎn)后出血患者的生育功能具有重要的意義。宮腔填塞操作的關(guān)鍵是填塞緊密、壓迫均勻、力度適當(dāng)；把握填塞的時(shí)機(jī), 如患者出血量多或產(chǎn)婦出現(xiàn)休克, 要慎行此術(shù)。術(shù)后注意觀察陰道有無(wú)出血；操作過(guò)程需嚴(yán)格無(wú)菌操作, 術(shù)后給予有效、足量抗生素聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防感染。紗條填寨的時(shí)機(jī)要靈活掌握, 避免取出后再出血的發(fā)生, 同時(shí)應(yīng)避免放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)發(fā)生感染；取出紗條時(shí)應(yīng)預(yù)防性給予宮縮劑。

綜上所述, 在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí), 切開(kāi)子宮前用止血帶暫時(shí)阻斷子宮血流, 松開(kāi)止血帶后行宮腔內(nèi)紗布條填塞壓迫, 能明顯減少術(shù)中及術(shù)后出血, 無(wú)一例子宮切除, 保留了子宮及患者的生育功能, 無(wú)產(chǎn)后出血。止血帶加宮腔紗布條填塞止血是減少前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的一種操作簡(jiǎn)便、行至有效的方法, 值得臨床廣泛應(yīng)用。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013: 126.

2014-03-25］

474250 河南南陽(yáng)鎮(zhèn)平第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科