劉冰

[摘要]目的 觀察半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改善老年（年齡≥60歲）股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的效果。 方法 隨機(jī)將105例老年股骨頸骨折患者進(jìn)行分組，半髖組行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，全髖組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，觀察手術(shù)指標(biāo)和改善髖關(guān)節(jié)功能效果。 結(jié)果 半髖組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于全髖組（P<0.01）；髖臼外展角和髖臼前傾角優(yōu)于全髖組（P<0.01）；髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.23%高于對照組77.36%（P<0.05）；并發(fā)癥發(fā)生率5.77%略低于全髖組15.09%（P>0.05）。 結(jié)論 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改善老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能效果確切，能夠縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量以降低手術(shù)風(fēng)險，維持股骨頸假體位置，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低手術(shù)并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞]全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；股骨頸骨折；髖關(guān)節(jié)功能

[中圖分類號] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-140-04

多數(shù)老年人（年齡≥60歲）都伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，且股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布一定程度削弱了股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，但髖周退變的肌群無法抵消髖部有害應(yīng)力后即可引起股骨頸骨折，多數(shù)學(xué)者主張髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，但在選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方面尚存爭議[1]。本研究旨在觀察半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改善老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為?？h人民醫(yī)院骨一科2009年11月～2012年11月期間105例老年（年齡≥60歲）股骨頸骨折患者，經(jīng)X線、CT或MRI等檢查確診，符合卡納爾等著[2]《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》中關(guān)于股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除手術(shù)禁忌證、無法獲得隨訪或隨訪期間死亡等患者，男46例，女59例；年齡60～87歲，平均（68.4±5.5）d；跌倒81例，交通車禍16例，高處墜落8例；左髖49例，右髖56例；Garden分型為Ⅲ型62例，Ⅳ型43例。經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，并與患者或家屬簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為半髖組52例和全髖組53例，兩組患者在性別、年齡、致傷原因、骨折部

位和Garden分型等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

入院后，所有患者立即完善X線、CT或MRI等檢查以全面評估病情，糾正電解質(zhì)紊亂和貧血等生命體征以支持手術(shù)，制定個體化手術(shù)治療方案，術(shù)前常規(guī)給予靜脈滴注抗生素以預(yù)防感染，采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。全髖組采用后外側(cè)入路行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者健側(cè)側(cè)臥，施術(shù)者將患側(cè)股骨大粗隆為中心做弧形切口，切口長度約16.0cm，然后將闊筋膜張肌切開后分離臀大肌，將外旋肌群常規(guī)切斷，內(nèi)收和外旋股骨后將關(guān)節(jié)囊充分暴露，倒“T”形切口切開關(guān)節(jié)囊，取出并測量股骨頭的尺寸，準(zhǔn)備好評估時備用人工股骨頭，將外側(cè)和后側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行切除，然后在距離小粗隆上1.5cm位置行殘端股骨頸截骨術(shù)，處理髖臼關(guān)節(jié)面后置入合適的生物型髖臼假體，同時預(yù)防后脫位，施術(shù)者逐級擴(kuò)大股骨近端髓腔并沖洗完成后選擇合適的試模，確認(rèn)髖關(guān)節(jié)松緊度合適后置入假體，安裝股骨頭假體并服務(wù)入髖臼，最后用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，放置負(fù)壓引流管并逐層關(guān)閉切口完成手術(shù)，常規(guī)術(shù)后24～48h根據(jù)病情需要拔出負(fù)壓引流管，10d左右拆線。半髖組行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，入路方式、股骨假體和植入同全髖組，術(shù)中將外側(cè)和后側(cè)大部分關(guān)節(jié)囊進(jìn)行保留，常規(guī)處理髖臼軟組織后復(fù)位人工股骨頭，術(shù)中注意將髖臼杯外展42°左右，在10°～25°方向前傾后植入[3]，預(yù)防臼杯和髖臼骨面脫落或移位，保持關(guān)節(jié)活動度后清洗關(guān)節(jié)腔，放置負(fù)壓引流管完成手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時間；（2）假體位置：采用髖臼定位器測量手術(shù)后8月末髖關(guān)節(jié)假體位置，髖臼外展角正常參考值為45°，髖臼前傾角正常參考值為10°，測量值約接近正常參考值提示假體位置越佳；（3）髖關(guān)節(jié)功能：采用Harris評分法評價髖關(guān)節(jié)功能[4]，其中疼痛程度共44分、功能改善共47分、畸形共4分、關(guān)節(jié)功能位活動度5分，Harris評分總分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，60～79分為可，不足60分為差；（4）手術(shù)并發(fā)癥：記錄術(shù)后所有患者并發(fā)深靜脈血栓、肺部感染、切口感染和假體脫位等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PEMS3.1分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用x2校驗，計量資料采用（）表示，組間比較采用t校驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)

半髖組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量明顯少于全髖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較，見表2。

2.2 假體位置

半髖組髖臼外展角明顯小于全髖組，髖臼前傾角明顯大于全髖組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。兩組患者手術(shù)后4月末假體位置比較，見表3。

2.3 髖關(guān)節(jié)功能

所有患者均獲得正常隨訪，隨訪時間12～16個月，平均（14.21±0.81）個月，采用Harris評分法評價隨訪時髖關(guān)節(jié)功能。半髖組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.23%明顯高于對照組77.36%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者手術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較，見表4。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥

術(shù)后，全髖組并發(fā)深靜脈血栓3例，肺部感染2例，切口感染2例和假體脫位1例；半髖組并發(fā)深靜脈血栓1例，肺部感染1例，切口感染1例和假體脫位0例。深靜脈血栓患者給予溶栓和抗凝治療，肺部感染和切口感染患者給予抗生素對癥治療，假體脫位患者給予二次手術(shù)。半髖組并發(fā)癥發(fā)生率5.77%略低于全髖組15.09%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2=2.4336，P>0.05）。

3 討論

股骨頸骨折在任何年齡階段均可發(fā)生，但以60歲以上老年骨質(zhì)疏松患者發(fā)病率較高，且女性患者多于男性，可能與骨質(zhì)疏松癥患者骨強(qiáng)度下降有關(guān)[5]，股骨頸部張力骨小梁退化變細(xì)，數(shù)量減少甚至消失，而股骨頸尚不區(qū)域滋養(yǎng)血管孔密布，減少的壓力骨小梁數(shù)目能夠消弱股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致股骨頸脆弱，在外力作用下可直接引起股骨頸骨質(zhì)。另外，多數(shù)老年患者髖周肌群不斷退變，反應(yīng)遲鈍的髖周肌群不能有效抵消髖部負(fù)向應(yīng)力，髖周局部應(yīng)力作用復(fù)雜多變，不能有效保護(hù)髖周和維持股骨頸正常的解剖結(jié)構(gòu)[6]，從而引起股骨頸骨折。

目前醫(yī)學(xué)界對股骨頸骨折的治療方法較多，常規(guī)穩(wěn)定的嵌插型骨折可給予非手術(shù)治療，移位型股骨頸骨折可給予牽引復(fù)位、閉合復(fù)位內(nèi)固定、肌蒂或血管蒂骨瓣移植、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等術(shù)式治療[7]，但不同術(shù)式的手術(shù)適應(yīng)證和遠(yuǎn)期效果存在差異。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，多數(shù)患者的假體股骨頭與髖臼匹配精確度高，從而能夠降低術(shù)后摩擦系數(shù)，降低假體摩擦引起的慢性疼痛，且髖臼軟骨磨損或股骨頭中心脫位發(fā)生率較低，假體壽命較長，能夠促進(jìn)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]，與本研究結(jié)果全髖組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率77.36%結(jié)果基本一致。隨著手術(shù)方式的不斷改進(jìn)和醫(yī)療器械的更新?lián)Q代，多數(shù)選擇認(rèn)為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，部分患者股骨頭假體未能與骨性髖臼完全匹配[9]，術(shù)后髖部運(yùn)動障礙明顯，隨著患者功能鍛煉，骨性髖臼磨損后將直接導(dǎo)致股骨頭中心性脫位，甚至導(dǎo)致二次手術(shù)，且術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)[10]，與本研究結(jié)果全髖組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率15.09%基本一致，且發(fā)生二次手術(shù)1例。半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)入路方式、股骨假體和植入同全髖組，術(shù)中將外側(cè)和后側(cè)大部分關(guān)節(jié)囊進(jìn)行保留，能夠有效縮短手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量和術(shù)后出血量，且常規(guī)處理髖臼軟組織后復(fù)位人工股骨頭，將髖臼杯外展，在10°～25°方向前傾后植入能夠維持股骨頸假體位置，最大程度促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能的改善，同時在降低手術(shù)并發(fā)癥，預(yù)防臼杯和髖臼骨面脫落或移位等方面具有非常重要的意義[11-12]。本研究顯示半髖組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量少于全髖組，髖臼外展角和髖臼前傾角優(yōu)于全髖組，且髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率94.23%高于對照組77.36%，并發(fā)癥發(fā)生率5.77%略低于全髖組15.09%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明半髖組在促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低手術(shù)并發(fā)癥等方面優(yōu)于全髖組。

綜上所述，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)改善老年股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)功能效果確切，能夠縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量以降低手術(shù)風(fēng)險，維持股骨頸假體位置，促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低手術(shù)并發(fā)癥，值得臨床對術(shù)式和遠(yuǎn)期效果繼續(xù)探討。

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（收稿日期：2014-05-05）