羅福如??劉福松??唐志斌??謝連進(jìn)??朱小龍??陸金海

[摘要]目的 對低分子肝素聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效及安全性進(jìn)行評價(jià)。 方法 將46例急性心肌梗死患者隨機(jī)分為溶栓組23例（溶栓再通組和溶栓未通組）、未溶栓組23例，通過低分子肝素聯(lián)合尿激酶對溶栓組患者進(jìn)行治療；使用常規(guī)方法治療未溶栓組患者，無溶栓治療，對三組患者的射血分?jǐn)?shù)、治療效果以及死亡率進(jìn)行觀察。 結(jié)果 17例溶栓再通者（73.9%）顯著高于6例溶栓未通者（26.1%）（P<0.05）；溶栓再通組總有效率為88.2%，顯著高于66.7%的溶栓未通組、65.2%的未溶栓組（P均<0.05）。 結(jié)論 急性心肌梗死采用低分子肝素聯(lián)合尿激酶的靜脈溶栓治療可有效降低死亡率、提升冠狀動(dòng)脈的再通率以及改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞]溶栓治療；低分子肝素；急性心肌梗死

[中圖分類號] R542.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）15-51-03

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）在市級以上大型醫(yī)院的研究與治療已經(jīng)取得了較大突破，然而在基層醫(yī)院中，急性心肌梗死尚無較強(qiáng)治療能力，僅停留在監(jiān)護(hù)治療的階段[1]。本研究對低分子肝素聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效以及安全性進(jìn)行觀察，對溶栓影響患者心功能的效果及其預(yù)后進(jìn)行評價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2013年3月于我院就診的46例急性心肌梗死患者，其中男26例，女20例，最低年齡39歲，最高年齡72歲。15例急性下壁心肌梗死，8例急性前壁心肌梗死，15例急性前間壁心肌梗死，8例急性高側(cè)壁心肌梗死。46例患者均符合《缺血性心臟病命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》（世界衛(wèi)生組織制定與1979年），同時(shí)符合下列標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）持續(xù)30min以上胸痛，不能通過硝酸甘油含服緩解；（2）于心電圖中相鄰2個(gè)以上的導(dǎo)聯(lián)S-T段有超過0.2mV的抬高；（3）小于6h的發(fā)病時(shí)間；（4）不存在溶栓對應(yīng)禁忌證。之后46例患者隨機(jī)分為溶栓組23例，包括17例溶栓再通組和6例溶栓未通組，未溶栓組23例。三組患者的性別、年齡、梗死部

1.2 方法

所有患者入院之后立即要求進(jìn)行臥床休息，同時(shí)給氧，鎮(zhèn)痛，并使用硝酸鹽類藥物靜脈滴注，口服0.3g阿司匹林（貴州信邦制藥股份有限公司，H20051971），之后為0.15g/d，要求長期保持服用。溶栓組：使用總量在100～150萬U的尿激酶（北京托畢西藥業(yè)有限公司，H20046252），其中50萬U加入20mL、25%的葡萄糖溶液（長春天誠藥業(yè)有限公司，H22022842），通過靜脈推注（10min），其余尿激酶加入100mL、5%的葡萄糖溶液，通過靜脈滴注（30min），2500U低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，H20060191）分6次由腹部皮下進(jìn)行注射，12小時(shí)1次。常規(guī)治療組不使用尿激酶溶栓推注以及低分子肝素鈣滴注，其他的治療手段完全等同于溶栓組。具體有給氧，鎮(zhèn)痛，口服0.3g阿司匹林，之后為0.1g/d，以及靜脈注射復(fù)方丹參針、極化液、硝酸甘油等（山東圣魯制藥有限公司，H20058649）。

1.3 血管再通評判標(biāo)準(zhǔn)[3]

（1）開始注射溶栓劑之后2h內(nèi)，抬高的心電圖ST段中抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)ST段有超過50%的回降；（2）開始注入溶栓劑之后2～3h內(nèi)胸痛基本緩解；（3）開始注入溶栓劑之后2～3h內(nèi)有再灌注心律失常出現(xiàn)；（4）在發(fā)病14h之內(nèi)提前出現(xiàn)血清CK-MB酶峰或在發(fā)病16h之內(nèi)提前出現(xiàn)CK酶峰。上述4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中具備2項(xiàng)以上則基本判斷為再通，注：若只具有（2）（3），不可以考慮為再通。

1.4 有效標(biāo)準(zhǔn)[4]

治療10d后將所有心肌梗死并存活患者再按killp分級對心功能進(jìn)行評價(jià)，評級為1級或相較于入院時(shí)有2級以上改善則評為顯效，相較于入院時(shí)有1級改善則評為有效，死亡或者相較于入院時(shí)沒有改善則評為無效，結(jié)果具體見表2。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察三組射血分?jǐn)?shù)、治療效果、死亡率以及心臟事件的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）比較

溶栓再通組LVEF為（60.13±6.51）%，溶栓未通組LVEF為（53.26±6.69）%，未溶栓組LVEF為（43.42±6.20）%；溶栓再通組的LVEF 要顯著高于溶栓未通組與未溶栓組，溶栓未通組高于未溶栓組（P<0.05）。

2.2 三組患者療效比較

23例患者接受溶栓治療，17例溶栓再通患者（73.9%）顯著高于6例溶栓未通患者（26.1%）；溶栓再通組達(dá)到88.2%的總有效率，相較于66.7%的溶栓未通組總有效率、65.2%未溶栓組總有效率有顯著提高（P均<0.05）。見表1。

2.3 三組患者死亡率比較

所有溶栓再通患者均存活，1例溶栓未通患者死亡（16.7%），4例未溶栓患者死亡（17.4%）。

2.4 三組患者心臟事件比較

溶栓再痛組分別出現(xiàn)1例梗死后心絞痛（5.9%）和1例心力衰竭（11.8%），顯著低于溶栓未同組的1例梗死后心絞痛（16.7%）和1例心力衰竭（16.7%）以及未溶栓組的4例梗死后心絞痛（17.4%）和6例心力衰竭（26.1%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性心肌梗死的病理過程首先是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)粥樣的硬化病變，之后粥樣斑塊進(jìn)一步發(fā)生破裂，造成血小板在斑塊處的聚集、粘附以及釋放，導(dǎo)致凝血系統(tǒng)被激活，血栓形成，從而進(jìn)一步完全閉塞血管腔[5]。目前對于急性心肌梗死最有效的方式為介入治療法，溶栓治療法為其次，它可以逆轉(zhuǎn)缺血心肌，使梗死面積縮小，并對節(jié)段以及左室整體的收縮功能起到保護(hù)，有效預(yù)防左室的擴(kuò)大以及重構(gòu)，使得并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率都得到降低，使近期以及遠(yuǎn)期的預(yù)后均得到改善，最終使患者生存質(zhì)量得以提高[6]。介入治療尚無法在許多基層醫(yī)院開展，則溶栓治療就首選為主要的相對簡單、易行、有效、安全的治療方式[7]。endprint

尿激酶是一類蛋白水解酶，提取自人尿，基本沒有抗原性，可合成并分泌于腎臟，可使纖溶酶原直接活化，產(chǎn)生纖溶酶，從而迅速表達(dá)纖溶的作用，使纖維蛋白（血栓主要成分）快速降解，使冠狀動(dòng)脈的血液運(yùn)輸?shù)靡曰謴?fù)，逆轉(zhuǎn)瀕死的心肌，達(dá)到最終限制急性心肌梗死范圍，降低死亡率，穩(wěn)定心功能的作用[8]。

我們通過低分子肝素聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死，17例中15例成功溶栓，成功率為88.2%，此結(jié)果相近于國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道[9]，尿激酶可以活化纖溶酶原，表達(dá)纖溶作用，恢復(fù)冠脈通暢，逆轉(zhuǎn)缺血心肌，溶栓再通患者在射血分?jǐn)?shù)和存活率的改善以及心功能的臨床分級方面都要優(yōu)于未溶栓組，使其有效性與安全性得以證明。

以往溶栓治療輔助選擇的藥物多為普通肝素，然而必須頻繁抽血并對APTT 時(shí)間進(jìn)行檢查，以對肝素用量進(jìn)行調(diào)整，臨床使用很不方便[10]，國外多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明相較于普通肝素，低分子肝素療效更好，且可以使再閉塞的發(fā)生率顯著降低，減少出血，此外不需抽血檢測[11]。本次研究表明，相比于未溶栓組，溶栓未通組患者心功能的恢復(fù)情況有明顯改善，包括射血分?jǐn)?shù)的測定和臨床評級，主要由于溶栓劑可以防止梗死面積繼續(xù)擴(kuò)大，并促進(jìn)形成側(cè)支循環(huán)；溶栓未通組患者部分具有延遲再通的可能性[12]，但限于條件未能加以證實(shí)；此外溶栓組患者在發(fā)病后就診的時(shí)間普遍比未溶栓組患者要早，因此診斷和治療更早可能是其療效較好的另一因素[13]。

總之，尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死采用尿激酶的靜脈溶栓治療可有效降低死亡率、提升冠狀動(dòng)脈的再通率以及改善預(yù)后，應(yīng)用前景良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張運(yùn)新.尿激酶靜脈溶栓聯(lián)用低分子肝素治療急性心肌梗死療效分析[J].北方藥學(xué)，2011，8（2）：20-21.

[2] 朱永福，普潔艷，楊旭，等.院前與冠心病監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的對比分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（3）：140-142.

[3] 覃學(xué)美，曹保衛(wèi)，覃自強(qiáng).氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林和尿激酶治療急性 ST 段抬高型心肌梗死的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（8）：808-809.

[4] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].中華心血管病雜志，2006，33（9）：872.

[5] 周承操.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣（立邁青）治療急性心肌梗死 96 例臨床觀察[J].中國健康月刊（學(xué)術(shù)版），2010， 29（7）：113.

[6] 馬雅霞.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死 50 例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（7）：657-658.

[7] 李媛媛，胡波，商德亞，等.急性心肌梗死介入治療中應(yīng)用抽吸導(dǎo)管對心肌再灌注的影響[J].臨床心血管病雜志， 2009，25（5）：331-333.

[8] 張永花，劉曉玲.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死 97 例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21（4）：325-326.

[9] 陳倩.尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性心肌梗死的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（32）：52-53.

[10] 張國強(qiáng).低分子肝素與普通肝素治療急性心肌梗死 105 例臨床療效分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49（29）：45-46.

[11] 尤蓓.低分子量肝素與心血管疾病[J].國外醫(yī)學(xué)（心血管疾病分冊），2007，34（5）：19-20.

[12] 左紅，郝強(qiáng)志.阿替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床療效比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012， 14（28）： 33-34.

[13] 王文華，陳先輝.靜脈溶栓治療老年急性心肌梗死的安全性評價(jià)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（5）：552-553.

（收稿日期：2014-04-14）endprint

尿激酶是一類蛋白水解酶，提取自人尿，基本沒有抗原性，可合成并分泌于腎臟，可使纖溶酶原直接活化，產(chǎn)生纖溶酶，從而迅速表達(dá)纖溶的作用，使纖維蛋白（血栓主要成分）快速降解，使冠狀動(dòng)脈的血液運(yùn)輸?shù)靡曰謴?fù)，逆轉(zhuǎn)瀕死的心肌，達(dá)到最終限制急性心肌梗死范圍，降低死亡率，穩(wěn)定心功能的作用[8]。

我們通過低分子肝素聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死，17例中15例成功溶栓，成功率為88.2%，此結(jié)果相近于國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道[9]，尿激酶可以活化纖溶酶原，表達(dá)纖溶作用，恢復(fù)冠脈通暢，逆轉(zhuǎn)缺血心肌，溶栓再通患者在射血分?jǐn)?shù)和存活率的改善以及心功能的臨床分級方面都要優(yōu)于未溶栓組，使其有效性與安全性得以證明。

以往溶栓治療輔助選擇的藥物多為普通肝素，然而必須頻繁抽血并對APTT 時(shí)間進(jìn)行檢查，以對肝素用量進(jìn)行調(diào)整，臨床使用很不方便[10]，國外多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明相較于普通肝素，低分子肝素療效更好，且可以使再閉塞的發(fā)生率顯著降低，減少出血，此外不需抽血檢測[11]。本次研究表明，相比于未溶栓組，溶栓未通組患者心功能的恢復(fù)情況有明顯改善，包括射血分?jǐn)?shù)的測定和臨床評級，主要由于溶栓劑可以防止梗死面積繼續(xù)擴(kuò)大，并促進(jìn)形成側(cè)支循環(huán)；溶栓未通組患者部分具有延遲再通的可能性[12]，但限于條件未能加以證實(shí)；此外溶栓組患者在發(fā)病后就診的時(shí)間普遍比未溶栓組患者要早，因此診斷和治療更早可能是其療效較好的另一因素[13]。

總之，尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死采用尿激酶的靜脈溶栓治療可有效降低死亡率、提升冠狀動(dòng)脈的再通率以及改善預(yù)后，應(yīng)用前景良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張運(yùn)新.尿激酶靜脈溶栓聯(lián)用低分子肝素治療急性心肌梗死療效分析[J].北方藥學(xué)，2011，8（2）：20-21.

[2] 朱永福，普潔艷，楊旭，等.院前與冠心病監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的對比分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（3）：140-142.

[3] 覃學(xué)美，曹保衛(wèi)，覃自強(qiáng).氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林和尿激酶治療急性 ST 段抬高型心肌梗死的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（8）：808-809.

[4] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].中華心血管病雜志，2006，33（9）：872.

[5] 周承操.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣（立邁青）治療急性心肌梗死 96 例臨床觀察[J].中國健康月刊（學(xué)術(shù)版），2010， 29（7）：113.

[6] 馬雅霞.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死 50 例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（7）：657-658.

[7] 李媛媛，胡波，商德亞，等.急性心肌梗死介入治療中應(yīng)用抽吸導(dǎo)管對心肌再灌注的影響[J].臨床心血管病雜志， 2009，25（5）：331-333.

[8] 張永花，劉曉玲.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死 97 例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21（4）：325-326.

[9] 陳倩.尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性心肌梗死的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（32）：52-53.

[10] 張國強(qiáng).低分子肝素與普通肝素治療急性心肌梗死 105 例臨床療效分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49（29）：45-46.

[11] 尤蓓.低分子量肝素與心血管疾病[J].國外醫(yī)學(xué)（心血管疾病分冊），2007，34（5）：19-20.

[12] 左紅，郝強(qiáng)志.阿替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床療效比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012， 14（28）： 33-34.

[13] 王文華，陳先輝.靜脈溶栓治療老年急性心肌梗死的安全性評價(jià)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（5）：552-553.

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尿激酶是一類蛋白水解酶，提取自人尿，基本沒有抗原性，可合成并分泌于腎臟，可使纖溶酶原直接活化，產(chǎn)生纖溶酶，從而迅速表達(dá)纖溶的作用，使纖維蛋白（血栓主要成分）快速降解，使冠狀動(dòng)脈的血液運(yùn)輸?shù)靡曰謴?fù)，逆轉(zhuǎn)瀕死的心肌，達(dá)到最終限制急性心肌梗死范圍，降低死亡率，穩(wěn)定心功能的作用[8]。

我們通過低分子肝素聯(lián)合尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死，17例中15例成功溶栓，成功率為88.2%，此結(jié)果相近于國內(nèi)的文獻(xiàn)報(bào)道[9]，尿激酶可以活化纖溶酶原，表達(dá)纖溶作用，恢復(fù)冠脈通暢，逆轉(zhuǎn)缺血心肌，溶栓再通患者在射血分?jǐn)?shù)和存活率的改善以及心功能的臨床分級方面都要優(yōu)于未溶栓組，使其有效性與安全性得以證明。

以往溶栓治療輔助選擇的藥物多為普通肝素，然而必須頻繁抽血并對APTT 時(shí)間進(jìn)行檢查，以對肝素用量進(jìn)行調(diào)整，臨床使用很不方便[10]，國外多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明相較于普通肝素，低分子肝素療效更好，且可以使再閉塞的發(fā)生率顯著降低，減少出血，此外不需抽血檢測[11]。本次研究表明，相比于未溶栓組，溶栓未通組患者心功能的恢復(fù)情況有明顯改善，包括射血分?jǐn)?shù)的測定和臨床評級，主要由于溶栓劑可以防止梗死面積繼續(xù)擴(kuò)大，并促進(jìn)形成側(cè)支循環(huán)；溶栓未通組患者部分具有延遲再通的可能性[12]，但限于條件未能加以證實(shí)；此外溶栓組患者在發(fā)病后就診的時(shí)間普遍比未溶栓組患者要早，因此診斷和治療更早可能是其療效較好的另一因素[13]。

總之，尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死采用尿激酶的靜脈溶栓治療可有效降低死亡率、提升冠狀動(dòng)脈的再通率以及改善預(yù)后，應(yīng)用前景良好。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張運(yùn)新.尿激酶靜脈溶栓聯(lián)用低分子肝素治療急性心肌梗死療效分析[J].北方藥學(xué)，2011，8（2）：20-21.

[2] 朱永福，普潔艷，楊旭，等.院前與冠心病監(jiān)護(hù)病房聯(lián)合應(yīng)用重組組織型纖溶酶原激活劑與尿激酶溶栓治療急性心肌梗死的對比分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2009，16（3）：140-142.

[3] 覃學(xué)美，曹保衛(wèi)，覃自強(qiáng).氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林和尿激酶治療急性 ST 段抬高型心肌梗死的臨床療效研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13（8）：808-809.

[4] 黎雪玲.急性心肌梗死患者先用低分子肝素對溶栓療效的影響[J].中華心血管病雜志，2006，33（9）：872.

[5] 周承操.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣（立邁青）治療急性心肌梗死 96 例臨床觀察[J].中國健康月刊（學(xué)術(shù)版），2010， 29（7）：113.

[6] 馬雅霞.尿激酶聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性心肌梗死 50 例臨床觀察[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30（7）：657-658.

[7] 李媛媛，胡波，商德亞，等.急性心肌梗死介入治療中應(yīng)用抽吸導(dǎo)管對心肌再灌注的影響[J].臨床心血管病雜志， 2009，25（5）：331-333.

[8] 張永花，劉曉玲.尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死 97 例臨床分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2009，21（4）：325-326.

[9] 陳倩.尿激酶聯(lián)合低分子肝素治療急性心肌梗死的臨床研究[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（32）：52-53.

[10] 張國強(qiáng).低分子肝素與普通肝素治療急性心肌梗死 105 例臨床療效分析[J].山東醫(yī)藥，2009，49（29）：45-46.

[11] 尤蓓.低分子量肝素與心血管疾病[J].國外醫(yī)學(xué)（心血管疾病分冊），2007，34（5）：19-20.

[12] 左紅，郝強(qiáng)志.阿替普酶與尿激酶治療急性心肌梗死的臨床療效比較[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2012， 14（28）： 33-34.

[13] 王文華，陳先輝.靜脈溶栓治療老年急性心肌梗死的安全性評價(jià)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18（5）：552-553.

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