黎堃

摘 要 目的：分析腹腔鏡輔助胃癌根治術的臨床效果及可行性。方法：收集2010年1月-2012年3月在我院手術的82例胃癌患者資料，分為治療組42例和對照組40例，其中治療組患者接受腹腔鏡手術、對照組患者接受開腹手術，比較兩組患者的治療效果。結果：治療組患者的術中出血量、腸道功能恢復時間和住院時間均顯著少于對照組（P均<0.05），而淋巴結清掃數(shù)和后期并發(fā)癥則與對照組無顯著差異。兩組患者均無術中死亡病例。隨訪54個月，治療組患者死亡4例、帶瘤生存6例，對照組患者死亡5例、帶瘤生存4例，也都無顯著差異。結論：與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術的臨床效果相似，但具有創(chuàng)傷較少、并發(fā)癥較少、安全等優(yōu)點，患者痊愈速度更快，可明顯提高患者的生存質量以及預后，值得臨床推廣。

關鍵詞 腹腔鏡手術 胃癌 治療效果

中圖分類號：R730.56； R735.2 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2014）15-0051-04

Analysis of the clinical effect of 42 cases of laparoscopy-assisted radical gastrectomy*

LI Kun**

（Peoples Hospital of Yichun City， Jiangxi 336000， China）

Abstract Objective： To further study the clinical effects and the feasibility of laparoscopy-assisted radical gastrectomy. Methods： The data on 82 cases of patients with gastric cancer， who received surgical operation from January 2010 to March 2012 in our hospital， were selected and divided into a treatment group with 42 cases and a control group with 40 cases. The patients received a laparoscopic surgery in the treatment group or laparotomy in the control group. The clinical effects were compare between two groups. Results： The intraoperative blood loss， the times for the intestinal function recovery and the hospital stay were significantly less in the treatment group than in the control group （P < 0.05） while the number of lymph node cleaning and late complications had no significant difference between two groups. There was no intraoperative death case in two groups. There were 4 cases of death， 6 cases of survival with tumor in the treatment group while 5 and 4 in the control group during 54 months follow-up， which was also no significant difference. Conclusion： The clinical effect of laparoscopy-assisted radical gastrectomy is similar to that of laparotomy， however， the former has such advantages as less trauma， fewer complications， safer and faster recovery of patients， can obviously improve the quality of life and prognosis of patients， and is worthy of extensive application.

Key words laparoscopic surgery； gastric cancer； treatment effect

隨著1991年腹腔鏡手術首次成功用于胃癌治療，腹腔鏡輔助胃癌根治術已在西方國家得到廣泛應用。但這種技術在我國還未得到廣泛應用，一方面是因為淋巴、血管和胃部周圍的組織結構非常復雜，操作難度較大，手術風險較高，對技術的要求非常高；另一方面是因為還未認識到腹腔鏡手術的治療效果，懷疑其能否達到開腹手術徹底根治的效果。為分析腹腔鏡輔助胃癌根治術的治療效果及可行性，筆者收集2010年1月-2012年3月在我院接受手術治療的82例胃癌患者資料進行研究，現(xiàn)將結果報告如下。

資料與方法

一般資料

82例胃癌患者均經CT和腹部B超檢查確診，并均經增強螺旋CT和上消化道鋇餐檢查以確定胃部器官受累程度以及腫瘤位置，但胃周圍器官肝、膽、脾等均未發(fā)現(xiàn)受累現(xiàn)象，主動脈附近也無淋巴結腫大。82例患者分為治療組42例和對照組40例，其中治療組患者接受腹腔鏡手術、對照組患者接受開腹手術。治療組中有男性28例、女性14例，年齡33 ～ 77歲、平均58.4歲；依腺癌分化程度分有低分化腺癌20例、中分化腺癌16例、高分化腺癌6例；依腫瘤位置分有胃竇癌20例、胃體癌10例、胃底癌12例；依胃癌分期分有T2期胃癌32例、T3期胃癌10例。對照組中有男性25例、女性15例，年齡34 ～ 77歲、平均57.9歲；依腺癌分化程度分有低分化腺癌19例、中分化腺癌15例、高分化腺癌6例；依腫瘤位置分有胃竇癌18例、胃體癌12例、胃底癌10例；依胃癌分期分有T2期胃癌28例、T3期胃癌12例。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

手術方法

對兩組患者均采用氣管插管和經靜脈復合麻醉法麻醉。治療組患者接受腹腔鏡手術，具體方法為：患者取平臥位，于肚臍孔下穿刺，建立二氧化碳人工氣腹，維持15 mmHg的腹內壓。肚臍孔下穿刺留置的10 mm套管針作為手術觀察孔，腹腔鏡由此置入，全面檢查以確定最佳手術方式。在肚臍與左鎖骨中線肋緣中間作12 mm切口作為主操作孔，同時在左鎖骨中線平臍上2 cm、右鎖骨中線平臍上2 cm以及右腋前線肋緣下2 cm均作5 mm切口作為輔助操作孔。針對患者具體病情，可適當調整戳孔位置。對12例胃底癌患者進行根治性近端胃大部分切除術；對30例胃體癌和胃竇癌患者進行遠端胃大部切除并作殘胃-空腸或殘胃-食管吻合。對所有患者均放置1根常規(guī)腹腔引流管。對照組患者接受開腹手術，具體方法為：患者取平臥位，于上腹部正中20 ～ 30 cm左側繞臍切口，手術范圍及其順序同腹腔鏡手術組。對10例胃底癌患者進行根治性近端胃大部分切除術，對30例胃體癌和胃竇癌患者進行遠端胃大部切除。對兩組患者均根據(jù)腫瘤的大小、浸潤深度和病理類型以及有無淋巴結腫大等決定淋巴結清掃范圍。

觀察指標

觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、腸道功能恢復時間、住院時間、平均淋巴結清掃數(shù)和后期并發(fā)癥情況。對兩組患者均跟蹤隨訪，記錄術后生存質量。

統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0版軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料以（± s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有顯著性意義。

結果

對兩組患者觀察指標的比較

與對照組相比，治療組患者的手術時間顯著更長（P<0.05），但術中出血量、腸道功能恢復時間和住院時間均顯著更少（P均<0.05）。兩組患者均無并發(fā)癥發(fā)生例和手術死亡例，淋巴結清掃數(shù)和后期并發(fā)癥比較也無顯著差異。

對兩組患者隨訪結果的比較

對兩組患者均隨訪54個月。治療組因腫瘤廣泛轉移死亡4例（術后第12、第21、第24和第35個月各死亡1例），發(fā)生肺轉移6例（術后第16、第23、第27、第29、第40和第46個月各發(fā)生1例），其余32例患者未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉移或復發(fā)。對照組因腫瘤廣泛轉移死亡5例（術后第11、第19、第22、第28和第38個月各死亡1例），發(fā)生肺轉移4例（術后第17、第25、第29和第43個月各發(fā)生1例），其余31例患者未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉移或復發(fā)。比較兩組患者的腫瘤復發(fā)率、轉移率以及死亡率，差異均無統(tǒng)計學意義。

討論

腹腔鏡輔助胃癌根治術的適用對象分析

目前，對腹腔鏡手術是否適用于進展期胃癌患者仍存在很大爭議。日本的很多學者認為，只有胃癌分期在T2期以內的患者才能作為腹腔鏡手術的對象[1]。歐美的很多學者也認為，進展期胃癌患者不適合接受腹腔鏡手術[2]。相關研究認為，傳統(tǒng)的開放性手術與腹腔鏡根治術在平均手術時間、術中出血量以及并發(fā)癥、淋巴結清掃數(shù)等方面都無顯著差異[3]。不過，隨著醫(yī)學的進步以及研究的深入，更多的臨床報道顯示，對胃癌分期大于T2期的患者實施腹腔鏡手術的可行性較高，治療效果也較令人滿意。我國許多專家對腹腔鏡手術的適用對象進行了深入的研究與探索，發(fā)現(xiàn)與開腹手術相比，同期腹腔鏡手術的淋巴結清掃數(shù)和平均手術時間相近，但在其余指標上則優(yōu)于開腹手術[4]。在本研究中，患者主要為進展期胃癌患者，手術進行順利。筆者認為，只要熟悉胃部周圍的解剖結構，在解剖標志導引的指導下在特定筋膜層中分離，腹腔鏡手術還是安全、可行的，能夠順利完成胃癌根治術。與此同時，腹腔鏡手術還具有明顯的“微創(chuàng)”優(yōu)勢[5]，能夠大幅降低對患者身體和心理的創(chuàng)傷，加快切口痊愈，有效改善患者預后。

腹腔鏡手術的技術特點分析

胃部周圍的血管較多，同時胃癌經淋巴結的擴散和轉移較復雜，解剖面較多，需清掃的范圍較廣[6]。因此，在進行腹腔鏡手術時必須認真清除多組淋巴結。這種多層面的“跳躍”式的操作會給手術帶來一定的困難。在腹腔鏡手術過程中，清掃淋巴結的要求較高、難度較大，很容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，影響治療效果和患者的滿意度。根據(jù)筆者多年的相關經驗，腹腔鏡手術的手術視野良好，非常有利于腹腔下解剖組織的辨認，這也是進行規(guī)范手術的必要條件，會在很大程度上影響治療效果及成功率。因為受到視覺、空間范圍等多方面因素的影響，主刀醫(yī)生與助手的默契配合顯得非常重要[7]。熟練掌握超聲刀的使用有助于清除患者的淋巴結以及血管裸化。對胰腺上方血管解剖和淋巴結清掃，應從胰腺上方開始，使用超聲刀切開肝總動脈（從左往右）[8]，將胃右動脈與胃十二指腸解剖出來，同時向右逐漸將脾動脈與腹腔動脈干解剖出來，然后再解剖出胃左動脈。之后沿著橫結腸分離，將網膜囊與大網膜切除，清除其中存在的淋巴結與浸潤癌病灶。在腹腔鏡下，先完成胃游離以及淋巴結清掃，再在上腹部正中位置作5 cm切口（保護切口），在直視狀態(tài)下進行胃體切割手術以及胃腸吻合術[9]。筆者深切體會到，只有熟練掌握腹腔鏡手術操作、具備豐富的開腹手術經驗，才能規(guī)范、順利地完成腹腔鏡輔助胃癌根治術。

淋巴結清掃的原則和策略分析

在腹腔鏡下進行淋巴結清掃必須按照以下要求進行：①結合胃癌分期及其部位確定淋巴結清掃范圍；②清掃淋巴結以整塊切除為宜；③原則上，對分期超過T3N2期的胃癌患者，在腹腔鏡下較難完成淋巴結清掃，故一般不適合進行腹腔鏡手術[3]。

按照以下原則進行，有助于清掃淋巴結：

1）按層面進行：為更好地清掃淋巴結、減少并發(fā)癥發(fā)生，應結合胃后壁筋膜、橫結腸系膜、胰腺和血管筋膜等多種因素，在正常平面上進行手術操作。

2）按區(qū)域進行：結合胃左動脈、胃網膜血管和胰腺等因素，對胃周圍淋巴結進行分區(qū)，然后按區(qū)域清掃淋巴結。

3）按順序進行：按從左往右、從上到下的原則清掃淋巴結。

結語

本研究結果顯示，治療組患者的術中出血量、腸道功能恢復時間和住院時間均顯著少于對照組，由此表明腹腔鏡手術恢復快、創(chuàng)傷小和安全等，但其遠期治療效果還待進一步的研究。

總之，與開腹手術相比，腹腔鏡輔助胃癌根治術的治療效果相近，但具有創(chuàng)傷較小、并發(fā)癥較少以及安全、可靠等優(yōu)點，患者痊愈速度更快，可明顯提高患者的生存質量以及預后，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2014-07-10）