錢金花

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院 超聲科, 江蘇 儀征, 211400)

下肢深靜脈血栓是血管系統(tǒng)常見疾病，該病早期易并發(fā)肺栓塞，可危及患者生命，后期常并發(fā)下肢深靜脈血栓后綜合征，影響患者的生活質(zhì)量，故早期診斷、及時(shí)治療對預(yù)后有重要意義。近年來彩色多普勒超聲作為無創(chuàng)檢查，成為下肢深靜脈血栓首選的影像學(xué)方法。本研究對54例下肢深靜脈血栓患者溶栓治療前后超聲資料進(jìn)行分析，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

選取2007年1月—2011年12月本院收治的下肢深靜脈血栓患者54例，其中男26例，女28例，年齡19～89歲，平均62歲; 45例有明顯誘因(創(chuàng)傷及大手術(shù)后18例，長期臥床13例，惡性腫瘤8例，高血壓糖尿病5例，妊娠1例), 9例無明顯誘因。

采用GE LOGIQE9型彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭頻率3.5～5.0 MHz, 線陣式探頭頻率7.5～10 MHz。血流方向與聲速夾角小于60度，患者取仰臥位，從腹股溝處往下探查髂外靜脈，股靜脈全程。俯臥位或側(cè)臥位探查靜脈，脛后靜脈及小腿肌肉靜脈叢，當(dāng)髂外靜脈有病變時(shí)使用3.5 MHz探頭逆行向上探查髂靜脈全程及下腔靜脈。用二維超聲觀察病變血管的部位、形態(tài)、范圍、管腔內(nèi)血栓回聲特點(diǎn)，用彩色多普勒觀察血流通暢情況，靜脈瓣功能及血流信號的有無，通過擠壓試驗(yàn)或Valsalva試驗(yàn)判斷返流持續(xù)時(shí)間(正常小于500 ms), 雙下肢相同部位對照探查。

下肢深靜脈血栓根據(jù)發(fā)病部位分為3型：中央型，即髂—股靜脈血栓；周圍型，即股靜脈以下部位的血栓；混合型，即全下肢深靜脈血栓。

2 結(jié) 果

下肢深靜脈血栓發(fā)生于左下肢36例，右下肢18例。左下肢深靜脈血栓發(fā)病率高于右下肢。血栓以中央型和周圍型為主，混合型發(fā)病率以左下肢多見。見表1。

表1 不同部位下肢深靜脈血栓類型分析[n(%)]

不同性質(zhì)下肢深靜脈血栓的分布及病變管腔圖像特點(diǎn)如下: ① 急性血栓(2周內(nèi))包括左下肢21例、右下肢12例，病變管腔圖像特點(diǎn)為受累靜脈管徑明顯增寬，腔內(nèi)實(shí)性低回聲或無回聲，加壓探頭不能壓癟，完全栓塞段無血流信號。血栓近端血流減弱或消失，而遠(yuǎn)端靜脈頻譜變?yōu)檫B續(xù)性，泛氏動作反應(yīng)減弱或消失; ② 亞急性血栓(2周～6月)包括左下肢15例、右下肢6例，病變管腔圖像特點(diǎn)為血栓回聲較急性期增強(qiáng)，體積縮小且固定，靜脈管徑也隨之變細(xì)，探頭加壓管腔不能完全壓癟，由于血栓溶解和吸收，部分血栓段可見條狀血流信號。經(jīng)正規(guī)溶栓治療1個(gè)月后復(fù)查超聲顯示，急性血栓患者中有29例不同程度的再通和改善，其中有8例患者病變處管徑恢復(fù)正常，腔內(nèi)無回聲，血流通暢，擠壓遠(yuǎn)端肢體血流信號增多；21例患者病變處靜脈直徑縮小，管腔狹窄，彎曲的無回聲通道，管壁增粗，內(nèi)膜顯示欠清，腔內(nèi)呈中等或增強(qiáng)回聲，再通的管腔周邊或中央有血流信號，可測及低速、連續(xù)的靜脈頻譜。亞急性血栓患者中有12例得到不同程度的再通和改善，仍有9例閉塞。6個(gè)月后復(fù)查超聲，有32例急性血栓及15例亞急性血栓患者不同程度再通。7例混合型血栓形成者藥物治療后仍閉塞，后經(jīng)手術(shù)取栓結(jié)合溶栓、抗凝治療。正規(guī)溶栓治療1個(gè)月后和6個(gè)月后急性血栓的再通率均高于亞急性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 溶栓治療后血栓再通分析[n(%)]

3 討 論

下肢深靜脈血栓是下肢較常見的靜脈血管阻塞性疾病，近年來發(fā)病率有逐年上升趨勢，據(jù)報(bào)道發(fā)病率高達(dá)7%～58%[1-2]。下肢靜脈造影是診斷深靜脈血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但屬有創(chuàng)檢查，不能重復(fù)進(jìn)行，不利于對病情監(jiān)測及血栓治療后隨訪。隨著高頻探頭問世及超聲診斷技術(shù)的迅速發(fā)展，超聲診斷肢體血管疾病已經(jīng)成為現(xiàn)代影像學(xué)不可或缺也不能替代的部分，國內(nèi)、國外文獻(xiàn)[3]報(bào)道，多功能彩色多普勒超聲診斷下肢深靜脈血栓的敏感性為88%～98%, 特異性為97%～100%, 準(zhǔn)確性為97.8%。本研究顯示，無論急性或亞急性下肢深靜脈血栓病例均以左側(cè)多見，相關(guān)文獻(xiàn)[4]報(bào)道原因主要為右髂總動脈在骶骨處跨越左髂總靜脈，使左髂總靜脈受到一定程度的壓迫，同時(shí)后方又受腰骶部前凸的推擠使得管腔相對狹窄，血流速度緩慢，造成了血栓形成的有利條件[5]。本組病例多見于創(chuàng)傷、大手術(shù)后、長期臥床、惡性腫瘤、糖尿病等患者，其病理變化與血管內(nèi)膜損傷，血流速度的緩慢，血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。此類高?；颊甙l(fā)現(xiàn)下肢(尤其是單下肢)腫脹、疼痛，應(yīng)高度重視，早期就診，首選彩色多普勒超聲檢查，一旦確診深靜脈血栓形成，如無禁忌證應(yīng)及時(shí)進(jìn)行溶栓治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)正規(guī)溶栓治療1個(gè)月后和6個(gè)月后復(fù)查超聲，提示急性血栓的再通率均高于亞急性，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因急性深靜脈血栓擴(kuò)延、栓塞迅速，故快速可靠的診斷非常重要[6], 能有效預(yù)防危及生命的肺栓塞，降低了死亡率，減少了血栓后期綜合征的發(fā)生，提高患者遠(yuǎn)期的生活質(zhì)量。彩色多普勒超聲在治療過程中還可動態(tài)觀察血栓的演變及用藥后再通情況，有針對性的指導(dǎo)臨床治療。因此彩色多普勒超聲不僅能早期診斷血栓的形成，而且對療效的評估有獨(dú)特的優(yōu)越性[7]。

應(yīng)用彩色多普勒超聲檢查下肢深靜脈血栓，作者體會如下: ① 對早期血栓表現(xiàn)為無回聲或弱回聲，易被忽略，探頭加壓靜脈不能壓癟可以鑒別是否深靜脈血栓形成，但此時(shí)應(yīng)格外小心，對于自由漂浮的不穩(wěn)定性血栓，應(yīng)避免加壓探頭，以防血栓脫落引起肺栓塞; ② 對于下肢腫脹、肥胖患者靜脈位置深，需要調(diào)節(jié)儀器設(shè)備、探查深度、角度，對血流顯示不良的情況，可通過管徑增寬，分段加壓后管腔和彩色信號的變化進(jìn)行診斷，并應(yīng)用彩色能量多普勒顯像，不受角度的影響，可提高深部小血管的顯示率[8]; ③ 檢查前詳細(xì)詢問病史，了解下肢腫脹疼痛的部位，快速、準(zhǔn)確找到血栓，一般小腿腫脹常為靜脈，股靜脈血栓，若整個(gè)下肢明顯腫脹應(yīng)注意觀察股深靜脈是否有血栓，同時(shí)探查范圍要向上延伸，觀察髂外靜脈、髂總靜脈、甚至下腔靜脈是否形成血栓，以防漏診; ④ 脛前、脛后靜脈及腓靜脈因多為二條靜脈伴行與動脈兩旁，血栓往往存在于其中一條，探查時(shí)易漏診，小腿肌肉靜脈叢分支很多，需要耐心觀察，以免漏診，肌肉靜脈叢血栓形成呈低回聲帶狀，需與肌肉病變形成的低回聲鑒別。

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[5]周永昌, 郭萬學(xué). 超聲醫(yī)學(xué)[M]. 5版. 北京: 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2006: 587.

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