張優(yōu)惕

【摘要】 目的 回顧性分析主動(dòng)脈夾層（AD）患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果， 進(jìn)一步明確AD患者臨床特征。方法 AD患者84例， 統(tǒng)計(jì)分析其臨床特點(diǎn)， 包括危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖、影像學(xué)診斷。 結(jié)果 AD患者的臨床表現(xiàn)多樣， 胸背部疼痛或腰腹痛可為首發(fā)癥狀， 常有伴隨癥狀， 高血壓是導(dǎo)致AD的主要原因， 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果為D-二聚體（D-dimmer）陽(yáng)性， 總的敏感性為94%， 特異性從40%～100%不等。CTA和MRI陽(yáng)性率100%。結(jié)論 對(duì)于高血壓和突發(fā)撕裂樣胸背痛患者應(yīng)警惕本病的發(fā)生， 及時(shí)有效的早期診斷和積極采取恰當(dāng)?shù)闹委熓翘岣逜D患者生存率和改善預(yù)后的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 主動(dòng)脈夾層；胸部疼痛；D-二聚體

AD是威脅生命的急性主動(dòng)脈疾病， 其特點(diǎn)是發(fā)病急、病情復(fù)雜、多變、進(jìn)展迅速、誤診率、病死率高[1]。本文旨在總結(jié)AD患者的臨床特點(diǎn)， 為其診斷及治療提供一定的經(jīng)驗(yàn)?；仡櫺苑治霰驹?000年1月～2013年12月收治的84例AD患者的臨床特征， 以進(jìn)一步明確AD患者的臨床特點(diǎn)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 納入本院2000年1月～2013年12月診斷為急性AD的住院患者84例， 診斷均符合《2010年胸主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南》[2]， 對(duì)所有患者的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及誤診情況進(jìn)行分析和總結(jié)。其中男54例， 女30例， 男女比例1.8：1。年齡18～80歲， 平均年齡61歲。按Debakey分型， Ⅰ型56例（66.7%）， Ⅱ型6例（7.1%）， Ⅲ型22例（26.2%）。

1. 2 既往病史 有高血壓病史者60例（71.4%）， 病程3～25年。有26例血壓控制不良， 5例從未服用降壓藥物， 24例血壓控制正常。本組高血壓合并2型糖尿病4例。馬凡氏綜合征6例（7.1%）。二葉式主動(dòng)脈瓣畸形4例（4.8%）。多發(fā)性大動(dòng)脈炎2例（2.4%）。有外傷史2例（2.4%）。無(wú)其他疾病10例（11.9%）。

1. 3 臨床表現(xiàn) AD的臨床表現(xiàn)多種多樣， 70例患者表現(xiàn)疼痛， 疼痛部位有胸痛、腹痛、背痛、腰痛等。大多數(shù)患者多部位疼痛。疼痛性質(zhì)為撕裂樣、銳痛、刺痛， 其中62例疼痛劇烈， 可伴有大汗淋漓、躁動(dòng)不安、頭暈、胸悶， 不劇烈疼痛表現(xiàn)為隱痛或悶痛、鈍痛、壓榨樣， 疼痛為持續(xù)性或陣發(fā)性， 疼痛和其他相關(guān)癥狀可反映最初內(nèi)膜破口的部位；其次因主動(dòng)脈夾層所致的主動(dòng)脈分支血管阻塞引起的灌注不足， 導(dǎo)致終末器官并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)， 患者疼痛部位、性質(zhì)以及伴隨癥狀與體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)果具體如下：胸、背、腹、腰部疼痛患者共70例（84%）， 重度疼痛患者63例（90%）；伴隨癥狀具體如下：高血壓44例（52.4%）、低血壓16例（19%）、急性心肌梗死2例（2.4%）、休克22例（26.2%）、心包填塞10例（11.9%）、血胸8例（9.5%）、主動(dòng)脈關(guān)閉不全并出現(xiàn)雜音40例（47.6%）、脈搏減弱或消失14例（16.7%）、腦血管意外4例（4.8%）、缺血性脊髓損傷2例（2.4%）、下肢缺血 6例（7.1%）、昏迷/意識(shí)改變22例（26.2%）。

1. 4 心電圖改變 心電圖檢查80例（95.2%）， 其中心電圖正常24例（30.0%）， 非特異性ST-T改變18例（22.0%）， 左心室肥厚28例（35.0%）， 竇性心動(dòng)過(guò)速12例（15.0%）， 心肌梗死2例（2.5%）， 束支阻滯4例（5.0%）， 竇性心動(dòng)過(guò)緩4例（5.0%）， 房顫2例（2.5%）。

1. 5 胸片改變 胸片檢查24例（28.6%）， 其中表現(xiàn)為縱隔增寬6例（25%）， 主動(dòng)脈輪廓異常10例（41.7%）， 胸腔積液10例（41.7%）。

1. 6 實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿D-二聚體檢查（D-dimmer）80例（95.2%）， 76例（95%）陽(yáng)性， 另4例患者因休克入院5～10 min死亡， 故未能采血查D-dimmer。

1. 7 超聲心動(dòng)圖改變 超聲心動(dòng)圖檢查25例（29.8%）， 發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈夾層18例（72%）， 主動(dòng)脈瓣中度以上返流3例（12%）， 心包積液10例（40%）。

1. 8 CT血管造影（CTA） 應(yīng)用CTA檢查84例（100%）， 陽(yáng)性率100%。磁共振成像（MRI）5例（6.0%）， 陽(yáng)性率100%。

1. 9 誤診疾病 誤診18例（21.4%）， 其中急性冠脈綜合征8例（44.4%）， 急性腸梗阻1例（5.6%）， 脊髓病變2例（11.1%）， 消化道出血1例（5.6%）， 急性膽石性膽囊炎2例（11.1%）， 腦卒中2例（11.1%）， 心力衰竭2例（11.1%）。

2 結(jié)果

本研究AD患者共84例， 按Debakey分型， Ⅰ型56例， Ⅱ型6例， Ⅲ型22例。誤診18例， 保守治療50例， 18例行主動(dòng)脈夾層血管腔內(nèi)覆膜支架封堵術(shù)及16例行手術(shù)治療， 好轉(zhuǎn)52例， 死亡18例。

3 討論

主動(dòng)脈夾層發(fā)病危險(xiǎn)因素[3]：①給主動(dòng)脈管壁應(yīng)力增高的情況：高血壓， 特別是未控制的高血壓， 嗜鉻細(xì)胞瘤， 使用可卡因或其他興奮劑， 提舉重物或其他Valsava動(dòng)作， 外傷， 減速或扭傷性外傷如機(jī)動(dòng)車碰撞、跌倒， 主動(dòng)脈縮窄。②主動(dòng)脈中膜異常的情況：遺傳性疾?。厚R凡氏綜合征， Enlers-Danlos綜合征（血管型）， 主動(dòng)脈瓣二葉畸形包括既往有主動(dòng)脈瓣置換， 特納綜合征， Loeys-Dietz綜合征， 家族性胸主動(dòng)脈瘤和夾層綜合征；炎癥性血管疾?。憾喟l(fā)性大動(dòng)脈炎、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、白塞氏動(dòng)脈炎；妊娠， 多囊腎， 長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑， 菌血癥或鄰近的感染灶延伸引起主動(dòng)脈壁的感染。由于AD一般發(fā)生于動(dòng)脈瘤擴(kuò)張部位， 因此， 在發(fā)生夾層前治療主動(dòng)脈瘤對(duì)于患者的長(zhǎng)期存活很重要。endprint

影像學(xué)檢查目前主要應(yīng)用有胸片、超聲心動(dòng)圖、CT以及MRI。胸部X線常見(jiàn)表現(xiàn)為縱隔增寬、主動(dòng)脈增寬、胸腔積液。超聲心動(dòng)圖可使主動(dòng)脈及其主要分支顯像。胸骨上位最適于觀察主動(dòng)脈弓， 而主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈最好采用左側(cè)（有時(shí)是右側(cè)）胸骨旁切面進(jìn)行觀察。如果懷疑無(wú)名動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈受累， 正交和縱向切面有助于進(jìn)行觀察。心臟體表超聲（TTE）主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈增寬、主動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)膜樣回聲、真假腔， 提示主動(dòng)脈疾病基礎(chǔ)病因的心臟病理學(xué)如二葉主動(dòng)脈瓣、馬凡氏綜合征， 以及對(duì)AD相關(guān)心臟并發(fā)癥如心包積液、主動(dòng)脈瓣返流、心功能狀態(tài)的評(píng)價(jià)方面， 超聲有較大的優(yōu)勢(shì)， 但對(duì)主動(dòng)脈分支血管受累及內(nèi)膜破口的顯示不如MRI及CT。在鑒別近端主動(dòng)脈夾層方面， TTE的靈敏度為77%～80%， 特異性為93%～96%[4]。缺點(diǎn)是TTE對(duì)于遠(yuǎn)端主動(dòng)脈夾層的靈敏度較低， 受患者肥胖、胸壁或伴發(fā)肺部疾病限制主動(dòng)脈成像窗的影響。CT掃描用于鑒別急性主動(dòng)脈夾層、診斷和測(cè)量的歷史已經(jīng)超過(guò)20年， 取得的進(jìn)展包括幾乎可以全面而精確的對(duì)整個(gè)主動(dòng)脈成像， 包括動(dòng)脈腔、動(dòng)脈壁和主動(dòng)脈周區(qū)域；可以鑒別解剖變異和分支血管受累情況；并且可以區(qū)分不同類型的急性主動(dòng)脈綜合征即壁內(nèi)血腫（IMH）、穿透性動(dòng)脈粥樣硬化潰瘍（PAU）和急性主動(dòng)脈夾層， 完成成像程序所需時(shí)間較短， 可得到三維數(shù)據(jù)。CT診斷主動(dòng)脈夾層的缺點(diǎn)是需應(yīng)用造影劑， X線輻射劑量大， 不能評(píng)價(jià)主動(dòng)脈返流， 以及不能很好確定破口位置。MRI能夠準(zhǔn)確診斷主動(dòng)脈夾層， 容易鑒別假腔及內(nèi)膜碎片， 增強(qiáng)MRI更易鑒別累及分支血管， MRI敏感性和特異性可達(dá)95%～100%， MRI可以鑒別主動(dòng)脈夾層的解剖變異、評(píng)估分支動(dòng)脈受累情況以及診斷主動(dòng)脈瓣病理性及左心室功能障礙， 同時(shí)無(wú)輻射及不需要注射碘對(duì)比劑， 具有無(wú)創(chuàng)、高分辨率、三維重建等優(yōu)點(diǎn)， 缺點(diǎn)包括圖像采集時(shí)間長(zhǎng)， 期間患者無(wú)法得到醫(yī)護(hù)人員照顧；不能將對(duì)比劑用于腎功能不全患者；禁用于患幽閉恐懼癥、體內(nèi)有金屬植入物及起搏器的患者；緊急情況下不具有廣泛適用性[5]。

總之， 主動(dòng)脈夾層臨床表現(xiàn)復(fù)雜， 以疼痛為主， 不可忽視非疼痛表現(xiàn)；累及冠狀動(dòng)脈， 心電圖可有心肌梗死表現(xiàn)， 胸痛患者行冠脈造影或溶栓前必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖或CTA檢查；超聲心動(dòng)圖可以作為篩選， 胸片作用不可忽視， 生物學(xué)指標(biāo)D-dimmer具有較高診斷價(jià)值， CT和MRI主動(dòng)脈全程血管影像檢查可以確診。

參考文獻(xiàn)

[1] 梁高永， 卓曉英， 趙寧軍， 等.56例主動(dòng)脈夾層的臨床分析.徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2009， 29（8）：533-535.

[2] 羅建方， 范瑞新， 薛凌.2010胸主動(dòng)脈疾病診斷和治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：60-76.

[3] 孫鳴宇， 韓雅玲， 王效增， 等.老年女性Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者的高血壓特征及降壓治療. 嶺南心血管病雜志， 2013， 19（1）：24-27.

[4] 徐鴻遠(yuǎn)， 吳鯤鵬. 58例主動(dòng)脈夾層的臨床分析. 中華老年心腦血管病雜志， 2013， 15（2）：203-205.

[5] 林明裕， 陳泗林.123例主動(dòng)脈夾層的臨床分析.臨床薈萃， 2007， 22（3）：191-192.

[收稿日期： 2014-04-17]qendprint