潘曰峰　李建龍　申翠萍

【摘要】 目的 探討64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像及偽影原因， 評(píng)價(jià)其在冠狀動(dòng)脈病變篩查中的價(jià)值。方法 62例疑似和確診冠心病患者行64 層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像， 仔細(xì)準(zhǔn)備， 檢查準(zhǔn)備情況與圖像質(zhì)量進(jìn)行對(duì)照分析。利用多種后處理方法對(duì)冠狀動(dòng)脈及其分支進(jìn)行分析。以血管造影（DSA）作對(duì)照， 對(duì)比分析診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。結(jié)果 62例患者中58例進(jìn)行了檢查， 4例失敗。58例中有2例圖像不能達(dá)到診斷要求， 8例偽影明顯但能達(dá)到診斷要求， 48例輕度偽影或無(wú)偽影， 圖像結(jié)果滿意。心率在65次/min以下者階梯偽影明顯減輕。56例檢查成功者共分析血管節(jié)段672個(gè)， 發(fā)現(xiàn)變異6處， 病變128處。與DSA比較（12例）， 顯示率94.3%， 總體判斷敏感性92.0%， 特異性90.2%， 準(zhǔn)確性89.9%。結(jié)論 檢查前準(zhǔn)備是64 層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像成敗關(guān)鍵。64層螺旋CT冠狀動(dòng)脈檢查可作為一種有效的篩查和隨訪手段應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 多層螺旋CT；冠狀動(dòng)脈造影；冠心病冠狀動(dòng)脈造影；偽影

冠心病嚴(yán)重危害人類健康， 其無(wú)創(chuàng)檢查、診斷一直是醫(yī)學(xué)界專家、學(xué)者們的追求目標(biāo)， 隨著CT硬件設(shè)備及檢查技術(shù)的不斷提升， 冠狀動(dòng)脈CT成像技術(shù)已經(jīng)非常成功的應(yīng)用于臨床， 特別是64排CT推出以后， 冠狀動(dòng)脈成像較以往機(jī)型成功率明顯提升。本研究重在探討冠狀動(dòng)脈成像成敗關(guān)鍵及其在冠狀動(dòng)脈病變篩查中的價(jià)值。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 搜集本院近3年臨床疑似和確診冠心病患者62例， 行64 層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像。其中男42 例， 女20例， 年齡平均57歲。均滿足冠狀動(dòng)脈檢查要求。

1. 2 檢查前準(zhǔn)備 首先確定是否過(guò)敏體質(zhì)；了解患者心律、心率， 心律要求規(guī)整， 心率最好控制在65次/min以下。如心率過(guò)高， 則提前30 min使用降心率藥物， 根據(jù)實(shí)際情況， 給以半片或1片倍他樂(lè)克；檢查前耐心告知檢查過(guò)程中的要求與注意事項(xiàng)， 消除其焦慮情緒， 以爭(zhēng)取患者最大程度的配合。

1. 3 檢查方法 使用GE 64排lightspeed VCT進(jìn)行掃描， 對(duì)比劑優(yōu)維顯370總量100 ml， 高壓注射器從肘前靜脈注射， 注射速率4～5 ml/s。確定升主動(dòng)脈起始部為檢測(cè)層面， 首先預(yù)注射20 ml對(duì)比劑確定峰值時(shí)間， 然后延遲4～8 s啟動(dòng)成像序列， 注射對(duì)比劑75 ml。設(shè)定管電壓120 kV， 自動(dòng)毫安/秒， 準(zhǔn)值器寬度為0.625 mm， 旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35 s， 螺距0.5， 啟動(dòng)心電門控。掃描范圍：氣管隆突下至右膈下水平， 屏氣狀態(tài)下完成掃描。DSA由心內(nèi)科介入醫(yī)生完成。

1. 4 圖象處理與分析 重建R-R間期的50%～85%時(shí)相點(diǎn)， 將數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW4.4工作站進(jìn)行后處理和三維重建， 進(jìn)行最大密度投影、容積成像、曲面成像、多平面重組、心電編輯等后處理， 獲得較為滿意的冠狀動(dòng)脈圖像進(jìn)行分析。所有冠狀動(dòng)脈血管按照美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（Amercina Heart Association， AHA）分級(jí)方法分為13段：右冠狀動(dòng)脈（節(jié)段1～4）， 左主干（節(jié)段5）， 左前降支（節(jié)段6～10）， 左回旋支（節(jié)段11～13）[1]。對(duì)顯示清晰， 或雖有少許偽影但不影響診斷的圖像進(jìn)行評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈狹窄分級(jí)：①輕度狹窄<50%；②中度狹窄50%～70%；③重度狹窄>70%。目測(cè)法判斷狹窄程度（狹窄處直徑/狹窄兩端直徑平均值）。由2位本專業(yè)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師獨(dú)立觀察冠狀動(dòng)脈CTA及DSA圖像， 獨(dú)立對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄做出判斷。將冠狀動(dòng)脈CTA結(jié)果與DSA對(duì)照， 得出敏感性、特異性的差異。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用百分比（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)， P<0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

62例中58例進(jìn)行了檢查， 成功率93.55%， 4例失敗， 其中1例過(guò)敏， 2例心率無(wú)法控制， 1例呼吸控制失敗。58例中， 2例圖像不能達(dá)到診斷要求， 主要是階梯狀偽影恰好處于左前降支及左旋支開口位置所致；8例偽影明顯但能達(dá)到診斷要求， 冠狀動(dòng)脈因屏氣差或心率波動(dòng)導(dǎo)致中斷， 但通過(guò)時(shí)相重建可彌補(bǔ)缺陷；48例輕度偽影或無(wú)偽影， 圖像滿意；心率65～75次/min者22例（37.93%）， 階梯狀偽影者14例， 占63.64%， 65次/min以下者36例（62.07%）， 階梯狀偽影者8例， 占22.22%， 二者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.27， P=0.039）。

56例檢查成功者（共728段）CTA共分析血管節(jié)段672個(gè)， 其余56段均未顯示， 可能未發(fā)育或過(guò)于細(xì)小；變異6處， 狹窄性病變128處， 能清晰觀察的軟、硬斑塊112處。與DSA比較（12例）， 顯示率為94.3%， 總體判斷敏感性92.0%， 特異性90.2%， 準(zhǔn)確性89.9%。672個(gè)血管段中， 不能滿足診斷要求的32個(gè)節(jié)段， 主要由心臟搏動(dòng)過(guò)快、屏氣不成功和檢查期間心率波動(dòng)引起偽影， 但其中17個(gè)血管段通過(guò)不同時(shí)相重建均得到滿意顯示。

3 討論

CTA屬無(wú)創(chuàng)檢查， 由于硬件技術(shù)的改進(jìn)， 有較高的時(shí)間和空間分辨力， 掃描速度明顯加快， 目前64層螺旋CT可在3～6個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)完成心臟掃描， 能極大減輕呼吸運(yùn)動(dòng)偽影的影響。心臟專用檢查軟件的開發(fā)進(jìn)一步拓展了冠狀動(dòng)脈CTA的適用范圍， 明顯減輕了運(yùn)動(dòng)偽影， 圖象質(zhì)量明顯提高。多種后處理提高了冠狀動(dòng)脈及其病變的顯示及分析能力， 使其成為冠狀動(dòng)脈常規(guī)檢查技術(shù)之一。

冠狀動(dòng)脈CTA檢查適用于冠心病的篩查、冠狀動(dòng)脈支架搭橋評(píng)估、冠狀動(dòng)脈變異等各個(gè)方面， 應(yīng)用范圍廣闊， 但檢查成功率決定其進(jìn)一步的推廣， 因而成功率是關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)， 查前充分準(zhǔn)備是檢查成功的首要因素。首先判斷心率、心律是否適合， 心率過(guò)高者給予倍他樂(lè)克等降心率藥?；颊咝那椤⑿穆史€(wěn)定是檢查成功的基礎(chǔ)， 檢查前詳細(xì)囑托檢查過(guò)程注意事項(xiàng)， 并反復(fù)練習(xí)屏氣等事項(xiàng)， 目的是讓患者做好充分心理準(zhǔn)備， 不致心率意外起伏， 本研究檢查成功率93.55%， 心率控制成功率97.06%（66/68）， 62.07%（36/58）的患者控制非常成功（65次/min以下）， 這跟檢查前充分準(zhǔn)備不無(wú)關(guān)系。endprint

圖像偽影是影響圖像質(zhì)量的最重要因素。階梯偽影的嚴(yán)重程度與心率直接相關(guān)， 本研究認(rèn)為， 在心律整齊的情況下， 心率65次/min以下， 階梯狀偽影明顯減輕， 60次/min以下偽影更少， 因而控制心率非常重要， 甚至可在心內(nèi)科指導(dǎo)下使用大劑量降心率藥。難以控制者可短時(shí)間內(nèi)二次服用或改日再次檢查。對(duì)于因屏氣差出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈中斷或心率差出現(xiàn)的階梯狀偽影、冠狀動(dòng)脈模糊等， 可選擇不同時(shí)相觀察。本研究通過(guò)重建， 消除了53.13%的偽影， 特別是階梯偽影位于左冠狀動(dòng)脈起始處時(shí)， 使用不同時(shí)相可使錯(cuò)層上下移動(dòng)， 從而顯示被偽影掩蓋的區(qū)域。右冠中段也是偽影的好發(fā)節(jié)段， 通過(guò)該方法也可明顯減輕偽影的影響。心電編輯也可消除部分偽影， 但本病例組中未出現(xiàn)早搏等心律極不規(guī)則現(xiàn)象， 對(duì)于輕微不規(guī)則患者， 使用后未發(fā)現(xiàn)圖像有所改善， 因而該方法有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

掃描時(shí)機(jī)也非常重要。20 ml對(duì)比劑預(yù)注射所取得的峰值時(shí)間， 并不是注射75 ml對(duì)比劑的峰值時(shí)間， 但作者沒(méi)有進(jìn)行這方面的研究， 只是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及自己的經(jīng)驗(yàn)， 延遲4～8 s。其中2例延遲4 s未抓住峰值時(shí)間， 導(dǎo)致圖像質(zhì)量明顯下降， 其余多數(shù)病例均延遲6～8 s， 峰值時(shí)間準(zhǔn)確。另外， 適當(dāng)利用延遲時(shí)間， 合理搭配對(duì)比劑、生理鹽水用量， 在成像前完成注射， 既可消除上腔靜脈、右心高濃度對(duì)比劑偽影的影響， 又可減輕高速注射對(duì)患者心率的影響[2， 3]。

本研究只有12例患者與DSA進(jìn)行了對(duì)照， 顯示率、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[4]。與DSA比較CTA最大的缺陷是空間分辨力不足， 因而對(duì)細(xì)小血管及輕度狹窄的程度判斷往往不準(zhǔn)確， 明顯狹窄者易高估狹窄程度；對(duì)淺表型壁冠狀動(dòng)脈—心肌橋的判斷亦信心不足， 而DSA有動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)；鈣化斑偽影的影響始終是病變處管腔評(píng)估的最大障礙， 雖然廠商推出了仿真內(nèi)鏡、類超聲技術(shù)等顯示管腔的方法， 但圖像失真嚴(yán)重， 仍不是解決問(wèn)題的根本方法。然而， CTA也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 比如對(duì)軟斑塊的顯示、全方位立體觀察、曲面重建、冠狀動(dòng)脈周圍結(jié)構(gòu)顯示等。隨著CT技術(shù)的發(fā)展， 顯示率、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)也會(huì)與DSA越來(lái)越接近。

64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可獲得較好的圖像質(zhì)量而用于診斷冠狀動(dòng)脈狹窄， 是一種無(wú)創(chuàng)、可靠、有效的冠狀動(dòng)脈檢查方法， 可作為冠狀動(dòng)脈狹窄篩查的有效手段。

參考文獻(xiàn)

[1] Austen WG， Edwards JE， Frye RL， et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for grading of coronary artery disease ， Council on Cardiovascular Surgery， American Heart Association. Circulation ， 1975， 51（6）： 5-40.

[2] 吳菊芳， 梁立華， 陳耀強(qiáng)， 等. 64 層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像偽影產(chǎn)生及解決對(duì)策.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2008， 46（6）：6-8

[3] 李天然， 陳自謙， 趙春雷.多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈造影偽影及其產(chǎn)生因素的研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2007， 17（9）：980-984.

[4] 靳海斌， 王旭開， 楊成明， 等. 64 層CT 冠狀動(dòng)脈成像與冠狀動(dòng)脈造影的影像對(duì)比研究. 重慶醫(yī)學(xué)， 2008， 37（6）：597-599.

[收稿日期：2014-04-16]endprint

圖像偽影是影響圖像質(zhì)量的最重要因素。階梯偽影的嚴(yán)重程度與心率直接相關(guān)， 本研究認(rèn)為， 在心律整齊的情況下， 心率65次/min以下， 階梯狀偽影明顯減輕， 60次/min以下偽影更少， 因而控制心率非常重要， 甚至可在心內(nèi)科指導(dǎo)下使用大劑量降心率藥。難以控制者可短時(shí)間內(nèi)二次服用或改日再次檢查。對(duì)于因屏氣差出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈中斷或心率差出現(xiàn)的階梯狀偽影、冠狀動(dòng)脈模糊等， 可選擇不同時(shí)相觀察。本研究通過(guò)重建， 消除了53.13%的偽影， 特別是階梯偽影位于左冠狀動(dòng)脈起始處時(shí)， 使用不同時(shí)相可使錯(cuò)層上下移動(dòng)， 從而顯示被偽影掩蓋的區(qū)域。右冠中段也是偽影的好發(fā)節(jié)段， 通過(guò)該方法也可明顯減輕偽影的影響。心電編輯也可消除部分偽影， 但本病例組中未出現(xiàn)早搏等心律極不規(guī)則現(xiàn)象， 對(duì)于輕微不規(guī)則患者， 使用后未發(fā)現(xiàn)圖像有所改善， 因而該方法有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

掃描時(shí)機(jī)也非常重要。20 ml對(duì)比劑預(yù)注射所取得的峰值時(shí)間， 并不是注射75 ml對(duì)比劑的峰值時(shí)間， 但作者沒(méi)有進(jìn)行這方面的研究， 只是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及自己的經(jīng)驗(yàn)， 延遲4～8 s。其中2例延遲4 s未抓住峰值時(shí)間， 導(dǎo)致圖像質(zhì)量明顯下降， 其余多數(shù)病例均延遲6～8 s， 峰值時(shí)間準(zhǔn)確。另外， 適當(dāng)利用延遲時(shí)間， 合理搭配對(duì)比劑、生理鹽水用量， 在成像前完成注射， 既可消除上腔靜脈、右心高濃度對(duì)比劑偽影的影響， 又可減輕高速注射對(duì)患者心率的影響[2， 3]。

本研究只有12例患者與DSA進(jìn)行了對(duì)照， 顯示率、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[4]。與DSA比較CTA最大的缺陷是空間分辨力不足， 因而對(duì)細(xì)小血管及輕度狹窄的程度判斷往往不準(zhǔn)確， 明顯狹窄者易高估狹窄程度；對(duì)淺表型壁冠狀動(dòng)脈—心肌橋的判斷亦信心不足， 而DSA有動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)；鈣化斑偽影的影響始終是病變處管腔評(píng)估的最大障礙， 雖然廠商推出了仿真內(nèi)鏡、類超聲技術(shù)等顯示管腔的方法， 但圖像失真嚴(yán)重， 仍不是解決問(wèn)題的根本方法。然而， CTA也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 比如對(duì)軟斑塊的顯示、全方位立體觀察、曲面重建、冠狀動(dòng)脈周圍結(jié)構(gòu)顯示等。隨著CT技術(shù)的發(fā)展， 顯示率、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)也會(huì)與DSA越來(lái)越接近。

64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可獲得較好的圖像質(zhì)量而用于診斷冠狀動(dòng)脈狹窄， 是一種無(wú)創(chuàng)、可靠、有效的冠狀動(dòng)脈檢查方法， 可作為冠狀動(dòng)脈狹窄篩查的有效手段。

參考文獻(xiàn)

[1] Austen WG， Edwards JE， Frye RL， et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for grading of coronary artery disease ， Council on Cardiovascular Surgery， American Heart Association. Circulation ， 1975， 51（6）： 5-40.

[2] 吳菊芳， 梁立華， 陳耀強(qiáng)， 等. 64 層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像偽影產(chǎn)生及解決對(duì)策.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2008， 46（6）：6-8

[3] 李天然， 陳自謙， 趙春雷.多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈造影偽影及其產(chǎn)生因素的研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2007， 17（9）：980-984.

[4] 靳海斌， 王旭開， 楊成明， 等. 64 層CT 冠狀動(dòng)脈成像與冠狀動(dòng)脈造影的影像對(duì)比研究. 重慶醫(yī)學(xué)， 2008， 37（6）：597-599.

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圖像偽影是影響圖像質(zhì)量的最重要因素。階梯偽影的嚴(yán)重程度與心率直接相關(guān)， 本研究認(rèn)為， 在心律整齊的情況下， 心率65次/min以下， 階梯狀偽影明顯減輕， 60次/min以下偽影更少， 因而控制心率非常重要， 甚至可在心內(nèi)科指導(dǎo)下使用大劑量降心率藥。難以控制者可短時(shí)間內(nèi)二次服用或改日再次檢查。對(duì)于因屏氣差出現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈中斷或心率差出現(xiàn)的階梯狀偽影、冠狀動(dòng)脈模糊等， 可選擇不同時(shí)相觀察。本研究通過(guò)重建， 消除了53.13%的偽影， 特別是階梯偽影位于左冠狀動(dòng)脈起始處時(shí)， 使用不同時(shí)相可使錯(cuò)層上下移動(dòng)， 從而顯示被偽影掩蓋的區(qū)域。右冠中段也是偽影的好發(fā)節(jié)段， 通過(guò)該方法也可明顯減輕偽影的影響。心電編輯也可消除部分偽影， 但本病例組中未出現(xiàn)早搏等心律極不規(guī)則現(xiàn)象， 對(duì)于輕微不規(guī)則患者， 使用后未發(fā)現(xiàn)圖像有所改善， 因而該方法有待于進(jìn)一步驗(yàn)證。

掃描時(shí)機(jī)也非常重要。20 ml對(duì)比劑預(yù)注射所取得的峰值時(shí)間， 并不是注射75 ml對(duì)比劑的峰值時(shí)間， 但作者沒(méi)有進(jìn)行這方面的研究， 只是根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道及自己的經(jīng)驗(yàn)， 延遲4～8 s。其中2例延遲4 s未抓住峰值時(shí)間， 導(dǎo)致圖像質(zhì)量明顯下降， 其余多數(shù)病例均延遲6～8 s， 峰值時(shí)間準(zhǔn)確。另外， 適當(dāng)利用延遲時(shí)間， 合理搭配對(duì)比劑、生理鹽水用量， 在成像前完成注射， 既可消除上腔靜脈、右心高濃度對(duì)比劑偽影的影響， 又可減輕高速注射對(duì)患者心率的影響[2， 3]。

本研究只有12例患者與DSA進(jìn)行了對(duì)照， 顯示率、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[4]。與DSA比較CTA最大的缺陷是空間分辨力不足， 因而對(duì)細(xì)小血管及輕度狹窄的程度判斷往往不準(zhǔn)確， 明顯狹窄者易高估狹窄程度；對(duì)淺表型壁冠狀動(dòng)脈—心肌橋的判斷亦信心不足， 而DSA有動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)；鈣化斑偽影的影響始終是病變處管腔評(píng)估的最大障礙， 雖然廠商推出了仿真內(nèi)鏡、類超聲技術(shù)等顯示管腔的方法， 但圖像失真嚴(yán)重， 仍不是解決問(wèn)題的根本方法。然而， CTA也有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)， 比如對(duì)軟斑塊的顯示、全方位立體觀察、曲面重建、冠狀動(dòng)脈周圍結(jié)構(gòu)顯示等。隨著CT技術(shù)的發(fā)展， 顯示率、敏感性、特異性、準(zhǔn)確性等指標(biāo)也會(huì)與DSA越來(lái)越接近。

64排螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像可獲得較好的圖像質(zhì)量而用于診斷冠狀動(dòng)脈狹窄， 是一種無(wú)創(chuàng)、可靠、有效的冠狀動(dòng)脈檢查方法， 可作為冠狀動(dòng)脈狹窄篩查的有效手段。

參考文獻(xiàn)

[1] Austen WG， Edwards JE， Frye RL， et al. A reporting system on patients evaluated for coronary artery disease. Report of the Ad Hoc Committee for grading of coronary artery disease ， Council on Cardiovascular Surgery， American Heart Association. Circulation ， 1975， 51（6）： 5-40.

[2] 吳菊芳， 梁立華， 陳耀強(qiáng)， 等. 64 層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈成像偽影產(chǎn)生及解決對(duì)策.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生， 2008， 46（6）：6-8

[3] 李天然， 陳自謙， 趙春雷.多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈造影偽影及其產(chǎn)生因素的研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志， 2007， 17（9）：980-984.

[4] 靳海斌， 王旭開， 楊成明， 等. 64 層CT 冠狀動(dòng)脈成像與冠狀動(dòng)脈造影的影像對(duì)比研究. 重慶醫(yī)學(xué)， 2008， 37（6）：597-599.

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