王蕾　張浩　張榮興

摘 要：畢業(yè)前臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。針灸推拿學(xué)生進(jìn)入臨床前是否熟練掌握相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，是否具備了一名針灸住院醫(yī)師的基本素養(yǎng)。為了提高針灸推拿學(xué)生畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)的質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，我們建立了“畢業(yè)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入機(jī)制”，實(shí)現(xiàn)理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)的無(wú)縫銜接，提高針推學(xué)生的臨床實(shí)踐動(dòng)手能力，為我們探索后期臨床教學(xué)改革提供一個(gè)方向。

關(guān)鍵詞：針灸推拿學(xué)生；臨床實(shí)習(xí)；準(zhǔn)入機(jī)制

中圖分類號(hào)：G649.21 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2014）21-0221-02

針灸推拿學(xué)生畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，是針灸推拿學(xué)生由學(xué)生身份向針灸推拿醫(yī)師身份轉(zhuǎn)變的過(guò)渡階段，是將理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐應(yīng)用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。因此，提高針灸推拿學(xué)生的實(shí)習(xí)質(zhì)量是人才培養(yǎng)的中心環(huán)節(jié)。目前針灸推拿學(xué)生進(jìn)入畢業(yè)實(shí)習(xí)前的學(xué)習(xí)大多以理論學(xué)習(xí)為主，未掌握熟練診療技能，讓這樣的學(xué)生接觸患者，在患者身上進(jìn)行針灸和推拿操作存在嚴(yán)重的安全隱患。另外臨床帶教醫(yī)生對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)目的、掌握程度也不十分明確，通常臨床病例講解過(guò)深，而對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生應(yīng)掌握的基本臨床技能訓(xùn)練有所不足。為了進(jìn)一步規(guī)范臨床實(shí)踐行為，強(qiáng)化針灸推拿學(xué)生在實(shí)習(xí)中的學(xué)習(xí)目標(biāo)，保障醫(yī)療安全，提高實(shí)習(xí)效果，我院在學(xué)校教務(wù)處指導(dǎo)下在學(xué)校率先試點(diǎn)開(kāi)展了“針灸推拿學(xué)生臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入機(jī)制”的探索，首先對(duì)即將進(jìn)入畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生進(jìn)行針灸推拿技能以及相關(guān)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的培訓(xùn)及考核，并將考核結(jié)果反饋給每一位學(xué)生，使其了解自己的薄弱之處以便在實(shí)習(xí)中有針對(duì)性地進(jìn)行訓(xùn)練和提高，只有通過(guò)考核的學(xué)生才能夠進(jìn)入實(shí)習(xí)，未通過(guò)考核的學(xué)生必須進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)后補(bǔ)考，合格后才能夠進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)。同時(shí)對(duì)醫(yī)院帶教老師進(jìn)行分批培訓(xùn)，使其掌握學(xué)生的實(shí)際水平，了解帶教要求、流程和講解的內(nèi)容、講解深度等。

一、國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀分析

當(dāng)前關(guān)于醫(yī)學(xué)生教育和醫(yī)學(xué)生能力的評(píng)價(jià)特別是動(dòng)手能力評(píng)價(jià)，國(guó)內(nèi)外的學(xué)者們都做過(guò)很多研究，由于各國(guó)的國(guó)情不同，各地區(qū)之間的環(huán)境、習(xí)俗等差異，就我國(guó)各省市標(biāo)準(zhǔn)和水平也各不相同。醫(yī)學(xué)教育的核心問(wèn)題是如何維護(hù)患者生命健康安全和為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，解決這個(gè)問(wèn)題的重點(diǎn)是全面提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)水平和動(dòng)手能力。如何把關(guān)學(xué)生后期臨床教學(xué)質(zhì)量，建立一套可行、公正、客觀、規(guī)范的醫(yī)學(xué)生臨床技能考核和評(píng)價(jià)方法，是我們醫(yī)學(xué)教育工作者面臨的問(wèn)題之一，也是促進(jìn)醫(yī)學(xué)后期臨床教學(xué)改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容?，F(xiàn)階段由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程設(shè)置的關(guān)系，我國(guó)大部分醫(yī)學(xué)生目前還沒(méi)有機(jī)會(huì)接受系統(tǒng)的畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)前的技能培訓(xùn)和考核，部分學(xué)生動(dòng)手能力欠缺，讓沒(méi)熟練掌握診療技能的醫(yī)學(xué)生直接接觸患者或在患者身體上進(jìn)行診療操作存在嚴(yán)重醫(yī)療安全隱患，而且由于現(xiàn)階段醫(yī)患矛盾突出，患者對(duì)醫(yī)生的不理解不信任，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生能夠?qū)嶋H接觸病人并且進(jìn)行技能操作練習(xí)的機(jī)會(huì)越來(lái)越少，嚴(yán)重制約了醫(yī)學(xué)生后期臨床教學(xué)的進(jìn)行。為了達(dá)到針灸推拿學(xué)生在畢業(yè)臨床實(shí)習(xí)中的學(xué)習(xí)目標(biāo)，規(guī)范臨床實(shí)踐行為，保障醫(yī)療安全，提高實(shí)習(xí)針對(duì)性和實(shí)習(xí)效果，我們開(kāi)展了“針灸推拿學(xué)生臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度”的研究，從源頭把關(guān)，率先提高學(xué)生基本理論知識(shí)水平和動(dòng)手能力，讓學(xué)生更自信地進(jìn)入臨床面對(duì)患者。

二、畢業(yè)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度的構(gòu)建

我院在學(xué)校教務(wù)處指導(dǎo)下在學(xué)校率先試點(diǎn)開(kāi)展了“針灸推拿學(xué)生臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入機(jī)制”的探索，以2009級(jí)針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，和以前傳統(tǒng)的崗前培訓(xùn)相比“畢業(yè)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制”體現(xiàn)了“二強(qiáng)化”和“兩優(yōu)化”理念。“二強(qiáng)化”是指一強(qiáng)化了學(xué)生的基礎(chǔ)理論，二是強(qiáng)化了學(xué)生的動(dòng)手能力和職業(yè)素養(yǎng)；“兩優(yōu)化”是指一優(yōu)化了培訓(xùn)的時(shí)間，二優(yōu)化了培訓(xùn)的內(nèi)容。利用課余時(shí)間首先邀請(qǐng)專業(yè)教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行集中培訓(xùn)，包括基礎(chǔ)知識(shí)和專業(yè)知識(shí)，具體內(nèi)容見(jiàn)表一。在對(duì)學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)的同時(shí)對(duì)教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院的帶教老師進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)學(xué)生在臨床應(yīng)掌握的疾病具體到每個(gè)疾病都要求掌握什么，病例講解要求范圍和深度，并要求帶教老師培訓(xùn)結(jié)束后編寫每個(gè)科室實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)指南。

三、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

將針灸推拿學(xué)院2009級(jí)針灸推拿學(xué)專業(yè)本科生100人，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組2組，各50人。實(shí)驗(yàn)組經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后考核，對(duì)照組組未進(jìn)行培訓(xùn)直接考核。

2.培訓(xùn)、考核方法及內(nèi)容

培訓(xùn)包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)、推拿學(xué)和職業(yè)素養(yǎng)共8部分內(nèi)容，共計(jì)用50學(xué)時(shí)，聘請(qǐng)專業(yè)教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行了專題培訓(xùn)。

考核分筆試和臨床操作考核兩個(gè)環(huán)節(jié)，筆試采用閉卷考試，時(shí)間2小時(shí)，滿分100分。綜合試卷內(nèi)容包括：中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、針灸學(xué)和推拿學(xué)。臨床操作考核針灸操作、推拿操作和西診的臨床檢體三部分，分值各100分。

對(duì)帶教老師進(jìn)行三期培訓(xùn)，分別對(duì)帶教學(xué)生學(xué)習(xí)情況、在校技能掌握和考核情況進(jìn)行通報(bào)，并對(duì)學(xué)生在臨床應(yīng)掌握的疾病具體到每個(gè)疾病都要求掌握什么，病例講解要求范圍和深度，并要求帶教老師培訓(xùn)結(jié)束后編寫每個(gè)科室實(shí)習(xí)學(xué)生學(xué)習(xí)指南，里面詳細(xì)記錄各個(gè)科室要求學(xué)生掌握內(nèi)容及臨床操作標(biāo)準(zhǔn)、流程和注意事項(xiàng)，編輯整理成內(nèi)部資料，學(xué)生進(jìn)入該科室實(shí)習(xí)時(shí)發(fā)給學(xué)生，出科考試時(shí)以此為依據(jù)考核學(xué)生臨床能力。

3.問(wèn)卷調(diào)查

進(jìn)入實(shí)習(xí)6個(gè)月后在實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象包括帶教老師和實(shí)習(xí)學(xué)生，對(duì)學(xué)生的調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：準(zhǔn)入制能否促使你們復(fù)習(xí)學(xué)過(guò)的中醫(yī)針灸推拿基礎(chǔ)知識(shí)，實(shí)習(xí)前的培訓(xùn)和考核是否能夠提高你們的臨床動(dòng)手能力，經(jīng)過(guò)準(zhǔn)入制培訓(xùn)和考核后在實(shí)習(xí)中能否適應(yīng)臨床工作；對(duì)帶教老師的調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容包括：你認(rèn)為經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制后的學(xué)生和往屆學(xué)生相比臨床動(dòng)手能力如何，你認(rèn)為經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制后的學(xué)生醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)掌握的如何，你是否愿意帶經(jīng)歷過(guò)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制培訓(xùn)考核的實(shí)習(xí)生等內(nèi)容。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將學(xué)生考試成績(jī)用excel輸入計(jì)算機(jī)，應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。所有數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-x±s）表示，樣本均數(shù)采用方差分析，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、結(jié)果

1.兩組筆試和臨床操作考核成績(jī)

考核結(jié)果的分析通過(guò)上述結(jié)果我們可以看出，四項(xiàng)考試的培訓(xùn)組成績(jī)均高于對(duì)照組成績(jī)，證明培訓(xùn)是有效的，是可行的，可以切實(shí)提高學(xué)生動(dòng)手能力和實(shí)踐能力。

為檢測(cè)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入機(jī)制的效果，2013年12月在我院的教學(xué)實(shí)習(xí)醫(yī)院黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，針對(duì)我院實(shí)行實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制的2009級(jí)針灸推拿本科學(xué)生的實(shí)習(xí)情況進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查對(duì)象包括帶教老師和實(shí)習(xí)學(xué)生，收到帶教老師有效問(wèn)卷75份，學(xué)生有效問(wèn)卷95份。調(diào)查結(jié)果顯示：91.58%的學(xué)生表示準(zhǔn)入制能促使他們進(jìn)行基礎(chǔ)知識(shí)的重溫，94.74%的學(xué)生認(rèn)為準(zhǔn)入制模式更能提高自身臨床技能水平，89.33%的學(xué)生表示經(jīng)過(guò)準(zhǔn)入制考核后他們?cè)趯?shí)習(xí)中能很自信并一周左右就能適應(yīng)臨床；88%的帶教老師認(rèn)為經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制后的學(xué)生和往屆學(xué)生相比臨床動(dòng)手能力更強(qiáng)。84%的臨床帶教老師認(rèn)為經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制后的學(xué)生醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)更扎實(shí)，94.66%的帶教老師更愿意帶經(jīng)歷過(guò)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制培訓(xùn)考核的實(shí)習(xí)生。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)行實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制是讓實(shí)習(xí)學(xué)生受益、臨床帶教老師滿意的臨床實(shí)習(xí)保證措施。

五、討論

1.現(xiàn)實(shí)意義

提高學(xué)生的整體素質(zhì)和培養(yǎng)應(yīng)用型、創(chuàng)新型的醫(yī)學(xué)人才是醫(yī)學(xué)教育的核心問(wèn)題，針灸推拿學(xué)專業(yè)是對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力要求很高的專業(yè)，我們認(rèn)為建立畢業(yè)實(shí)習(xí)準(zhǔn)入機(jī)制有助于讓學(xué)生更重視畢業(yè)實(shí)習(xí)，以更好的狀態(tài)進(jìn)入臨床。實(shí)習(xí)準(zhǔn)入機(jī)制的培訓(xùn)和考核，能夠減少學(xué)生對(duì)于針灸推拿學(xué)理論知識(shí)的遺忘，強(qiáng)化臨床技能熟悉程度，幫助學(xué)生增加信心奠定基礎(chǔ)更好地適應(yīng)臨床。在現(xiàn)有醫(yī)療環(huán)境下，實(shí)習(xí)生只有不斷提高自身技能水平，才能在臨床實(shí)習(xí)中得到患者、醫(yī)生和帶教老師的信任和認(rèn)可，才能獲得更多的動(dòng)手機(jī)會(huì)，從而進(jìn)一步提高臨床技能。

2.展望與思考

實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度作為提高針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生的整體素質(zhì)和教學(xué)質(zhì)量的探索性措施具有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義，越來(lái)越多的醫(yī)學(xué)教育者和管理者也開(kāi)始在關(guān)注和思考實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制的構(gòu)建和完善。實(shí)習(xí)質(zhì)量的保障將是高等醫(yī)學(xué)教育工作者保證學(xué)生質(zhì)量的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過(guò)本次針灸推拿學(xué)生臨床實(shí)習(xí)準(zhǔn)入制度的研究，使高等醫(yī)學(xué)教育工作者和學(xué)生都了解到其臨床技能掌握的現(xiàn)狀和不足，明確了以后學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)臨床教學(xué)方向和目的，使后期臨床教學(xué)更能有的放矢，有效保證了實(shí)習(xí)質(zhì)量并保障了醫(yī)療安全。

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