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(1.第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院手術(shù)麻醉科，重慶 400037；2.沈陽軍區(qū)空軍沈翔705醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 110015)

脊索瘤是脊柱骶尾段最常見原發(fā)性惡性骨腫瘤，我院2012年2月收治1例罕見骶骨巨大脊索瘤，瘤體占據(jù)整個(gè)骨盆，采用腹腔鏡下前路分離結(jié)扎腫瘤血管、游離腫瘤，后路分離取出瘤體、腰骶髂重建，獲得滿意效果，現(xiàn)將病例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，56歲，以“腹部膨隆伴骶尾部疼痛不適1月余，加重伴大小便功能障礙”來我院急診科就診。行骶尾部放射線檢查提示骶尾骨明顯骨質(zhì)破壞，經(jīng)骨科會(huì)診后收入我院。入院查體時(shí)見患者側(cè)臥位，因腰骶部疼痛不能平臥，下腹部膨隆明顯，輕度壓痛，無肌緊張及反跳痛，腰骶部皮膚皮溫稍高，無明顯紅腫，壓痛及叩擊痛明顯，會(huì)陰部及肛周皮膚感覺減退，肛門括約肌松弛，肛周反射消失，雙下肢皮膚感覺及運(yùn)動(dòng)無明顯異常，病理征未引出。行骨盆CT三維重建，顯示患者骨盆內(nèi)占位性病變，體積巨大，第1骶椎以下椎體基本破壞消失(圖1a)，腫瘤血管造影提示：骶尾骨骨質(zhì)破壞明顯，腫瘤血供主要由雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支供應(yīng)(圖1b)。根據(jù)患者年齡、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料診斷為骶尾骨脊索瘤，建議手術(shù)切除瘤體并送病理檢查明確診斷。因患者瘤體巨大，手術(shù)方式復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，經(jīng)普通外科及麻醉科會(huì)診后決定采用腹腔鏡下前路瘤體分離及血管結(jié)扎，后路分離后取出腫瘤并行腰骶髂重建。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前3 d對(duì)患者清潔灌腸、口服甲硝唑，減少腸道細(xì)菌數(shù)量，防止術(shù)后菌群移位導(dǎo)致感染。術(shù)前準(zhǔn)備完畢后，全麻下患者先仰臥位，在腹腔鏡輔助下對(duì)腫瘤進(jìn)行分離，暴露瘤體前后上表面(圖2a)，向瘤體背側(cè)分離暴露雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，鈦夾結(jié)扎血管(圖2b)。操作完畢后患者轉(zhuǎn)為俯臥位，后路正中腰骶部“工”字型切口，逐層分離至瘤體表面，分離瘤體及骶尾神經(jīng)根后將瘤體完整切除取出，瘤體包膜完整，體積巨大，約16 cm×11 cm×10 cm(圖2c)，仔細(xì)沖洗止血后行腰骶髂重建(圖2d)。

a：CT矢狀位顯示腫瘤瘤體巨大，骶尾骨基本破壞消失；b：CT血管成像顯示腫瘤血供

圖1骶尾骨脊索瘤CT影像

a：腹腔鏡下分離腫瘤周圍粘連組織顯示瘤體(紅色箭頭所示)；b：游離出髂內(nèi)動(dòng)脈后血管夾結(jié)扎；c：后路完整取出的腫瘤，包膜完整；d：腰骶髂重建術(shù)后X線片，脊柱骨盆穩(wěn)定性恢復(fù)

圖2骶尾骨脊索瘤術(shù)中圖像及術(shù)后X線片

2 結(jié)果

術(shù)中冰凍切片及術(shù)后病理檢查結(jié)果均診斷為脊索瘤?；颊咝g(shù)后疼痛消失，2周后出院，但大小便功能未恢復(fù)，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。

3 討論

脊索瘤是一種惡性骨腫瘤，可發(fā)生于任何年齡段，來源于脊索殘留組織惡變而成，但由于其演變過程緩慢，因此好發(fā)年齡大多在40～50歲，男性多于女性。脊索瘤發(fā)病率較低，約占全部骨腫瘤的1%～5%[1-2]，但其占脊柱原發(fā)性腫瘤比例最大，其中以骶尾部最為多見，約占50%～60%；其次為蝶枕部，約占35%～40%，胸腰椎較為少見，約占15%[2-3]。

骶骨及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且血液供應(yīng)非常豐富，包括髂內(nèi)動(dòng)脈的后干分支、骶正中動(dòng)脈以及骶外側(cè)動(dòng)脈與骶正中動(dòng)脈吻合支。該患者腫瘤巨大，骶尾骨及骶尾神經(jīng)根均被腫瘤嚴(yán)重破壞，提示腫瘤血供非常豐富，而且與周圍髂內(nèi)外動(dòng)脈，骶尾靜脈叢距離較近，分離切除腫瘤時(shí)易造成血管損傷，導(dǎo)致大出血。Behaeghe等[4]報(bào)道16例骶骨脊索瘤患者行腫瘤切除術(shù)中平均失血量5 000 mL(1 500～8 000 mL)。因此解決術(shù)中大量出血是此手術(shù)最棘手的問題，它不僅威脅患者生命，而且也關(guān)系到腫瘤能否被徹底切除。本病例中，術(shù)前CT血管成像顯示腫瘤血供情況，指導(dǎo)制定手術(shù)方案，術(shù)中腹腔鏡前路分離腫瘤實(shí)體并行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，與以往前后開放手術(shù)相比明顯減小患者所受創(chuàng)傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性，減少術(shù)中及術(shù)后出血，同時(shí)有助于后路腫瘤的清晰顯露，確定腫瘤的界限而將腫瘤徹底切除，從而有效提高骶骨脊索瘤的全部切除率。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] Boriani S，Bandiera S，Biagini R，et al. Chordoma of the mobile spine： fifty years of experience[J].Spine (Phila Pa 1976)，2006，31(4)：493-503.

[3] Sartoretti-Schefer S，Oberle J，Binkert C，et al.Lumbar vertebral chordoma： diffusion-weighted imaging findings are helpful to narrow the differential diagnosis. A case report[J].Clin Imaging，2013，37(1)：176-179.

[4] Behaeghe M，Denis A，Jans L，et al.Sacral chordoma[J].JBR-BTR，2013，96(1)：51.