田懷谷

臨床路徑(clinical pathway, CP)起源于美國，是指醫(yī)護人員針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與程序，它以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，來促進組織治療和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為、降低成本、提高質(zhì)量的作用[1]。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革逐漸深入，其作用越來越受重視。2009年，根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》要求，衛(wèi)生部制定了22個病種的臨床路徑，在全國140家醫(yī)院進行試點，此后全面推開。在4年多的試點和推廣中，雖有不少研究者對影響臨床路徑實施的因素進行了分析和探討，但絕大多數(shù)屬定性研究[2-3]，缺乏客觀調(diào)查數(shù)據(jù)的支持，尤其是對臨床一線醫(yī)師的態(tài)度和反饋信息關(guān)注度不夠。因此，本研究編制了包含操作層面的具體困難等在內(nèi)的半結(jié)構(gòu)式調(diào)查問卷，對某市三甲醫(yī)院部分醫(yī)師和管理人員進行調(diào)查，以醫(yī)護人員需求和態(tài)度為導(dǎo)向，分析臨床路徑實施過程中的影響因素和節(jié)點，以期采取針對性措施，減少推進阻力，提高臨床路徑的入徑率和管理質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以某市一家三甲醫(yī)院部分臨床醫(yī)師為研究對象，共發(fā)放調(diào)查問卷80份，回收有效問卷76份，回收率95%。調(diào)查對象所在醫(yī)院推廣臨床路徑試點工作已經(jīng)3年，年入徑病例數(shù)超過10 000例。

1.2 調(diào)查方法

首先各選取5個臨床路徑入徑率達標和非達標科室，再按照科室醫(yī)師數(shù)的10%進行隨機抽樣，以自填問卷的方式進行調(diào)查。如被選中對象因出差等原因不能及時完成調(diào)查，則由同科室中工號最相鄰的醫(yī)師替代。

課題組在文獻復(fù)習(xí)和專家訪談的基礎(chǔ)上編制了“臨床路徑實施影響因素調(diào)查表”，列舉了9項可能影響臨床路徑實施的因素，要求被調(diào)查者對所羅列因素按照影響程度大小進行打分(0～5分，分值越大表示影響程度越大，“0”表示無影響)；同時設(shè)有2個開放式問題，以了解是否有其他影響因素和醫(yī)師對臨床路徑工作的建議。調(diào)查內(nèi)容還包括被調(diào)查者的職稱、職務(wù)等基本信息，以及對臨床路徑意義的知曉程度。

1.3 統(tǒng)計分析

研究采用Epidata 3.0建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。除統(tǒng)計描述外，主要涉及的統(tǒng)計方法有聚類分析和Spearman相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

被調(diào)查對象中，住院醫(yī)師36人，占47.4%；主治醫(yī)師24人，占31.6%；副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師共計16人，占16.0%。科主任3人，占3.9%；帶組醫(yī)師16人，占20.1%。被調(diào)查對象職稱和臨床地位分布與醫(yī)院實際情況基本吻合。

2.2 對實施臨床路徑意義的認識程度

調(diào)查問卷將實施臨床路徑的意義歸納為規(guī)范診療等4項，被調(diào)查者每答對一項計1分，滿分4分，最少0分。被調(diào)查對象對實施臨床路徑意義認識程度平均得分2.29±1.68分；其中滿分28人，占36.8%；0分23人，占30.3%。與之對應(yīng)的是，有12人認為臨床路徑“沒有任何實際意義，只是行政管理要求所為”。

2.3 影響臨床路徑實施因素及重要性評分

調(diào)查對象對每一個可能影響臨床路徑實施的因素進行量化打分，通過分值高低評估其影響程度。具體分值見表1。

表1 影響臨床路徑實施各因素評分±s，n,%

2.4 其他影響因素和建議

調(diào)查問卷設(shè)置了2個開放性問題：一是“其他影響臨床路徑實施的因素”，有17人應(yīng)答，答案主要集中在實施臨床路徑后“擔(dān)心醫(yī)院會進一步壓縮平均住院日、社保償付標準等績效指標”和“沒有看到臨床路徑的優(yōu)勢所在”；二是“對推進臨床路徑工作的建議”，有23人應(yīng)答，主要建議除集中在“改進臨床路徑管理信息系統(tǒng)”和“放寬臨床路徑變異定義，并簡化變異后的表格填寫”兩個方面。

2.5 入徑率達標與非達標科室醫(yī)師對臨床路徑意義知曉程度等的差異分析

將被調(diào)查者按照其所在科室臨床路徑入徑率是否達標分為2類，通過Spearman相關(guān)分析，了解2類被調(diào)查者在實施臨床路徑意義知曉程度、以及其自認的可能影響臨床路徑實施的各因素評分間是否存在差異。其結(jié)果見表2。

表2 臨床路徑入徑率是否達標與實施臨床路徑意義知曉程度等相關(guān)分析結(jié)果

3 討論與建議

3.1 認識偏差及重視不足是影響臨床路徑推進的重要原因之一

醫(yī)師在診療活動中處于主導(dǎo)地位，其觀念直接影響臨床路徑的實施[2]。從本研究的結(jié)果看，入徑率達標科室的醫(yī)師更加了解臨床路徑的意義；入徑率未達標科室的醫(yī)師更傾向于將影響臨床路徑實施的因素歸結(jié)于增加醫(yī)患矛盾、限制干擾診療、影響績效和收入等主觀性較強的因素。說明醫(yī)師對臨床路徑了解越多，越能夠發(fā)揮主觀能動性，積極推進臨床路徑工作；認識不足或錯誤認識可能是影響臨床路徑實施的重要因素之一。

3.2 完善的信息系統(tǒng)是推動臨床路徑管理的基礎(chǔ)

目前，多數(shù)醫(yī)院都已建立了基于EMR的HIS系統(tǒng)，實現(xiàn)了臨床路徑表單的電子化管理，但臨床路徑管理信息系統(tǒng)的人性化還有欠缺[4]，難免出現(xiàn)因系統(tǒng)不完善而干擾醫(yī)務(wù)人員診療的情況。本研究調(diào)查結(jié)果也說明，信息化不完善是影響醫(yī)務(wù)人員臨床路徑工作積極性的重要原因之一。特別是信息系統(tǒng)對變異的定義過于嚴格，又缺乏變異原因自動記錄和分析的功能，客觀上增加了醫(yī)師的工作量和工作難度。本研究還發(fā)現(xiàn)，臨床路徑開展好的科室，更容易發(fā)現(xiàn)臨床路徑信息系統(tǒng)的不足，提示臨床路徑工作越深入，對信息化的依賴程度可能就越高。

3.3 臨床路徑推進驅(qū)動力不足

美國、臺灣等地都是因醫(yī)保償付從按量支付改變?yōu)榘床±Ц逗蟛砰_始采用臨床路徑工作[5]。目前，我國醫(yī)院仍然依靠按治療項目付費或治療量付費實現(xiàn)盈利，臨床路徑推廣顯然滯后于醫(yī)保償付制度改革，醫(yī)院和醫(yī)師都缺乏推動臨床路徑工作的經(jīng)濟壓力和驅(qū)動力。本研究也顯示，臨床醫(yī)師并不認為經(jīng)濟刺激是臨床路徑的主要推動力，從側(cè)面說明我國臨床路徑推廣受限于醫(yī)保償付制度改革。雖然，國內(nèi)有些醫(yī)院采取按入徑例數(shù)給予經(jīng)濟獎勵的方式推動臨床路徑管理，但效果可能并不盡如人意且難以持續(xù)[6]。

3.4 政策建議

①醫(yī)院一是要定期分析和反饋臨床路徑實施效果，并將其納入績效考核；二是要讓醫(yī)師尤其是科主任明白，按病種付費是必然趨勢，越早實行臨床路徑管理越容易形成競爭優(yōu)勢，從而形成推動臨床路徑的動力。②臨床路徑信息管理系統(tǒng)改進必須以臨床醫(yī)師需求為導(dǎo)向，充分考慮醫(yī)務(wù)人員工作習(xí)慣和工作流程，對臨床醫(yī)師反饋的問題應(yīng)及時跟進，以免挫傷醫(yī)務(wù)人員積極性。另外，系統(tǒng)一定要能夠記錄、收集、分析和反饋變異數(shù)據(jù)，提高臨床路徑管理的質(zhì)量。③臨床路徑推進應(yīng)循序漸進，從個體差異小、治療方案較統(tǒng)一的病種開始逐步推進[7]。制定臨床路徑必須以臨床醫(yī)師為主導(dǎo)，充分考慮病情輕重、并發(fā)癥等因素合理制定分路徑，避免路徑僵化干擾臨床醫(yī)師診療。對跨學(xué)科病種應(yīng)集中全院優(yōu)勢，統(tǒng)一規(guī)范治療。④社會醫(yī)療保險部門應(yīng)注意收集臨床路徑各病種的費用、平均住院日等指標，合理科學(xué)地測算社會平均單病種成本，并及早推進按病種付費(GRGs-PPS)改革，促使醫(yī)院積極推廣臨床路徑管理等措施，遏制醫(yī)療費用的不合理增長。

綜上所述，促使醫(yī)師充分了解和重視臨床路徑工作，并為其提供良好的信息環(huán)境、政策環(huán)境是臨床路徑順利推進的必要條件。

[1] 戴立輝,趙亮,姚園,等.對公立醫(yī)院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認識與思考[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理,2010,36(3):10-12.

[2] 孫鐵,李偉揚,林鴻,等.實施臨床路徑管理的影響因素分析及干預(yù)對策的思考[J].中國醫(yī)院,2012,16(4):48-49.

[3] 嚴記林,彭永娥.開展臨床路徑的影響因素分析及意義[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(20):189-190.

[4] 易凡,支凱林.臨床路徑實施中的困境分析[J].中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2011,28(3):158-159.

[5] 彭明強.臨床路徑的國內(nèi)外研究進展[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(6):626-630.

[6] 王銳,宋俊.臨床路徑初步應(yīng)用探討[J].中國誤診學(xué)雜志,2011,11(4):879-880.

[7] 黃錦波,陳韜,張元明,等.醫(yī)院實施臨床路徑的問題域?qū)Σ遊J].解放軍醫(yī)院管理雜志,2012,19(4):323-325.