王超， 胡述斌， 徐旸， 毛宗福

居民滿意度是政府服務(wù)水平與居民期望值的比較度，是評(píng)價(jià)政府工作績(jī)效的重要指標(biāo)[1]。2009-2011年湖北省圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則，通過(guò)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、實(shí)施基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等措施，推進(jìn)新醫(yī)改近期目標(biāo)——“建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度”這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)的實(shí)現(xiàn)。在目前新醫(yī)改第一階段已經(jīng)結(jié)束的背景下，其階段性目標(biāo)是否已經(jīng)完成、如何對(duì)其進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)，以期為后續(xù)改革提供參考，成為政策研究者需要重視的問(wèn)題之一?？焖僬{(diào)查湖北省城鄉(xiāng)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)改實(shí)施效果的滿意度評(píng)價(jià)，通過(guò)收集建議來(lái)尋找可能影響居民滿意度的原因，對(duì)及時(shí)反映政府工作績(jī)效、繼續(xù)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有重要意義。國(guó)內(nèi)相關(guān)滿意度研究往往就城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)或農(nóng)村基層醫(yī)療服務(wù)單獨(dú)展開(kāi)，極少對(duì)不同參保參合居民進(jìn)行橫向比較。本文以湖北省為例，對(duì)省內(nèi)全部1 268家政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的不同參保參合居民進(jìn)行基層醫(yī)改實(shí)施效果滿意度調(diào)查，收集其對(duì)基層醫(yī)改實(shí)施的相關(guān)建議，為下一步新醫(yī)改工作在基層的深入開(kāi)展提供政策建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

于2011年10月，采用快速調(diào)查方法，對(duì)湖北省103個(gè)縣(區(qū)、市)全部1 268個(gè)政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診人群進(jìn)行定點(diǎn)抽查。依據(jù)湖北省行政規(guī)劃，綜合考慮人口因素，擬調(diào)查樣本數(shù)13 000個(gè)，其中武漢市1 000個(gè)，12個(gè)地級(jí)市(州)各800個(gè)，3個(gè)省直管市及神農(nóng)架林區(qū)各600個(gè)。由各市(州)醫(yī)改辦根據(jù)本市(州)機(jī)構(gòu)數(shù)對(duì)分配樣本數(shù)進(jìn)行均分，保證每所機(jī)構(gòu)獲取樣本10～15人；樣本獲取根據(jù)當(dāng)天就診人數(shù)進(jìn)行比例抽樣，問(wèn)卷收集由基層機(jī)構(gòu)工作人員經(jīng)市(州)統(tǒng)一培訓(xùn)后進(jìn)行。根據(jù)2009-2011年湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)改工作目標(biāo)任務(wù)完成情況，本著被調(diào)查者易于理解的原則，選取看病開(kāi)藥費(fèi)用、報(bào)銷比例、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度和醫(yī)改成效4個(gè)簡(jiǎn)易指標(biāo)，調(diào)查城鄉(xiāng)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)改效果的滿意度，同時(shí)收集被調(diào)查者對(duì)基層醫(yī)改的各項(xiàng)建議。綜合考慮快速調(diào)查、問(wèn)卷自填等因素，在問(wèn)卷設(shè)計(jì)時(shí)不考慮被調(diào)查者的人口社會(huì)學(xué)特征。

1.2 分析方法

采用Epidata軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。對(duì)不同參保人群滿意度采用描述性分析方法，對(duì)新醫(yī)改成效滿意度與看病開(kāi)藥費(fèi)用、報(bào)銷比例及服務(wù)態(tài)度的關(guān)系采取關(guān)聯(lián)性分析方法。運(yùn)用扎根理論對(duì)建議進(jìn)行歸納分析，共分3大類、23小類：①基本藥物：包括增補(bǔ)基藥目錄、擴(kuò)大基藥實(shí)施范圍、提高藥物質(zhì)量、完善基藥政策、藥物配備及時(shí)、藥物價(jià)格降低、其他等；②醫(yī)療保障：包括提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次、提高報(bào)銷比例、降低起付線、提高封頂線、擴(kuò)大醫(yī)保報(bào)銷范圍、簡(jiǎn)化醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)、提高醫(yī)保保障水平、其他等；③醫(yī)療機(jī)構(gòu)：包括改善就醫(yī)環(huán)境、增加醫(yī)療設(shè)備投入、加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、其他等。對(duì)上述分類分配編碼，形成編碼表，由驗(yàn)收人員按照編碼表對(duì)問(wèn)卷中的建議統(tǒng)一編碼?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查方案由第三方設(shè)計(jì)，湖北省醫(yī)改辦以文件形式下發(fā)至地方醫(yī)改部門，市(州)醫(yī)改辦協(xié)助組織屬地所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的問(wèn)卷分發(fā)及回收；按照數(shù)據(jù)管理流程進(jìn)行問(wèn)卷手檢、邏輯檢查，剔除不合格問(wèn)卷；按照統(tǒng)一錄入流程進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入工作。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況

實(shí)際收回有效問(wèn)卷12 413份，回收問(wèn)卷有效率95.5%。被調(diào)查者中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保(以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保)1 976人，占15.9%；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保(以下簡(jiǎn)稱居民醫(yī)保)1 216人，占9.8%；新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)8 952人，占72.1%；未參保或自行購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)人數(shù)為269人，占1.9%。

2.2 不同參保人群基層醫(yī)改實(shí)施滿意度情況

職工醫(yī)保、居民醫(yī)保以及新農(nóng)合3類主要參保人群對(duì)看病開(kāi)藥費(fèi)用“便宜”的認(rèn)同度高度一致；對(duì)報(bào)銷比例“滿意”者的比例由高到低分別為新農(nóng)合(60.0%)、職工醫(yī)保(49.6%)、居民醫(yī)保(45.1%)；認(rèn)為新醫(yī)改后，醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度“比以前好”的比例依次為新農(nóng)合(71.2%)、職工醫(yī)保(70.3%)、居民醫(yī)保(64.9%)。見(jiàn)表1。

表1 湖北省不同參保居民基層醫(yī)改實(shí)施滿意度情況 n，%

2.3 不同參保人群基層醫(yī)改成效滿意度相關(guān)性分析

基層醫(yī)改成效的滿意度與“看病開(kāi)藥費(fèi)用”、“報(bào)銷比例”、“醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度”均相關(guān)，按照相關(guān)系數(shù)由高到低分別為“報(bào)銷比例”(r=0.560，P<0.01)、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度(r=0.419，P<0.01)、看病開(kāi)藥費(fèi)用(r=0.367，P<0.01)。不同參保人群對(duì)基層醫(yī)改成效的滿意度相關(guān)性分析。見(jiàn)表2。

表2 不同參保人群基層醫(yī)改成效滿意度相關(guān)性分析

2.4 不同參保人群的基層醫(yī)改建議歸納結(jié)果

共計(jì)收集新醫(yī)改建議4 584條。其中，與基本藥物制度相關(guān)的建議最多，占34.2%。不同參保人群對(duì)基本藥物制度的建議均以“擴(kuò)大基藥目錄”、“藥物配備到位”為主；對(duì)醫(yī)療保障制度的建議主要集中在“提高報(bào)銷比例”，其中居民醫(yī)保參保人群對(duì)提高報(bào)銷比例的呼聲最高(65.8%)；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建議均集中在“改善就醫(yī)環(huán)境”、“增加醫(yī)療設(shè)備”。見(jiàn)表3。

表3 不同參保人群醫(yī)改建議分布情況 n,%

3 討論與建議

3.1 不同參保人群對(duì)新醫(yī)改工作滿意的認(rèn)同感高度一致,對(duì)醫(yī)保報(bào)銷比例滿意度差異明顯

不同參保人群對(duì)看病開(kāi)藥費(fèi)用“滿意”的比例均超過(guò)90%，說(shuō)明城鄉(xiāng)居民對(duì)基本藥物制度實(shí)施后，醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用及藥品價(jià)格下降的認(rèn)同感高度一致。對(duì)報(bào)銷比例“滿意”的比例則差異明顯，居民醫(yī)保參保居民滿意度低于另外兩類參保參合人群；同時(shí)，居民醫(yī)保參保居民中相關(guān)系數(shù)最高；從收集的醫(yī)改建議來(lái)看，居民醫(yī)保對(duì)提高報(bào)銷比例的呼聲高于另兩類參保參合人群也印證了上述兩項(xiàng)結(jié)果。說(shuō)明居民醫(yī)保參保人群對(duì)提高報(bào)銷比例的呼聲最高，這與國(guó)內(nèi)相關(guān)居民醫(yī)保滿意度研究結(jié)果類似[2]。分析原因,可能是城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的存在使得參保居民與參合農(nóng)民對(duì)報(bào)銷比例的期望值產(chǎn)生差異,盡管現(xiàn)階段居民醫(yī)保報(bào)銷比例與新農(nóng)合基本持平，但是居民醫(yī)保參保居民往往以職工醫(yī)保作為比照對(duì)象,而職工醫(yī)保人群享受的次均補(bǔ)償費(fèi)用及實(shí)際補(bǔ)償水平遠(yuǎn)高于后者[3-4]，導(dǎo)致居民醫(yī)保參保居民的滿意度偏低。隨著湖北省醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步入深水區(qū)，各項(xiàng)制度改革已經(jīng)從外延擴(kuò)張型逐步向內(nèi)涵質(zhì)量型轉(zhuǎn)變[5]。在進(jìn)一步健全基本醫(yī)療保障制度的同時(shí)，應(yīng)充分考慮不同參保參合人群的需求，適時(shí)提高報(bào)銷比例及實(shí)際補(bǔ)償水平，逐步縮小不同醫(yī)保待遇差距。

3.2 醫(yī)改建議以基本藥物制度相關(guān)建議為主，“增加目錄”、“配備到位”呼聲最高

在所有醫(yī)改相關(guān)建議中，與基本藥物制度相關(guān)的建議最多；不同參合人群中，對(duì)于基本藥物制度的建議主要為“擴(kuò)大基藥目錄”，約占基本藥物制度相關(guān)建議的1/3。此結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果相似[6]；同時(shí),2012年9月衛(wèi)生部[7]發(fā)布新版《國(guó)家基本藥物目錄》，由之前的307種擴(kuò)增到520種,印證了本研究“擴(kuò)大基藥目錄”的調(diào)查結(jié)果。本研究還發(fā)現(xiàn),對(duì)于基藥“配備到位”的需求同樣占據(jù)相當(dāng)高的比例,約占基本藥物制度相關(guān)建議的1/3。有研究顯示，部分地區(qū)自醫(yī)改實(shí)施后，部分基本藥物存在交付延誤現(xiàn)象，出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間斷貨的情況，有的地方甚至只達(dá)到46.2%的基本藥物平均配備率[8-9]。分析原因,有可能是基本藥物利潤(rùn)低導(dǎo)致生產(chǎn)、配送消極，或者與地方常見(jiàn)疾病譜及長(zhǎng)期用藥習(xí)慣有關(guān)。也有部分研究顯示,基藥制度實(shí)施后，基本藥物配備率出現(xiàn)了顯著提升[10]。由于地區(qū)間在基藥制度實(shí)施中存在招標(biāo)、采購(gòu)及配送上的政策差異，針對(duì)湖北省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥物配備情況及原因,需要作進(jìn)一步的專題調(diào)查。

[1] 彭國(guó)甫.民眾本位是政府管理創(chuàng)新的根本價(jià)值取向[J].學(xué)習(xí)導(dǎo)報(bào),2004,(4):52-53.

[2] 李永剛,殷珺妹,滕國(guó)旗,等.天津市寶坻區(qū)某鎮(zhèn)居民衛(wèi)生服務(wù)滿意度基線調(diào)查分析——國(guó)家科技部十一五規(guī)劃項(xiàng)目“全科型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)”項(xiàng)目[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2012,29(8):609-611.

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[5] 王東進(jìn).牢牢抓住支付制度改革這個(gè)中心環(huán)節(jié)[J].大事縱論,2012,(2):6-8.

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[8] 宗文紅,買淑鵬,周洲,等.上海市某區(qū)基本藥物配備和實(shí)用情況調(diào)查分析[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2013,27(1):1-4.

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[10] 陳子豪,管曉東,史錄文.我國(guó)部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物配備使用情況調(diào)研[J].中國(guó)藥房,2013,24(8):696-698.