曹碩， 趙亞利， 陳銳， 郭愛民， 劉鋼

全科醫(yī)生已成為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的骨干力量，全科醫(yī)療代表了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的最佳服務(wù)模式[1]。而我國全科醫(yī)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量并不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要，已經(jīng)成為制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)快速發(fā)展的瓶頸。造成我國全科醫(yī)生人力資源不足的主要原因除了全科醫(yī)生培養(yǎng)教育體系薄弱外，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生流失問題也不容忽視。2010年3月,國家發(fā)改委等六部委發(fā)布的關(guān)于《以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍培養(yǎng)規(guī)劃》中就指出，由于社會(huì)認(rèn)同度低，職業(yè)發(fā)展路徑不清晰，缺乏有效的激勵(lì)約束機(jī)制和科學(xué)的績效考評(píng)制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以吸引和穩(wěn)定人才，這在條件較為艱苦的山區(qū)、民族地區(qū)和貧困邊遠(yuǎn)地區(qū)尤為突出。但目前關(guān)于全科醫(yī)生流動(dòng)性方面的調(diào)查研究尚不多，因此有必要開展相關(guān)調(diào)查，促進(jìn)有關(guān)政策制度的完善，引導(dǎo)全科醫(yī)生合理流動(dòng)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究資料來源于北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心信息管理平臺(tái)2011年及2012年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員基本數(shù)據(jù)，以該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生為調(diào)查對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心信息管理平臺(tái)2011年及2012年度某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員基本數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；對(duì)該區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生進(jìn)行選題小組訪談。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行邏輯核查后，采用率、構(gòu)成比對(duì)全科醫(yī)生流動(dòng)狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。使用內(nèi)容分析法歸納分析定性資料。

2 結(jié)果

2.1 全科醫(yī)生流動(dòng)現(xiàn)狀

2.1.1全科醫(yī)生流動(dòng)率根據(jù)美國Bureau of Labor Statistics(BLS)的測(cè)算方法[2]，對(duì)該區(qū)全科醫(yī)生流入率及流出率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，該區(qū)2年間全科醫(yī)生流入率小于流出率，且兩者間差距逐年增大。從2年數(shù)據(jù)可知，全科醫(yī)生的流出率隨學(xué)位水平升高有增加趨勢(shì)，聘用人員流出率大于正式人員。見表1。

表1 2011-2012年北京市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生流動(dòng)率 n(%)

2.1.2全科醫(yī)生流入來源構(gòu)成兩年間，該區(qū)全科醫(yī)生主要以其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)調(diào)入的方式進(jìn)入該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。見表2。

表2 2011-2012年北京市某區(qū)全科醫(yī)生流入來源構(gòu)成 n(%)

2.1.3全科醫(yī)生流出方式構(gòu)成兩年間，該區(qū)全科醫(yī)生流出原因中，除調(diào)往其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和其他區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)外，辭職占較大比例。見表3。

表3 2011-2012年北京市某區(qū)全科醫(yī)生流出方式構(gòu)成 n(%)

2.1.4辭職全科醫(yī)生編制構(gòu)成進(jìn)一步對(duì)辭職人員編制構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，可以發(fā)現(xiàn)辭職以外聘人員為主。見表4。

表4 2011-2012年北京市某區(qū)辭職全科醫(yī)生編制構(gòu)成 n(%)

2.2 全科醫(yī)生流動(dòng)原因選題小組訪談情況

2.2.1訪談對(duì)象基本情況訪談對(duì)象社會(huì)人口學(xué)特征見表5。

表5 訪談對(duì)象基本情況 n

2.2.2選題小組訪談結(jié)果經(jīng)過小組討論賦值后發(fā)現(xiàn)，2家單位全科醫(yī)生進(jìn)入本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要原因差別較大；對(duì)于同事離開本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的首要原因大家看法一致，都認(rèn)為是待遇問題。見表6。

表6 北京市某區(qū)影響全科醫(yī)生流動(dòng)的原因

3 討論和建議

3.1 流入與流出情況分析

人力資源流動(dòng)率為一定時(shí)期內(nèi)某種人力資源變動(dòng)的(離職和新近)與員工總數(shù)的比率，它是考察員工隊(duì)伍是否穩(wěn)定的重要指標(biāo)，其中員工總數(shù)一般以某一單位時(shí)間段內(nèi)的期初和期末員工平均數(shù)代表，單位時(shí)間段可以是年、季度、月。本次調(diào)查資料為北京市社管中心的年度報(bào)表，所以采用美國BLS以年度為基本單位的測(cè)算方法。經(jīng)過測(cè)算，2011-2012年間北京市該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的流動(dòng)呈現(xiàn)出流出率大于流入率的現(xiàn)象，且兩者之間的差值在兩年間有所擴(kuò)大，同時(shí)全科醫(yī)生流出方式以流入其他衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和辭職為主。對(duì)辭職人員的進(jìn)一步分析顯示，辭職人員中，85%以上都是外聘人員，提示有無編制對(duì)于全科醫(yī)生穩(wěn)定性有較大影響。近年來，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作快速發(fā)展，全面推進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生基本藥物制度建設(shè)，積極落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并大力開展家庭醫(yī)生式服務(wù)。上述工作的開展提高了北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，創(chuàng)新了服務(wù)機(jī)制，但同時(shí)也暴露出一些問題，如張向東等[3]在北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)模式及激勵(lì)機(jī)制探討中就指出，按照2012年北京市編辦、北京市衛(wèi)生局《關(guān)于修訂北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)意見》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)人員數(shù)量嚴(yán)重不足，制約了家庭醫(yī)生式服務(wù)的發(fā)展以及全科醫(yī)生服務(wù)水平的提高。而全科醫(yī)生的流出率大于流入率，必然給本來人員就經(jīng)緊張的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來更大的困難。

3.2 全科醫(yī)生流出的主要影響因素

3.2.1待遇問題通過與該區(qū)2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的訪談發(fā)現(xiàn)，待遇差是該區(qū)全科醫(yī)生流出的首要原因之一。以往的研究大都認(rèn)為薪酬是決定專業(yè)技術(shù)人員流動(dòng)的重要因素，韓蕾[2]對(duì)我國公立醫(yī)院流動(dòng)現(xiàn)狀及其影響因素研究也發(fā)現(xiàn)，在定性訪談中，大多數(shù)被訪問者認(rèn)為收入是影響人員流動(dòng)的最主要因素。在經(jīng)典的Price-Mueller離職模型中，薪酬被劃分為結(jié)構(gòu)變量之一。模型假設(shè)這些結(jié)構(gòu)化變量都是通過對(duì)工作滿意度和組織承諾度的影響來間接影響離職的[4]。自2009年公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位和其他事業(yè)單位實(shí)施績效工資以來，到2011年北京市16個(gè)區(qū)縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)陸續(xù)落實(shí)了績效工資。根據(jù)北京市社管中心統(tǒng)計(jì)，2012年全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員平均績效為7.4萬元/年，與2008年市社管中心調(diào)研的人均收入4.26萬元/年相比收入有較大提高。但與北京市統(tǒng)計(jì)局公布的2012年北京市城鎮(zhèn)非私營單位就業(yè)人員年平均工資為8.47萬元相比仍有一定差距，更遠(yuǎn)低于本市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入。與此同時(shí)，盡管醫(yī)改以來收入總體有所提高，但工作任務(wù)大幅增加，特別是公共衛(wèi)生服務(wù),收入與工作量的不匹配導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生不滿情緒。因此，今后有關(guān)部門應(yīng)進(jìn)一步完善薪酬體系設(shè)計(jì)，績效工資總體水平應(yīng)該能夠體現(xiàn)出全科醫(yī)生的勞動(dòng)力價(jià)值。

3.2.2編制問題編制問題是影響全科醫(yī)生流動(dòng)的又一主要因素。不能進(jìn)入編制主要是因?yàn)楸本┦薪o予非京生源畢業(yè)生進(jìn)京指標(biāo)逐年下降，且指標(biāo)向研究生傾斜。而從實(shí)際情況來看，目前進(jìn)入該區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生學(xué)歷以本科和?？茷橹?，如果無北京市戶籍自然難以進(jìn)入編制內(nèi)。目前，各省績效工資政策都未涉及到編制外人員的補(bǔ)助政策，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制外人員與編制內(nèi)人員不能做到同工同酬[5]，所以不難理解編制對(duì)于一名全科醫(yī)生去留的影響。鑒于上述情況，建議有關(guān)部門調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制內(nèi)人員準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)縮小正式人員與外聘人員之間的薪酬差距。

3.2.3職業(yè)前景問題除了待遇和編制問題外，還有不少人認(rèn)為全科醫(yī)生職業(yè)無前景也是造成人員流失的原因之一。由于我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展起步較晚，盡管政府投入大量經(jīng)費(fèi)開展多種形式的全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，不斷提高全科醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平，但到目前為止，社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)可度仍較低，加之社區(qū)見到的病例病種相對(duì)大醫(yī)院要少得多，不利于提高全科醫(yī)生診療能力[6]。因此，全科醫(yī)生并不看好自己的職業(yè)發(fā)展前景，進(jìn)而導(dǎo)致全科醫(yī)生流失。所以建議加強(qiáng)宣傳，提高社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生的認(rèn)可度，實(shí)行分級(jí)診療，賦予全科醫(yī)生更多的責(zé)任，提高職業(yè)成就感，充分認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)的真正價(jià)值所在。

[1] 呂兆豐.全科醫(yī)學(xué)概論[M].北京：高等教育出版社，2010.

[2] 韓蕾.我國公立醫(yī)院人員流動(dòng)現(xiàn)狀及其影響因素研究[D].山東.山東大學(xué)，2008.

[3] 張向東，趙京，蘭麗娜，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)模式及激勵(lì)機(jī)制探討[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014,17(7):766-769.

[4] 劉淑珍，李友根.三大主流雇員離職模型及對(duì)我國離職問題研究[J].現(xiàn)代商貿(mào)工業(yè)，2008,20(12)：192-194.

[5] 李永斌，王芳，劉利群，等．社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對(duì)績效工資制度實(shí)施的滿意度和反應(yīng)性分析[J]．中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2013,30(3)：172-175．

[6] 李長風(fēng)，劉新會(huì)，涂憶橋.2009年武漢市居民社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)知曉率、利用率、滿意率調(diào)查與分析[J]．中國社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2011,28(1)：48-50.