呂達(dá)， 賈黎， 白雪， 郭新， 賴觀有， 劉學(xué)恒

為了從根本上解決群眾“看病難、看病貴”的問(wèn)題，大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有著非常重要的意義[1]。深圳市是國(guó)內(nèi)首批建立社區(qū)健康服務(wù)中心(以下簡(jiǎn)稱“社康中心”)的試點(diǎn)城市之一，致力于發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，這一定程度上緩解了人民群眾的看病壓力。但目前仍存在一些問(wèn)題，人民群眾未能充分信任社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，未能真正地感覺(jué)到身體不適時(shí)應(yīng)首選到社康中心看病。眾多患者舍近求遠(yuǎn)、舍便宜求貴、舍便捷求繁瑣地就醫(yī)，折射出社康醫(yī)療未能達(dá)到公眾的預(yù)期，未能減輕大醫(yī)院診療壓力[2]。雖然社康中心的設(shè)備配置、診療項(xiàng)目范圍等無(wú)法與省市級(jí)大醫(yī)院相比，但是社康中心是解決社區(qū)居民衛(wèi)生需求最便捷的機(jī)構(gòu)，應(yīng)該發(fā)揮好它的長(zhǎng)處。本研究通過(guò)選取在深圳市具有代表性的市級(jí)醫(yī)院與社康中心為對(duì)象，采用問(wèn)卷調(diào)查的方式，了解就診于兩種醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的診療觀念，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中存在的問(wèn)題，為今后進(jìn)一步發(fā)揮社康中心的職能，促進(jìn)社康中心與市級(jí)醫(yī)院2者的醫(yī)療合作提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

于2013年8-11月期間，選取深圳市福田、南山和羅湖轄區(qū)共3家市級(jí)醫(yī)院，福田、龍崗和寶安轄區(qū)共9家社康中心，問(wèn)卷調(diào)查就診患者。選取的市級(jí)醫(yī)院均為該區(qū)最大的“三級(jí)甲等”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，訪問(wèn)科室為以藥物治療為主的內(nèi)科科室(神經(jīng)內(nèi)科、急診內(nèi)科等)和具有操作治療特征的口腔科。選取的社康中心位于發(fā)展時(shí)間較長(zhǎng)、配套設(shè)施成熟、具有轄區(qū)代表性的9個(gè)社區(qū)，調(diào)查范圍包括社康中心內(nèi)的內(nèi)外全科、五官科、口腔保健科、婦幼計(jì)生科、體檢科。

1.2 調(diào)查方法

患者就診治療前填寫(xiě)問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容是患者診療前因素，包括：社會(huì)人口學(xué)特征(性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、支付方式、掛號(hào)方式)，交通與候診耗時(shí)，以及選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考慮因素等。選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考慮因素設(shè)置為多項(xiàng)選擇，其余均為單項(xiàng)選擇。調(diào)查員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，當(dāng)場(chǎng)指導(dǎo)受訪者填寫(xiě)，回收有效問(wèn)卷。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

問(wèn)卷的數(shù)據(jù)錄入到Excel中進(jìn)行分析。連續(xù)變量的統(tǒng)計(jì)用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類變量用百分比表示。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

本研究在市級(jí)醫(yī)院納入248名患者，年齡38.8±15.8歲，男性占39.5%,女性占60.5%；另在社康中心納入272名患者，年齡37.4±14.7歲，男性占40.4%，女性占59.6%。納入患者以本科及研究生學(xué)歷者居多(市級(jí)醫(yī)院40.3%，社康中心36.8%)，腦力勞動(dòng)者居多(市級(jí)醫(yī)院48.8%，社康中心48.5%)。醫(yī)療或商業(yè)保險(xiǎn)為患者主要的支付方式。其中社康患者用保險(xiǎn)支付的比例較市級(jí)醫(yī)院的患者高(68.8% 比57.3%，χ2=7.37，P=0.007)。市級(jí)醫(yī)院就診患者中，有74人(29.8%)采取預(yù)約掛號(hào)形式，社康中心患者均為現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)。見(jiàn)表1。

表1 就診患者基本信息比較 n(%)

2.2 就診前耗時(shí)情況

本調(diào)查顯示，就診于市級(jí)醫(yī)院的患者中有37.5%的人需30 min以上的步行或車程，而就診于社康中心的患者中有97.8%的人步行時(shí)間不超過(guò)30 min(χ2=104.84，P<0.001)。

社康中心就診的患者中，94.5%就診排隊(duì)等待時(shí)間不超過(guò)30 min，43.4%表示幾乎不需等待即可就診，僅5.5%的患者等待超過(guò)了30 min。于市級(jí)醫(yī)院就診的患者中，30.2%的患者從排隊(duì)到就診等候時(shí)間少于30 min，這些患者50.0%為預(yù)約掛號(hào)患者；37.5%需等候30 min～1 h，這些患者中29.5%為預(yù)約掛號(hào)患者；26.2%需等候1～3 h，其中78.7%為現(xiàn)場(chǎng)排隊(duì)掛號(hào)者；5.6%的患者等候超過(guò)3 h，均為現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)的患者，以口腔科患者居多。與受調(diào)查的市級(jí)醫(yī)院患者相比，社康中心就診患者中，候診時(shí)間超過(guò)30 min的比例更小(5.5% 比 69.8%，χ2=368.72，P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 就診患者診療前耗時(shí)情況比較 n(%)

2.3 選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考慮因素

社康中心就診的患者中，75.4%認(rèn)為便利是選擇社康就診的首要原因，其余原因見(jiàn)表3。選擇市級(jí)醫(yī)院就診的患者中，22.1%是接受社康中心或下一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診建議而來(lái)就診。其余優(yōu)先選擇來(lái)大醫(yī)院就診的患者中，40%以上是因?yàn)楦刨嚧筢t(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備、專家隊(duì)伍；有11.3%的患者因明確感覺(jué)病情較重而選擇了去大醫(yī)院；僅有2.8%的患者因在居住地找不到社康中心而選擇了去大醫(yī)院。而人多、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)是患者認(rèn)為來(lái)市級(jí)醫(yī)院就診遇到的最大困難。見(jiàn)表3。在詢問(wèn)針對(duì)目前來(lái)大醫(yī)院看病難，患者更希望有哪些改進(jìn)時(shí)，26.7%的患者希望大醫(yī)院的專家下派至社康中心出診，讓人們?cè)诟憷纳缈抵行囊部上硎艿绞屑?jí)醫(yī)院醫(yī)生的診療；33.6%的人認(rèn)為提高社康中心醫(yī)生護(hù)士的業(yè)務(wù)水平，讓人們也愿意去社康中心看病；更多的人，(54.7%)認(rèn)為應(yīng)增加市級(jí)醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，擴(kuò)大市級(jí)醫(yī)院的規(guī)模。

表3 患者選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考慮因素調(diào)查 %

3 討論

3.1 社康中心就診優(yōu)勢(shì)及存在問(wèn)題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是居民健康保障關(guān)鍵的一部分。近幾年來(lái)，深圳市的社區(qū)衛(wèi)生建設(shè)很快，截至2013年11月，社康中心共有592家，擁有醫(yī)護(hù)人員7 434名，已覆蓋全市56個(gè)街道，服務(wù)超過(guò)1 300萬(wàn)常住和流動(dòng)人口。研究表明，深圳市的社康中心在建筑面積、科室結(jié)構(gòu)、設(shè)備配置上都基本符合基層醫(yī)療的要求[3]，社區(qū)人才隊(duì)伍逐步穩(wěn)定[4]，配備的藥品基本可以滿足居民需求，零或低差率銷售的基本藥物品種及構(gòu)成均穩(wěn)步增長(zhǎng)[5]，單病種治療費(fèi)用明顯低于鎮(zhèn)級(jí)、區(qū)級(jí)和市級(jí)醫(yī)院[6]。社康中心解決了社區(qū)居民常見(jiàn)的呼吸道感染、消化道感染、外傷等疾病就診[7]。本研究也進(jìn)一步證實(shí)，社康中心有就診便利、快捷的優(yōu)勢(shì)，這是居民選擇社康中心就診的首要原因。

然而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管社康中心有交通便利、就醫(yī)成本低、排隊(duì)等候時(shí)間短及價(jià)格低廉等諸項(xiàng)有利因素，40%以上的患者卻依然選擇在市級(jí)醫(yī)院就診，認(rèn)為市級(jí)醫(yī)院醫(yī)生水平較高，并有相對(duì)集中的大型設(shè)備和配備齊全的藥物。只有11.3%的患者因?yàn)閾?dān)心病情重而優(yōu)先選擇市級(jí)醫(yī)院，接受轉(zhuǎn)診的患者也僅占少數(shù)比例?；颊呱峤筮h(yuǎn)、舍便利求繁瑣地選擇來(lái)市級(jí)醫(yī)院就診，折射出居民對(duì)社康中心的醫(yī)療保健水平持懷疑態(tài)度。

另有研究認(rèn)為，高學(xué)歷者、國(guó)家公務(wù)人員和技術(shù)人員對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)同感較強(qiáng)[8]，而本調(diào)查結(jié)果顯示，就診于市級(jí)醫(yī)院、社康中心兩種機(jī)構(gòu)的患者，年齡、性別比例、學(xué)歷、職業(yè)類型無(wú)顯著差異，提示上述因素可能并非影響就診機(jī)構(gòu)選擇的因素。夏挺松等[9]調(diào)查表明，居民對(duì)社康中心服務(wù)的功能認(rèn)識(shí)越全面,利用程度就越高，而深圳市居民對(duì)社康中心的知曉率僅有64.8%。本調(diào)查組詢問(wèn)市級(jí)醫(yī)院就診的患者希望如何緩解“看病難”的問(wèn)題，過(guò)半數(shù)的患者都認(rèn)為應(yīng)該擴(kuò)大市級(jí)醫(yī)院的規(guī)模，只有少部分人認(rèn)為應(yīng)通過(guò)向社康中心下派專家，或者提升社康中心業(yè)務(wù)水平的方式，讓更多人認(rèn)可和選擇社康中心。這也從側(cè)面反映了大多數(shù)社區(qū)居民并未真正了解社康中心的基礎(chǔ)醫(yī)療作用。

3.2 對(duì)策及建議

為了讓社區(qū)居民更主動(dòng)地利用身邊便利的社康中心醫(yī)療資源，結(jié)合本調(diào)查反映出的問(wèn)題，提出以下解決對(duì)策及建議。

第一，加大社區(qū)健康衛(wèi)生宣傳力度，通過(guò)舉辦義診、派發(fā)健康保障傳單等，增加社康中心醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)居民的互動(dòng)機(jī)會(huì)，拉近雙方的距離，讓居民了解社康中心服務(wù)的主要涵蓋范圍，知道社康中心不但可以治愈或控制一些常見(jiàn)病、慢性病，還可提供免疫接種、計(jì)劃生育、康復(fù)理療、體檢等服務(wù)。

第二，市級(jí)綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院醫(yī)師應(yīng)該具備與社康中心合作的意識(shí)，在充分了解社康中心的分布、職能、藥物儲(chǔ)備等前提下，把已控制病情的病人指引至社康中心，充分利用社康中心資源，完成后續(xù)長(zhǎng)期的開(kāi)藥取藥、康復(fù)理療、隨訪監(jiān)測(cè)等工作。

第三，完善 “社區(qū)首診制”，改變大型醫(yī)院就診流程，將社康中心轉(zhuǎn)診記錄作為就診的優(yōu)先條件，讓居民認(rèn)識(shí)到社康中心有疾病防控和篩查的重要職能，指引患者合理地利用社康中心的醫(yī)療資源。

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