吳容見

【摘要】 目的 探討磷酸鈣骨水泥治療跟骨骨折（SanderⅢ型）的臨床療效。

方法 選取2009年6月～2013年6月收治的跟骨骨折（SanderⅢ型）患者50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各25例。其中觀察組采用克氏針內(nèi)固定聯(lián)合磷酸鈣骨水泥治療；對照組采用克氏針內(nèi)固定結(jié)合自體骨植骨治療。術(shù)后6個月評價兩組臨床療效。

結(jié)果 治療后，治療組的總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。觀察組完全負(fù)重行走時間為（6873±672）d，對照組為（8835±794）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=9.4309，P=0.0000）。

結(jié)論 克氏針內(nèi)固定結(jié)合磷酸鈣骨水泥治療跟骨骨折（SanderⅢ型），術(shù)后恢復(fù)快，臨床療效顯著，值得推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 跟骨骨折；克氏針；磷酸鈣骨水泥；自體骨植骨

中圖分類號：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：10031383（2014）02019203

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.018

Comparison of the effect of calcium phosphate cement and autologous bone graft in the treatment of SanderⅢ calcaneal fracture

[HJ2][HJ]

WU Rongjian

（Orthopedics Department，People's Hospital of Tengxian，Tengxian 543300，Guangxi，China）

[HJ2][HJ]

【Abstract】 Objective To explore the clinical efficacy of calcium phosphate bone cement in the treatment of Sander Ⅲ calcaneal fracture.

Methods 50 cases with Sander Ⅲ calcaneal fracture，who were admitted to our hospital from June，2009 to June，2013，were divided into the observation group and the control group with 25 cases in each group according to random number table.The observation group were given internal fixation of kirschner wire combined with calcium phosphate bone cement，and the control group were treated by internal fixation of kirschner wire combined with autologous bone graft.Six months later，clinical effects of the surgery for two groups were evaluated.

Results The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group after treatment，so the difference was statistically significant （P<0.05）.The full weightbearing walking time of the observation group was（68.73±6.72） d，and that of the control group was（88.35±7.94）d.So the difference was statistically significant

（t=9.4309，P=0.0000）.

Conclusion Internal fixation of kirschner wire combined with calcium phosphate cement has distinct curative effect and can quicken the recovery of patients with Sander Ⅲ calcaneal fracture after operation.Thus，it is worthy of clinical popularization and application.

【Key words】 calcaneal fracture；kirschner wire；calcium phosphate cement；autologous bone graft

跟骨骨折（Calcaneal fractures）是下肢常見骨折之一，約占跗骨骨折的60%，好發(fā)于中青年男性[1]。SanderⅢ型是跟骨骨折比較嚴(yán)重的一種類型，關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重，復(fù)位后往往留下較大的骨缺損區(qū)，以往多采取自體髂骨植骨填充的方式治療，此方法骨折愈合時間長，下肢負(fù)重功能鍛煉較晚，并且存在取骨部位不適等并發(fā)癥[2]。為了避免自體骨植骨造成的不利影響，筆者采用磷酸鈣骨水泥填充治療SanderⅢ跟骨骨折，并與采用自體骨植骨進(jìn)行比較，旨在為跟骨骨折提供更加有效的治療選擇，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年6月～2013年6月我院收治的跟骨骨折（SanderⅢ型）患者50例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各25例。其中，觀察組：男18例（21足），女7例（7足）；年齡20～56歲，平均（35.32±12.31）歲；病程2～17 d，平均（4.63±2.52）d；單側(cè)22例，雙側(cè)3例； 受傷原因：高空墜落傷16例，車禍傷6例，摔傷3例；Sander分型：ⅢAB型10例，ⅢAC型8例，ⅢBC型7例。對照組：男19例（22足），女6例（7足）；年齡23～54歲，平均（35.62±12.28）歲；病程1～15 d，平均（426±222）d；單側(cè)21例，雙側(cè)4例； 受傷原因：高空墜落傷17例，車禍傷5例，摔傷3例；Sander分型：ⅢAB型11例，ⅢAC型7例，ⅢBC型7例。兩組在性別、年齡、病程、骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選患者均簽訂知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②術(shù)前經(jīng)X線片和CT證實為跟骨骨折，Sander分型為Ⅲ型；③單純跟骨閉合性骨折，受傷3周內(nèi)；④患者自愿參與本試驗。排除標(biāo)準(zhǔn)：①跟骨開放性骨折，合并其他部位骨折和受傷時間超過3周者；②合并糖尿病、嚴(yán)重心肺肝腎功能不全者；③術(shù)前下肢功能障礙者；④不能配合治療和觀察者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者術(shù)前拍攝足部側(cè)位、前后位和軸位X線片，行CT掃描并三維重建評價跟骨骨折。行術(shù)前常規(guī)檢查，評價心肺功能，排除手術(shù)禁忌。給予患者石膏外固定、抬高患肢及脫水消腫藥物進(jìn)行消腫治療，待腫脹消退后再行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法

取跟骨外側(cè)平行于距下關(guān)節(jié)的切口，充分顯露骨折部位和距下關(guān)節(jié)，用骨膜剝離器撬起塌陷的骨折塊，直視下恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的完整性。然后雙手自內(nèi)外側(cè)同時擠壓跟骨，矯正跟骨增寬畸形，恢復(fù)其高度。用克氏針固定移位明顯的較大骨折塊和載距突部。C型臂檢查復(fù)位情況，檢查關(guān)節(jié)活動度和骨折穩(wěn)定性，確定復(fù)位滿意后，骨缺損區(qū)植入填充物（觀察組采用磷酸鈣骨水泥填充；對照組采用自體髂骨植骨填充），折彎剪斷克氏針，留置橡皮引流條，關(guān)閉切口。

1.3.3 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，早期活動除踝關(guān)節(jié)外的下肢其余關(guān)節(jié)。使用抗生素預(yù)防感染3～7天，甘露醇脫水消腫3～5天。石膏固定3～4周，觀察組術(shù)后4周拆除克氏針，進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，并逐步完全負(fù)重下地行走。對照組術(shù)后8～12周拔除克氏針，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉并逐步負(fù)重行走。術(shù)后6個月評價臨床療效。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

參照Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)[3]：優(yōu)：無疼痛，行走正常，適應(yīng)原來工作，90～100分；良：行走基本正常，有輕微疼痛，適應(yīng)原來工作，75～89分；可：跟骨畸形，足底有骨贅和足墊，有較明顯行走疼痛和輕微跛行，傷前為體力勞動者需要改變工種，50～74分；差：術(shù)后感染，有骨缺損并關(guān)節(jié)僵直，<50分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

所獲數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（-±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，等級分組資料的比較采用成組設(shè)計兩樣本比較的秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效對比

治療6個月后，觀察組的優(yōu)良率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表1。

2.2 兩組完全負(fù)重行走時間對比

觀察組完全負(fù)重行走時間為（68.73±6.72）d；對照組為（8835±794）d，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=94309，P=00000）。觀察組完全負(fù)重行走時間明顯早于對照組。

3 討 論

跟骨骨折是一種嚴(yán)重且容易致殘的損傷，臨床發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療效果差，大多需手術(shù)治療。跟骨SanderⅢ型骨折是一種波及距下關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面塌陷明顯，手術(shù)治療是最佳的治療方案。Wee等學(xué)者認(rèn)為，波及距下關(guān)節(jié)面的跟骨骨折易致傷殘，因此強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)，恢復(fù)破壞的距下關(guān)節(jié)面和跟骨的正常形態(tài)，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率，減少因跟骨形態(tài)發(fā)生變化引起的諸多并發(fā)癥，同時也為晚期進(jìn)行關(guān)節(jié)融合術(shù)創(chuàng)造有利條件[4]。

跟骨骨折術(shù)后皮瓣壞死等軟組織問題，是困擾廣大臨床骨科醫(yī)師的難題。Veltman等學(xué)者報道跟骨骨折皮瓣壞死率為13%～18%[5]。因克氏針內(nèi)固定對跟骨周圍的軟組織剝離較少，并且固定后又不增加跟骨的體積，可以避免鋼板固定造成的皮膚軟組織問題。徐明等學(xué)者報道應(yīng)用空心螺釘治療跟骨骨折術(shù)后無一例皮瓣壞死發(fā)生[6]?？耸厢樑c空心螺釘?shù)闹委煓C(jī)制基本一致，但是空心螺釘?shù)馁M(fèi)用卻明顯高于克氏針。因此筆者采用克氏針作為本研究的固定材料。

關(guān)于跟骨骨折復(fù)位后造成的骨缺損是否需要植骨，一直存在爭議。部分學(xué)者不主張植骨，認(rèn)為只要內(nèi)固定達(dá)到堅固固定，留下的間隙不需要進(jìn)行植骨；并且植骨塊不易穩(wěn)定，也不能完全消滅無效腔，存在感染風(fēng)險[7]。但大部分的學(xué)者認(rèn)為植骨能夠?qū)λ莸木嘞玛P(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面起支撐作用；并且，植骨塊還具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的作用，為了預(yù)防骨折不愈合和繼發(fā)性塌陷應(yīng)進(jìn)行植骨[8]。爭論的焦點集中在術(shù)后的穩(wěn)定性方面。筆者認(rèn)為，鋼板內(nèi)固定可起到堅強(qiáng)的固定支撐作用，因此使用鋼板固定的跟骨骨折可不必進(jìn)行植骨，但是使用克氏針內(nèi)固定的跟骨骨折進(jìn)行植骨是非常必要的。

自體骨植骨和磷酸鈣骨水泥均可用來填充跟骨骨折復(fù)位后造成的骨缺損，支撐塌陷的距下關(guān)節(jié)面，加強(qiáng)克氏針固定作用，并可誘導(dǎo)骨生長。磷酸鈣骨水泥是一種非陶瓷型自固化羥基磷灰石材料，具有塑形能力強(qiáng)，生物相容性好，骨傳導(dǎo)能力強(qiáng)，能與多種有機(jī)材料進(jìn)行復(fù)合，并且無聚合放熱效應(yīng)等諸多優(yōu)點，主要用于骨缺損的填充及椎體成形術(shù)等[9]。磷酸鈣骨水泥與自體骨相比，具有以下優(yōu)點[10]：①可以避免自體骨植骨取骨部位出血、疼痛不適等并發(fā)癥；②可快速固化穩(wěn)定骨折塊，縮短克氏針固定時間，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)；③可全方位支撐塌陷的距下關(guān)節(jié)面，更加有效地恢復(fù)關(guān)節(jié)面的光滑度，防止關(guān)節(jié)面不平整和復(fù)位的丟失。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者可更早去除克氏針內(nèi)固定進(jìn)行功能鍛煉，患肢完全負(fù)重行走時間明顯早于對照組，術(shù)后6個月觀察組臨床療效明顯的優(yōu)于對照組，充分體現(xiàn)了磷酸鈣骨水泥的優(yōu)勢。

綜上所述，磷酸鈣骨水泥對于跟骨骨折（SanderⅢ型）具有良好的固定支撐作用，治療效果較自體骨植骨更佳。隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，磷酸鈣骨水泥的性能將不斷完善，有望成為一種理想的固定修復(fù)材料。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 李志權(quán)，閔 敏，蘇以林，等.切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折37例[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（5）： 642643.

[2] 李 偉，潘顯明，王艷萍，等. 20例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（12）： 15761577.

[3] 茅國軍，詹 旭.異型鈦板結(jié)合可注射型硫酸鈣骨水泥治療跟骨塌陷性骨折[J].浙江創(chuàng)傷外科，2010，15（5）： 595596.

[4] Wee AT，Wong YS.Percutaneous reduction and injection of Norian bone cement for the treatment of displaced intraarticular calcanealfractures[J].Foot Ankle Spec，2009，2（2）：98106.

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[6] 徐 明，陶圣祥，夏春明，等. 經(jīng)載距突空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（7）： 12231224.

[7] 常 敏，高啟龍，李昌林，等.架橋植骨治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2009，17（14）： 10971099.

[8] Singh AK，Vinay K.Surgical treatment of displaced intraarticular calcanealfractures： is bone grafting necessary？[J]. J Orthop Traumatol，2013 ，14（4）：299305.

[9] 夏 睿，劉金華，董啟榕，等.兩種骨水泥填充跟骨后關(guān)節(jié)面下壓縮缺損模型的實驗比較[J].江蘇醫(yī)藥，2006，32（2）： 172173.

[10] Elsner A，Jubel A，Prokop A，et al.Augmentation of intraarticular calcanealfractureswith injectable calcium phosphatecement：densitometry，histology，and functional outcome of 18 patients[J].J Foot Ankle Surg，2005，10（5）：390395.

（收稿日期：2013-12-08 修回日期：2014-03-15）

（編輯：梁明佩）

綜上所述，磷酸鈣骨水泥對于跟骨骨折（SanderⅢ型）具有良好的固定支撐作用，治療效果較自體骨植骨更佳。隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，磷酸鈣骨水泥的性能將不斷完善，有望成為一種理想的固定修復(fù)材料。

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（收稿日期：2013-12-08 修回日期：2014-03-15）

（編輯：梁明佩）

綜上所述，磷酸鈣骨水泥對于跟骨骨折（SanderⅢ型）具有良好的固定支撐作用，治療效果較自體骨植骨更佳。隨著材料科學(xué)的不斷發(fā)展，磷酸鈣骨水泥的性能將不斷完善，有望成為一種理想的固定修復(fù)材料。

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（收稿日期：2013-12-08 修回日期：2014-03-15）

（編輯：梁明佩）