婁穎 余煒偉

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔正畸科 鄭州450000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)是一類以睡眠時反復(fù)發(fā)生上氣道阻塞、嚴重打鼾和呼吸反復(fù)停止為主要特征的多因素疾病。目前認為，上氣道及周圍組織結(jié)構(gòu)異常是其重要的形態(tài)學(xué)病因。要研究OSAS患者上氣道及周圍結(jié)構(gòu)形態(tài)存在哪些異常，就需要對照正常的樣本。因此，有必要建立無鼾人群上氣道及周圍結(jié)構(gòu)正常參考值數(shù)據(jù)庫，將其與OSAS 患者的相關(guān)結(jié)構(gòu)進行比較，針對阻塞位點制定相應(yīng)的治療方案。目前研究上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的影像學(xué)方法有三種:X 線、CT 和MRI。CT 和MRI 能夠在三維方向上顯示上氣道及周圍結(jié)構(gòu)形態(tài)，但這兩種檢查都較復(fù)雜且昂貴，適應(yīng)證有限，患者接受程度較低。X 線頭影測量具有簡單易行、費用低、放射劑量小、患者易接受、可重復(fù)等優(yōu)點，并且國內(nèi)外許多研究表明，雖然X 線片存在橫斷面上的不足，但二維頭影測量指標和三維測量指標之間存在非常密切的相關(guān)性［1-2］，能夠為上氣道的研究提供許多可靠資料。既往雖然有研究建立了無鼾人群上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的X 線頭影測量正常參考值［3-6］，但往往拍攝時頭顱定位不同、呼吸時相不一致，加之地域性因素也有可能對上氣道形態(tài)產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致頭影測量結(jié)果各不相同。另外，以往研究中樣本人群的多為青年和兒童，與實際臨床中OSAS 的高發(fā)的中老年人群不能形成良好對照。因此必須分地區(qū)、分年齡段建立正常人群上氣道結(jié)構(gòu)測量值數(shù)據(jù)庫。本研究擬針對河南地區(qū)的無鼾正常男性，通過X 線頭影測量技術(shù)，分三個年齡段測量其上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的大小和位置參數(shù)，建立符合本地區(qū)人群生理特點的無鼾男性人群上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的正常參考值，為OSAS 的診斷分析、治療設(shè)計以及科研提供參考依據(jù)。并進行年齡組間的比較，探討上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的增齡性變化。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以問卷調(diào)查(睡眠狀況綜合問卷表以及Epworth 嗜睡量表)和口腔檢查的方法，在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院健康體檢科的1 088 位男性中篩選出65 名無鼾者。按年齡分布情況，分為青年組(18～25 歲，平均年齡21. 7 歲)25例，中年組(34～47 歲，平均年齡39.4 歲)22例，老年組(54～65 歲，平均年齡57.3 歲)18例。選擇標準:(1)河南籍。(2)牙列完整無缺失(除第三磨牙外)或有個別牙缺失但已行固定橋修復(fù)。(3)磨牙尖牙關(guān)系基本中性，前牙覆(牙合)覆蓋正常。(4)面部基本協(xié)調(diào)端正，側(cè)貌不顯前突或凹陷，上下唇在正中位自然閉合。(5)無正畸、正頜、懸雍垂或腭咽成形術(shù)等治療史。(6)無顳下頜關(guān)節(jié)病史。(7)無臨床診斷體重超標史。(8)無夜間睡眠打鼾、日間困倦嗜睡、晨起頭疼及血壓增高、夜間憋醒等睡眠呼吸障礙癥狀。(9)無呼吸系統(tǒng)疾病(如肺氣腫、哮喘、氣管炎等)或影響呼吸中樞的疾病(如腦梗死、腦干腫瘤等)。

1.2 方法

1.2.1 自然頭位下X 線頭顱側(cè)位片的拍攝 65 名研究對象統(tǒng)一在本院口腔影像科拍攝X 線頭顱側(cè)位片。所有頭顱側(cè)位片由同一位資深技師在同一臺頭顱定位X 線攝影機上拍攝。拍攝前，研究對象輕輕原地踏步，頭部做大幅度前后擺動，然后逐漸減小幅度直至一個頭部的肌肉、韌帶完全放松的位置，即自我平衡位。注視正前方鏡子，調(diào)整兩眼平視前方，獲得鏡位，也就是通常所說的自然頭位。拍攝時用兩側(cè)耳塞控制頭顱位置，囑研究對象勿言語、吞咽、咳嗽，牙齒輕咬在正中(牙合)位，正常潮式呼吸并停留于呼氣末。

1.2.2 測量項目的確定 根據(jù)本研究的目的，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻［7-8］，確定上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的測量項目共22 項。其中上氣道各段線距(6 項)、上氣道周圍結(jié)構(gòu)測量項目共22 項，如圖1～3。

1.2.3 數(shù)據(jù)的獲取與處理 采用Winceph8.0 頭影測量分析軟件，由作者一人在一段連續(xù)的時間內(nèi)完成全部X 線片的定點及測量。每個指標先后測量三次，取平均值為測量結(jié)果。使用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件對上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的各項測量指標進行統(tǒng)計描述，對三個年齡組的組間差異行單因素方差分析，檢驗水準α =0.05，組間差異有顯著性時再進行LSD-t 檢驗。見圖1～3。

2 結(jié)果

2.1 上氣道矢狀徑測量項目分析 獲得河南地區(qū)正常無鼾男性人群上氣道各段矢狀徑的6 項測量指標的參考值范圍，以均數(shù)±標準差表示。其中在PNS-R、SPP-SPPW、U-MPW、PAS、VLPW 這五項指標上，青、中、老年三組的組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖1 上氣道各段線矩測量項目

圖1:(1)PNS-R(后鼻棘-咽頂點距)。(2)PNS-UPW(后鼻棘-上咽壁距)。(3)SPP-SPPW(軟腭后-軟腭后咽壁距)。(4)U-MPW(懸雍垂尖-中咽壁距)。(5)PAS(TB -TPPW 連線距離，后氣道間隙)。(6)V-LPW(會厭-咽后壁距)。

圖2 舌骨及會厭的測量項目

圖2:(1)AH-MP(舌骨-下頜平面距)。(2)AH -FH(舌骨-眶耳平面距)。(3)AH-PNS(舌骨-后鼻棘距);(4)AH -GE(舌骨-頦后點距)。(5)AH -O(Hor)(舌骨-眶下點水平距)。(6)AH -CVP(舌骨-三四頸椎前平面距)。(7)V -AH(會厭谷-舌骨距)。(8)V-PNS(會厭谷-后鼻棘點距)。(9)V-CVP(會厭谷-三四頸椎前平面距)。⑩V-GE(會厭谷-頦后點距)。

圖3 軟腭及舍體測量項目

圖3:(1)SPL(軟腭長)。(2)SPT(軟腭厚)。(3)TGL(舌體長)。(4)TGH(舌體厚)。(5)CL(軟腭-舌體接觸長度)。(6)PNS-U/PP(軟腭直立度，軟腭長軸與腭平面交角)。進一步用LSD-t 檢驗進行兩兩比較，得出結(jié)果:PNS-R 老年組與其他兩組的差異均有顯著性(P ＜0.01)，老年組鼻咽部矢狀徑較大。SPP-SPPW 老年組較青年組窄(P ＜0.05)。U -MPW 青年組與老年組間、中年組與老年組間差異均有顯著性(P 均小于0.01)，老年組較其他兩組窄。后氣道間隙(PAS)老年組與中年組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)，老年組較窄。V -LPW 青年組與老年組差異有顯著性(P ＜0.05)，老年組會厭位置較靠前。見表1。

表1 上氣道各段矢狀徑的測量(±s，mm)

表1 上氣道各段矢狀徑的測量(±s，mm)

注:* 為P≤0.05;＊＊為P≤0.01

測量項目 青年組 中年組 老年組F P PNS-R 23.51 ±3.21 24.93 ±2.45 26.96 ±2.85 12.864＊＊PNS-UPW 25.59 ±3.48 27.35 ±3.13 26.40 ±2.39 2.706 SPP-SPPW 11.97 ±2.31 11.40 ±3.25 11.07 ±2.64 3.139 *U-MPW 10.95 ±1.98 11.13 ±2.05 9.25 ±1.89 6.337 ＊＊PAS 12.09 ±3.27 13.19 ±3.55 10.98 ±3.10 3.579 *V-LPW 17.25 ±2.82 18.95 ±4.12 19.56 ±3.22 4.460*

2.2 上氣道周圍結(jié)構(gòu)(軟腭、舌體、舌骨、會厭)測量項目分析 獲得河南地區(qū)無鼾男性上氣道周圍結(jié)構(gòu)共16 項測量指標的正常參考值范圍(均數(shù)± 標準差)。絕大多數(shù)測量項目在青年、中年、老年三組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，分別對每個指標的三組測量數(shù)據(jù)進一步用LSD - t 檢驗行兩兩比較，結(jié)果:SPL 在三組進行兩兩比較時組間差異均有顯著性，從青年、中年到老年軟腭變長。SPT、CL 青年組與其他兩組的差異有顯著性，青年組軟腭較薄，軟腭與舌體接觸長度較小。TGL、TGH、PNS-U/PP 中年組與其他兩組的差異有顯著性，而青年組與老年組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示舌體長度在青年和老年較短，中年較長;青年組和老年組的軟腭較直立，而中年組軟腭較低平。舌骨位置的幾項測量指標中，AH - MP、AH -FH、AH - PNS 青年組與其他兩組的差異均有顯著性，AH -CVP 青年組和老年組之間差異有顯著性，老年組較青年組舌骨位置偏前下方。AH - O(Hor)、AH - GE 中年組和老年組之間差異有顯著性，老年組舌骨位置較中年組靠前。會厭位置的測量項目中，V - PNS 青年組小于中年組和老年組并有統(tǒng)計學(xué)意義。V - CVP 青年組與老年組間差異有顯著性，說明老年組會厭谷位置較青年組更靠前下方。V - GE 中年組較其他兩組大，中年組的會厭位置更靠近咽后壁，見表2。

表2 上氣道周圍結(jié)構(gòu)(軟腭、舌、舌骨、會厭)的測量項目(±s，°或mm)

表2 上氣道周圍結(jié)構(gòu)(軟腭、舌、舌骨、會厭)的測量項目(±s，°或mm)

注:* 為P≤0.05;＊＊為P≤0.01

測量項目 青年組 中年組 老年組F P SPL 33.66 ±4.12 37.05 ±3.97 39.68 ±2.19 11.406＊＊SPT 9.07 ±2.16 10.35 ±1.90 9.80 ±2.17 3.560 *TGL 62.35 ±5.94 69.63 ±5.46 63.43 ±5.11 9.394 ＊＊TGH 31.40 ±4.99 32.21 ±3.39 32.48 ±4.16 3.281 *PNS-U/PP 127.45 ±5.04 131.34 ±5.88 128.05 ±4.58 3.750 *CL 13.58 ±6.65 18.89 ±6.88 20.66 ±5.92 12.833 ＊＊AH-MP 10.14 ±5.05 12.98 ±3.50 13.70 ±5.88 7.184 ＊＊AH-FH 76.95 ±5.10 81.70 ±5.17 83.53 ±4.51 9.225 ＊＊AH-PNS 58.03 ±4.93 61.95 ±5.20 62.58 ±4.77 4.371 *AH-GE 39.30 ±4.88 42.67 ±5.03 38.95 ±5.40 10.102. ＊＊AH-O(Hor) 45.68 ±5.95 48.72 ±6.55 45.56 ±5.41 4.582 *AH-CVP 29.07 ±2.31 30.82 ±2.96 31.68 ±3.05 3.909 *V-AH 9.09 ±3.98 9.20 ±4.03 9.17 ±3.80 0.998 V-PNS 60.22 ±4.35 63.51 ±6.08 64.37 ±4.76 6.374 ＊＊V-CVP 20.55 ±3.98 21.97 ±4.60 23.37 ±3.52 3.259 *V-GE 47.09 ±4.88 52.05 ±4.99 47.32 ±5.07 8.201＊＊

3 討論

3.1 上氣道的增齡性改變 研究發(fā)現(xiàn)，代表上氣道鼻咽段矢狀徑的指標PNS-R 表現(xiàn)出隨年齡增加而增加的趨勢，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)可能有兩種原因:(1)氣道黏膜腺樣體隨年齡增加而逐漸萎縮，鼻咽腔是上氣道氣流轉(zhuǎn)向區(qū)域，氣流壓力長期壓迫鼻咽壁，可能導(dǎo)致骨面輕微吸收;(2)自然篩選的結(jié)果。鼻咽大小是決定OSAS 發(fā)生和發(fā)展的骨性解剖因素之一。隨年齡增加，人群中具有較小鼻咽的個體逐漸脫離健康人群成為OSAS 患者，在本研究篩選樣本人群的時候被排除，從而使研究結(jié)果表現(xiàn)出隨年齡增加鼻咽段前后徑?jīng)]有減小反而增大的現(xiàn)象，也就是說，這種變化很可能不是增齡性改變，而是到了老年仍然沒有患OSAS 的男性往往是因為其具有較理想的鼻咽形態(tài)。目前更多學(xué)者傾向于后一種理論［9］。Johnson 和Richardson 曾對16 名年輕人的上氣道結(jié)構(gòu)進行縱向研究，發(fā)現(xiàn)上氣道在腭咽段和舌咽段的前后向深度(矢狀徑)在32年后減?。?0］，本研究中，從SPP-SPPW、U-MPW、PAS 幾項指標的測量數(shù)據(jù)可以得知，上氣道腭咽段矢狀徑及舌咽段矢狀徑有隨年齡增加逐漸減小的趨勢，支持了這一結(jié)論。對會厭的研究結(jié)果表明，隨年齡增加，會厭的位置先是逐漸變得靠下、靠后，更貼近咽后壁，到老年時期又變得更靠前下方。

3.2 上氣道周圍結(jié)構(gòu)的增齡性改變 氣道周圍軟組織的變化主要是軟腭隨年齡增長變長、變厚。舌體的變化顯得較復(fù)雜，從青年組到中年組，舌體表現(xiàn)出變長變厚的趨勢，而無鼾老年組的舌體似乎突然變小，這應(yīng)該也是自然選擇的結(jié)果，即舌體較小、形態(tài)較理想的老年才能保持無鼾，從而沒有在篩選樣本人群時被淘汰掉。舌骨是舌肌的附著位點，在維持氣道通暢中發(fā)揮重要作用。有研究表明［11］，在體型相近的正常人中，最小矢狀咽徑大小與舌骨-咽后壁水平距呈顯著正相關(guān)，而與舌骨-蝶鞍點距離呈負相關(guān)，也就是說舌骨位置越靠后下方，最小矢狀咽徑越趨于狹窄。在本研究中，中年、老年組的舌骨位置在垂直方向上較青年組靠下，而舌骨向下移位會導(dǎo)致舌的垂直部分增加，造成上氣道舌咽段間隙縮小，這與臨床上中老年鼾癥患者明顯較青年患者多的情況相符。水平方向上老年組的舌骨位置較中年組前移，這也部分解釋了為什么本研究中的老年男性處于軟腭長而厚、中樞神經(jīng)調(diào)節(jié)功能減弱等種種不利于氣道通暢的情況下仍然能保持睡眠無鼾。

3.3 拍攝時頭位對上氣道的影響 本研究中，受試者拍攝頭顱側(cè)位定位片時采取自然頭位，是在沒有任何外部干擾的情況下最放松的頭部位置(自我平衡位)。Malkoc 等的研究表明，自然頭位下X 線頭影測量的上氣道各段矢狀徑及舌骨位置都具有很高重復(fù)性［12］。

綜上所述，由于正常人群的上氣道及周圍結(jié)構(gòu)形態(tài)在不同年齡階段表現(xiàn)不盡相同，在使用正常參考值對上氣道相關(guān)疾病如OSAS 進行分析的時候，最好能選用相應(yīng)年齡段的正常值作對比，因此必須分年齡段建立上氣道結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)庫。本研究以河南地區(qū)的無鼾男性人群作為研究對象，在嚴格控制的實驗條件下，首次建立了符合本地區(qū)人群生理特征的各年齡段無鼾正常男性上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的22 項參考值范圍，較為全面地描述了本地無鼾男性上氣道及周圍組織的形態(tài)學(xué)特點，以供臨床和科研參考;另外，本研究還對比了不同年齡段上氣道及周圍結(jié)構(gòu)形態(tài)的不同之處，無鼾正常人群上氣道及周圍結(jié)構(gòu)的增齡性變化，與OSAS 患者上氣道的變化有相似性，均表現(xiàn)為中年期上氣道最狹窄，氣道阻力最大。由于男性的OSAS 患病率遠遠高于女性，尋找男性無鼾者尤其是中老年男性無鼾者的難度非常大，相關(guān)文獻也較少，因此本研究顯得更加有意義。

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