涂厚義，倪紅麗（.四川省瀘州醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；.四川省自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000）

慢性化膿性中耳炎的治療常見手術(shù)是乳突根治術(shù)，在一些基層醫(yī)院，由于手術(shù)設(shè)備條件不佳，手術(shù)醫(yī)師的基本功不扎實等原因，導致中耳炎手術(shù)干耳率極低，許多病例經(jīng)保守治療無效，需要再次行根治手術(shù)?；仡櫺苑治?2例（44耳）乳突根治術(shù)后復發(fā)患者臨床資料，探討手術(shù)治療不成功的相關(guān)因素，提高手術(shù)成功率值得改進和提高的地方，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組病例42例（44耳），男25例，女17例，年齡21～68歲。距離前次手術(shù)時間6個月～8年。20耳有不同程度外耳道及外耳道口狹窄。33耳檢查發(fā)現(xiàn)外耳道有膿性分泌物，18耳中耳腔有肉芽增生，面神經(jīng)嵴保留較高27耳。膽脂瘤型中耳炎36耳（81.8%），骨瘍型中耳炎8耳（18.2%），CT掃描示乳突呈氣化型31耳，板障型4耳，硬化型9耳。傳導性聾33耳，感音神經(jīng)性聾2耳，混合性聾9耳。術(shù)前44耳穎骨CT顯示中耳乳突腔為乳突根治術(shù)后炎性機化改變，乳突根治腔普遍偏小，邊緣不規(guī)整，下鼓室、后鼓室可見增高密度影，部分病例有不同程度面神經(jīng)骨管骨質(zhì)破壞，多數(shù)中耳都有乳突氣房殘留，氣房內(nèi)密度增高影。

1.2 手術(shù)方法：所有病例在全身麻醉下（部分采用局部麻醉）施行乳突再次根治術(shù)或加鼓室成形術(shù)（開放式），均采用耳后切口，術(shù)中輪廓化乳突術(shù)腔，徹底清除殘存病灶，行鼓室成形術(shù)者均采用顳肌筋膜修復鼓膜。手術(shù)中所見主要有：①多數(shù)患者乳突腔輪廓化不完全，有較多的氣房殘留，殘留氣房有較多膽脂瘤及肉芽組織。殘留或復發(fā)的病變大部分存在于上鼓室、下鼓室、后鼓室、竇腦膜角、乳突尖及咽鼓管等地方，少數(shù)病例殘存的病變可與裸露的面神經(jīng)、硬腦膜、乙狀竇發(fā)生粘連；有些包繞在聽小骨上，有些侵及鐙骨足弓，少數(shù)患者面神經(jīng)鞘膜已被侵蝕，面神經(jīng)組織被膽脂瘤上皮包繞，4例患者腦板或乙狀竇骨質(zhì)不同程度地破壞。②根治腔未做到充分引流：其中外耳道及外耳道口狹小20耳，鼓竇入口不夠?qū)挸?1耳，面神經(jīng)嵴保留較高27耳；咽鼓管鼓室口有病變阻塞13例，乳突氣房病變殘留19例，大部分患耳中多同時存在一個以上改變。

1.3 術(shù)后處理：所有患者術(shù)后均用明膠海綿加抗生素油紗條填塞術(shù)腔，術(shù)后予靜脈滴用抗生素5～7 d。術(shù)后7～10 d抽出填塞物，定期2～4 d換藥，清理痂塊或肉芽，予氧氟沙星滴耳液間斷滴耳，術(shù)后發(fā)現(xiàn)術(shù)腔內(nèi)有肉芽增生，堵塞外耳道口的，小心清除增生肉芽后，予30%硝酸銀局部燒灼。大部分病例術(shù)腔內(nèi)約在術(shù)后3～4個月完全上皮化。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)后隨訪時間1～5年，39耳獲得干耳，仍有耳流膿者5耳，經(jīng)反復局部換藥半年至1年后其中4耳干耳，仍有1耳在換藥中。本組病例干耳率為97.7%；聽力提高25耳，聽力有下降7耳，聽力基本無變化12耳。

3 討論

慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型及骨瘍型）主要治療措施是乳突根治術(shù)或加鼓室成形術(shù)。雖然乳突根治術(shù)是耳科的常見手術(shù)，但由于中耳及乳突區(qū)的結(jié)構(gòu)較為復雜，比鄰如面神經(jīng)、乙狀竇、頸靜脈球、腦板等重要器官或結(jié)構(gòu)，若術(shù)者對解剖不夠數(shù)學，操作不熟練，容易傷及這些結(jié)構(gòu)，而畏懼心理往往使術(shù)者采取較保守的手術(shù)方式，造成術(shù)中病變殘留，術(shù)腔不夠開放，中耳引流不充分，以致手術(shù)最終失敗。因此，乳突根治術(shù)后復發(fā)率仍然較高，而且其中大部分依靠再次手術(shù)治療。通過本組病例，以下具體分析乳突根治術(shù)失敗的原因。

3.1 中耳乳突氣房清除不夠徹底、病變殘留是中耳炎手術(shù)的主要原因之一[1]：44耳中有33耳手術(shù)是在基層醫(yī)院手術(shù)，分析可能由于術(shù)者對穎骨解剖不熟、顯微手術(shù)技能低、手術(shù)器械質(zhì)量差等因素有關(guān)。如果術(shù)者在術(shù)中不能徹底清除病變組織，可導致膽脂瘤復發(fā)、鼓室成形術(shù)失敗、復發(fā)流膿等。中耳手術(shù)病變較易殘留的地方，主要在竇腦膜角、乙狀竇深面、乳突尖、迷路、面神經(jīng)等結(jié)構(gòu)附近，后鼓室、上鼓室、咽鼓管等處也是病變殘留的主要部位。由于解剖變異（乙狀竇前置，腦板低垂等）使術(shù)者有懼怕心理，導致病灶清除不徹底?？偨Y(jié)44耳不干耳再次手術(shù)病例中有15例乙狀竇前移，9例腦板低垂，1例頸靜脈球高位患者，這些病例的腦板、乙狀竇和下鼓室都有病灶殘留。3例面神經(jīng)裸露。清除面神經(jīng)表面常附著膽脂瘤上皮或肉芽組織后發(fā)現(xiàn)面神經(jīng)裸露，面神經(jīng)裸露使術(shù)者慮及損傷面神經(jīng)，致使面神經(jīng)周圍病變殘留未得到徹底清理，導致膽脂瘤復發(fā)及術(shù)后不干耳。

3.2 根治腔未做到充分引流，其中主要有以下原因。

3.2.1 外耳道狹窄：乳突根治術(shù)后的術(shù)腔必須具備一個通風良好的通道，使術(shù)腔有充足的換氣量，以促進術(shù)腔上皮生長代謝，并有利于術(shù)后清理肉芽、痂塊等。如外耳道及外耳道口區(qū)狹窄會導致中耳腔換氣不足、引流不通暢，致使術(shù)腔上皮組織代謝障礙，脫屑滯留，堆積而形成膽脂瘤，堵塞術(shù)腔。理想的外耳道口，通常為正常外耳道口的1.5～2.0倍。本組病歷外耳道狹窄者多數(shù)患者未做耳甲腔成形術(shù)或耳甲腔成形軟骨切除過少，皮瓣縫合對位不佳造成。本組病例外耳道狹窄者均做耳甲腔成形術(shù)，術(shù)中切除適當軟骨，皮瓣切口與顳肌筋膜邊緣縫合，術(shù)后予明膠海綿顆粒加抗生素紗條填塞術(shù)腔，適當壓迫擴張外耳道口，防止外耳道口狹窄。于手術(shù)后7～10 d抽除抗生素紗條，術(shù)后定期隨訪。

3.2.2 面神經(jīng)嵴保留過高：本組病例面神經(jīng)嵴過高27耳，占到本組病例61.4%的究其原因，主要是因為術(shù)者對面神經(jīng)的解剖位置不熟，為保護面神經(jīng)，磨除面神經(jīng)嵴過分保守。面神經(jīng)嵴過高是影響根治腔引流的重要原因之一，磨除面神經(jīng)嵴時，內(nèi)端一般不低于外半規(guī)管隆突及砧骨窩，外端應(yīng)與外耳道底平行或稍低，相當于面神經(jīng)水平[2]。要充分開放后鼓室，徹底清除面神經(jīng)隱窩區(qū)及鼓室竇病變，只有磨低面神經(jīng)嵴。面神經(jīng)嵴過高不僅影響后鼓室病灶的清除，而且使根治腔狹小、不規(guī)整，線條過渡不流暢，導致術(shù)腔引流不暢，影響術(shù)后換藥對術(shù)腔癡皮的觀察和清理等。

3.2.3 咽鼓管鼓室口被堵塞：良好的咽鼓管通氣功能對鼓室腔內(nèi)分泌物、血液等的排除有重要作用，因此咽鼓管鼓室口處的病變組織應(yīng)徹底清除，并探查咽鼓管是否通暢，為鼓室成形術(shù)創(chuàng)造條件，本組病例中，術(shù)中探查咽鼓管阻塞者7耳，占16.0%。咽鼓管鼓室口附件的病變組織如不徹底清除，可導致鼓室負壓病變復發(fā)而鼓室成形術(shù)失敗。有研究表明，通暢的咽鼓管可使空氣進入鼓室，促使術(shù)腔上皮化[3]。

3.3 術(shù)后未適時清理術(shù)腔：慢性化膿性中耳炎的治療是一個綜合的治療，包括術(shù)前評估、術(shù)中手術(shù)操作、術(shù)后換藥等。為減少術(shù)后不干耳的發(fā)生率，術(shù)后必須及時、恰當?shù)膿Q藥[4]。本組病例的患者由于經(jīng)濟費用和交通不便等原因，術(shù)后大多未正規(guī)定期換藥清理，這些病例術(shù)腔內(nèi)往往有肉芽生長、癡皮堆積，術(shù)腔潮濕。對腔內(nèi)積聚的脫落角化上皮碎屑必須定期清除并以溫生理鹽水沖洗，常以0.3%氧氟沙星滴耳液滴耳，并加地塞米松眼液滴耳，可根據(jù)術(shù)腔恢復情況逐漸減少滴耳次數(shù)，如已發(fā)現(xiàn)肉芽過度生長，可用30%硝酸銀適當燒灼。

3.4 鼓室成形術(shù)的選擇：鼓室成形術(shù)能提高聽力，修復鼓膜有利于防止異物及微生物進入中耳腔，避免再感染，因此，術(shù)者應(yīng)根據(jù)自身的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗，結(jié)合現(xiàn)有設(shè)備，對有條件的患者應(yīng)盡量在乳突根治術(shù)的基礎(chǔ)上Ⅰ期行鼓室成形術(shù)，在本組病例里，44耳患者中32耳行Ⅰ期鼓室成形術(shù)，26耳患者術(shù)后聽力不同程度地提高，但也有6例患者術(shù)后感聽力下降，純音測試提示均為混合性聾，骨導與術(shù)前無明顯變化，氣導卻低于術(shù)前，可能與鼓室成形術(shù)的質(zhì)量和聽骨鏈重建失敗有關(guān)。

3.5 乳突再根治術(shù)治療復發(fā)中耳炎應(yīng)注意的相關(guān)問題：①術(shù)前對穎骨高分辨率CT進行全面仔細的了解，對穎骨解剖結(jié)構(gòu)、病變范圍、病變與重要結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系做全面分析也是避免手術(shù)再次失敗的重要因素。由于再次手術(shù)的患者，顳骨及中耳解剖結(jié)構(gòu)已不同于一般中耳炎患者，解剖結(jié)構(gòu)已發(fā)生重大變化，術(shù)前必須反復閱片，全面了解術(shù)區(qū)有無腦板、頸靜脈球區(qū)和乙狀竇壁骨質(zhì)缺損，面神經(jīng)管有無破壞，外耳道口有無狹窄等等，在手術(shù)前做好各種應(yīng)對措施，在手術(shù)中徹底切除病灶，同時避免發(fā)生并發(fā)癥。②乳突根治術(shù)后復發(fā)需再次手術(shù)的適應(yīng)證和手術(shù)時機，如術(shù)后患者仍有反復流膿，經(jīng)術(shù)腔換藥清理和抗炎治療1～3個月如流膿仍無明顯改善，應(yīng)復查CT片，積極明確病因，超過6個月應(yīng)考慮是否再次行手術(shù)[5]。

[1] 袁 偉,孫建軍,李厚恩,等.中耳乳突根治術(shù)后不干耳的原因分析[J].第二軍醫(yī)大學學報,2002,23(1):6.

[2] Brackman DE,Shelton C,Arriaga MA.Otologic surgery[M].Philadelphia:WB Saundcrs,2001:358.

[3] 鐵木爾·阿布列孜,曾 進,馬芙蓉,等.乳突根治術(shù)后不干耳的臨床研究[J].中華耳科學雜志,2010,8(3):248.

[4] 倪道風.乳突根治術(shù)后不干耳原因分析[J].臨床耳鼻咽喉科雜志,2002,16(1):3.

[5] 李永奇,張官萍,工樹芳,等.乳突再根治術(shù)12例臨床分析[J].廣東醫(yī)學,2001, 22(10):952.