成瑞明，劉罩明，孫蓮花 (天津市海河醫(yī)院超聲科，天津 300350)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是深靜脈完全或不完全血栓性閉塞管腔，引起靜脈回流障礙，多見于長期臥床、產(chǎn)后、手術(shù)后及下肢靜脈曲張的患者。表現(xiàn)為雙側(cè)或單側(cè)下肢腫脹、疼痛、壓痛等癥狀，部分血栓可能脫落，導(dǎo)致嚴(yán)重甚至危及患者生命的肺栓塞［1］。近年來隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，成為臨床診斷DVT的一種較為有效的方法，且對患者的創(chuàng)傷性小，因此該種方法被稱為“無創(chuàng)性血管造影技術(shù)”［2］。本文回顧性分析2012年1月～2013年6月在我院確診為DVT的56例住院患者的聲像圖表現(xiàn)，探討彩色多普勒超聲在下肢DVT診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選取2012年1月～2013年6月在我院經(jīng)彩色多普勒超聲檢查診斷的下肢DVT住院患者，共56例，其中男24例，女32例，年齡31～87歲，平均46.9歲。全部患者均表現(xiàn)為下肢腫脹、疼痛，程度不一。

1.2 儀器與方法:采用TOSHIBA-660及GE-Vivid7彩色多普勒超聲診斷儀，7.5-10MHZ線陣變頻探頭。患者充分暴露雙下肢，取仰臥位，大腿外旋外展，自上向下依次檢查髂外靜脈、股總靜脈、大隱靜脈、股淺靜脈、股深靜脈，再俯臥位掃查腘靜脈、脛后靜脈、小腿肌間靜脈，最后取坐位，屈膝下肢外展，對脛前靜脈及足背靜脈進(jìn)行掃查。觀察各靜脈縱、橫切面的二維圖像及彩色血流情況，使用脈沖多普勒測量血流速度并與健側(cè)對比。

診斷下肢DVT標(biāo)準(zhǔn)［3］:①管腔內(nèi)有實(shí)性回聲。②靜脈血管不能被壓癟。③血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性血流。④血栓回聲較低時(shí)，依據(jù)次要標(biāo)準(zhǔn)提示血栓存在:靜脈管徑增寬，管壁或瓣膜僵硬，血栓上、下游可見自發(fā)顯影，側(cè)支靜脈增寬。

2 結(jié)果

血栓發(fā)生在右下肢21例，左下肢33例，雙下肢2例;血栓發(fā)生在髂靜脈7例，股靜脈12例，腘靜脈9例，小腿深靜脈25例，整個(gè)下肢深靜脈3例;急性栓塞5例，亞急性栓塞29例，慢性栓塞22例。超聲表現(xiàn):①急性栓塞，靜脈明顯擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見較均勻的實(shí)性低回聲或極低回聲，若管腔完全阻塞，彩色多普勒不能探及血流信號，遠(yuǎn)端血流呈連續(xù)性，無周期幅度變化。②亞急性栓塞，管腔較急性期縮小，管壁增厚，管腔內(nèi)回聲較急性期明顯增強(qiáng)，變?yōu)閷?shí)性中等回聲并逐漸縮小，探頭加壓管腔不能被完全壓癟，由于部分再通，彩色多普勒于管腔邊緣處可見細(xì)條狀血流信號。③慢性栓塞，管腔內(nèi)徑正常或縮小，管壁明顯毛糙增厚，管腔內(nèi)可見條索狀或?qū)訝顝?qiáng)回聲附著于靜脈管腔，根據(jù)再通程度不同，彩色多普勒于管腔內(nèi)可見不同程度的彩色血流充盈缺損，部分可見側(cè)支循環(huán)形成。

3 討論

下肢DVT是周圍血管的常見病，是指髂總靜脈、髂外靜脈、股總靜脈、腘靜脈以及小腿以下靜脈范圍內(nèi)血栓形成［4］。流行病學(xué)資料表明，美國每年約30萬～80萬靜脈血栓栓塞發(fā)生，其中2/3的患者表現(xiàn)為下肢DVT［5］。血栓形成的基本因素是雪夜高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷及血流緩慢等，其中任何一個(gè)單一因素難以引起疾病，通常是多因素的共同作用導(dǎo)致血栓形成［6-8］。以往，下肢DVT的診斷主要依靠下肢血管造影，自彩色多普勒超聲應(yīng)用于外周血管檢查以來，因其無創(chuàng)、無明顯禁忌證及可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，得到臨床醫(yī)師的廣泛認(rèn)可。有研究表明［9］，彩色多普勒超聲診斷DVT的敏感性為98.6%，特異性為90%，準(zhǔn)確性為97.8%。

根據(jù)血栓形成的時(shí)間分為三個(gè)時(shí)期:2周內(nèi)的血栓為急性期，數(shù)周后的血栓為亞急性期，數(shù)月到數(shù)年的血栓為慢性期。相應(yīng)的超聲表現(xiàn)為［10］:急性期靜脈管徑明顯擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見低回聲或極低回聲團(tuán)，血栓在管腔內(nèi)可自由飄動(dòng)或隨近端或遠(yuǎn)端肢體擠壓而飄動(dòng)，血栓段靜脈內(nèi)完全無血流信號或探及少量血流信號，管腔不能被壓癟。亞急性期血栓回聲較急性期增強(qiáng)、變小且固定，管徑正?；蜉p度增寬，管腔內(nèi)血流信號逐漸增多，管腔不能被壓癟。慢性期血栓變?yōu)檫吔绮灰?guī)則的中強(qiáng)回聲甚至強(qiáng)回聲。靜脈內(nèi)壁毛糙、增厚，管徑縮小，根據(jù)再通程度不同，可見充盈程度不一的血流信號，靜脈瓣喪失正常功能，擠壓遠(yuǎn)端肢體或乏氏動(dòng)作時(shí)靜脈腔內(nèi)可見明顯的反流信號。

有時(shí)僅根據(jù)聲像圖表現(xiàn)很難準(zhǔn)確判斷其確切時(shí)間和準(zhǔn)確時(shí)期，但超聲可以明確判斷出是否具有缺乏血流信號的低回聲、是否具有漂浮的血栓回聲和是否具有條索狀偏高回聲，它們分別代表了早期血栓、具有引起肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的血栓和陳舊性血栓的超聲征象［11］。

在檢查下肢深靜脈血栓疾病時(shí)，應(yīng)注意:①因急性期血栓游離性大，操作時(shí)盡量避免擠壓血管，以免人為原因造成血栓脫落引起肺栓塞。②注意與健側(cè)對比。③仔細(xì)調(diào)節(jié)圖像增益，盡量減小聲束與血流的夾角。④如患者較肥胖或水腫較重時(shí)，血管位置太深，穿透力不足易造成假陽性，注意甄別。

綜上所述，彩色多普勒超聲可見判斷下肢DVT的部位，管腔阻塞的情況，血栓時(shí)期的大致判斷，同時(shí)因其無創(chuàng)、無明顯禁忌癥、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，可作為診斷下肢DVT的首選影像學(xué)方法。

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