徐治國（江蘇省泗陽縣人民醫(yī)院，江蘇 泗陽 223700）

隨著人們生活方式的不斷變化，肝膽管結(jié)石的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢。目前，對于肝膽管結(jié)石主要以切除肝膽腸相吻合的消化道重建為主要的治療方式。即便這樣，仍然難以避免患者體內(nèi)出現(xiàn)殘石，研究發(fā)現(xiàn)，我國肝膽管結(jié)石患者術(shù)后殘石率平均為31.25%，同時(shí)，相當(dāng)多的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象。同時(shí)，消化道的重建不但破壞了人體正常的生理結(jié)構(gòu)，相關(guān)生理結(jié)構(gòu)的破壞還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)經(jīng)常性的膽汁返流，引發(fā)膽管炎，為肝膽管結(jié)石的治療 帶來一定的困惑[1-3]。2012年1月～2013年12月應(yīng)用肝膽管結(jié)石腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療50例肝膽管結(jié)石患者，療效顯著，現(xiàn)將治療過程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月～2013年12月我院成功應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡法治療肝膽管結(jié)石患者50例的資料，男26例，女24例，年齡15～74歲，平均（41.52±2.5）歲。所有患者經(jīng)CT、B超檢查確診為肝內(nèi)外膽管結(jié)石，且均為≥三級(jí)肝膽管結(jié)石，并存在0～1次既往上腹部手術(shù)史。

1.2 設(shè)備：2套的日本storz的腔鏡系統(tǒng)，1套膽道鏡系統(tǒng)配套光纖（200 μm），灌泵（可調(diào)節(jié)流量與壓力）。

1.3 有關(guān)手術(shù)的方法：患者全身麻醉，術(shù)前對患者的腸道進(jìn)行充分的準(zhǔn)備，且留置尿管和胃管，以便使膽總管得到充分顯露。手術(shù)方法選擇四孔法，無既往手術(shù)史的患者，首先常規(guī)行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)將膽囊切除，同時(shí)切開患者肝十二指腸的韌帶，游離并顯現(xiàn)出膽總管，膽總管縱向切開大約0.85～1.50 cm，行機(jī)械性取石與膽道鏡下取石，膽道鏡還可以從其右上腹的0.6 cm處戳孔置入，若不合適，則需按照“直短”原則選擇其他合適位置戳孔。若患者為再次手術(shù)患者，必須認(rèn)真仔細(xì)地分離腹腔臟器和腹壁粘連，用剪刀緊貼腹壁進(jìn)行銳性的分離，如果遇到較大血管的位置則需要用超聲刀進(jìn)行離斷，然后需沿著患者的肝臟向下對其進(jìn)行解剖，同時(shí)確定膽囊床、溫氏孔以及肝十二指腸的韌帶位置，待找到膽總管后，再行穿刺，穿刺完成后就可以對其進(jìn)行切開取石。但若粘連的情況相對比較嚴(yán)重，腔鏡下難以準(zhǔn)確分辨除解剖的具體結(jié)構(gòu)，就必須及時(shí)選擇實(shí)施開放手術(shù)，防止造成不必要的后果。若患者體內(nèi)結(jié)石較多，或者存在一次性無法切除取凈的情況，必須按照“直、粗、短”的原則留置T管，手術(shù)后6周沿T管的竇道再行膽道鏡手術(shù)取石。

2 結(jié)果

本試驗(yàn)所有50例患者經(jīng)過治療，42例患者一次腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡碎石取石后即取凈膽道結(jié)石，約為所有手術(shù)患者的75%，其他的8例患者在腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡碎石取石手術(shù)之后均經(jīng)沿T管的竇道行膽道鏡手術(shù)取石后將結(jié)石取靜。術(shù)中及術(shù)后均無患者出現(xiàn)大出血，2例患者膽道穿孔，1例誘發(fā)急性胰腺炎患者中途轉(zhuǎn)為開放性手術(shù)。所有患者術(shù)后均行B超或者T管造影檢查，均未發(fā)現(xiàn)殘石存在。

3 討論

膽道結(jié)石是臨床上肝膽外科較為常見的疾病之一，且臨床多選擇手術(shù)治療。傳統(tǒng)開放性手術(shù)存在著創(chuàng)口大、患者痛苦多、恢復(fù)慢等缺點(diǎn)。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)治療方法和手段也在不斷發(fā)展。我們腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療創(chuàng)傷小，在膽道鏡直視狀態(tài)下取石，能夠有效避免開服手術(shù)中各種手術(shù)器械對膽道造成的損傷，且手術(shù)效率高，并發(fā)癥發(fā)病率較低。

在本研究中，對于單發(fā)膽總管結(jié)石患者，以膽道鏡取石并確認(rèn)肝臟內(nèi)外膽管均無結(jié)石殘存，且十二指腸乳頭無堵塞，即行Ⅰ期縫合，患者無膽漏情況出現(xiàn)。對于Ⅰ期縫合患者必須在掌握適應(yīng)證的基礎(chǔ)上進(jìn)行。若患者為單發(fā)結(jié)石或者膽道鏡下確認(rèn)無殘石，且膽道無顯著炎性反應(yīng)，膽總管直徑于1.2 cm以上者，即可選擇Ⅰ期縫合。若患者膽道直徑小于1.0 cm，如采取Ⅰ期縫合，則極易導(dǎo)致患者膽道狹窄，影響預(yù)后。膽道探查術(shù)之后再防止“T”管，則對于術(shù)后觀察膽道情況以及處理殘余結(jié)石比較有利。對于泥沙樣結(jié)石、松軟易碎結(jié)石、梗阻性黃疸或者化膿性膽道炎，尤其是術(shù)中難以確定是否取凈結(jié)石者，需放置“T”管進(jìn)行引流，從而快速消除炎性反應(yīng)、黃疸，并改善患者臟臟功能。如患者膽道存在殘余結(jié)石，術(shù)后可由“T”管的竇道再行取石。

總之，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石，療效顯著，不良反應(yīng)發(fā)生率低，能夠有效減輕患者的痛苦，減少住院時(shí)間，值得應(yīng)用于臨床。

[1] 郭偉洪,嚴(yán) 江.膽道鏡聯(lián)合沖擊波碎石治療肝膽管結(jié)石的臨床研究[J].中外醫(yī)療,2013,32(23):47.

[2] 趙鐵彥,趙 華,樊 晨.膽道鏡下手術(shù)治療肝膽管結(jié)石48例臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(26):22.

[3] 陳 孟.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石療效觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2013,22(28):3136.