曾 華，丁海峰，周劍濤，梅雨珍

(黃岡職業(yè)技術學院醫(yī)藥衛(wèi)生學院，湖北黃岡438002)

職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的情況。醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)暴露是指其在醫(yī)療活動中接觸有毒、有害物質(zhì)，或病原微生物，從而損害健康或危及生命的一類職業(yè)暴露。生物性職業(yè)暴露是醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)感染的重要原因，屬于生物安全和醫(yī)院感染的范疇。2003年非典型性肺炎(SARS)暴發(fā)流行，曾造成嚴重醫(yī)院感染發(fā)生，醫(yī)院從業(yè)人員出現(xiàn)重大傷亡，引起社會各界廣泛關注。醫(yī)院從業(yè)人員因職業(yè)暴露所至危險主要是血源性傳染病，如乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎和艾滋病等，呼吸道感染、結核病和幽門螺桿菌感染也較常見［1］。醫(yī)院發(fā)生職業(yè)感染高危人群主要是醫(yī)護人員、檢驗科工作人員及門急診人員等［2］。

1 醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)暴露的現(xiàn)狀

1.1 職業(yè)暴露的發(fā)生率較高

醫(yī)院從業(yè)人員在對患者進行手術、注射、穿刺、抽血等操作，或清洗、處理醫(yī)療器材和醫(yī)療廢物等工作時，可損傷皮膚黏膜而接觸患者的體液等而發(fā)生感染。有研究發(fā)現(xiàn)［3］，醫(yī)護人員中的乙型肝炎病毒(HBV)感染率是一般居民的5～6倍，被丙型肝炎病毒(HCV)污染的銳器刺傷而感染HCV的比例為 1.8%［4］，艾滋病病毒(HIV)職業(yè)暴露的感染率約 0.2% ～ 0.5%。田靚［5］等對上海市 18 個區(qū)(縣)的13家不同類別和等級醫(yī)院的醫(yī)護人員職業(yè)暴露現(xiàn)狀問卷調(diào)查顯示，442例調(diào)查對象中，近3年工作時發(fā)生傷害共376人次。徐彥彬［6］等調(diào)查顯示，口腔醫(yī)護人員很多在1年內(nèi)有過職業(yè)暴露經(jīng)歷，銳器傷醫(yī)師平均每人每年發(fā)生2.88次，護士2.38次，黏膜暴露醫(yī)師平均每人每年發(fā)生2.55次，護士2.59次黏膜暴露。傷害發(fā)生的有明顯的時間分布特點［5］:高峰治療期發(fā)生傷害最多(87.7%)，普通治療期次之(9.1%)，零散治療期最少(3.2%)。發(fā)生傷害的崗位依次是護士(50.8%)、醫(yī)生(37.1%)和其他人員(9.1%)。在醫(yī)院等次上，職業(yè)傷害發(fā)生率依次為三級醫(yī)院(45.1%)、二級醫(yī)院(24.5%)和社區(qū)醫(yī)院為(13.3%)。這說明工作越忙，職業(yè)暴露的機率越大。

1.2 職業(yè)暴露以醫(yī)療銳器傷較多

職業(yè)暴露的形式有皮膚黏膜暴露、醫(yī)療銳器傷等，但以醫(yī)療銳器傷較多見。442例調(diào)查對象中［5］，有434例共1887人次近3年在工作過程中接觸過銳器和有害化學品，376人次發(fā)生過傷害。其中注射輸液針傷害的發(fā)生率為35.7%，接觸銳器后約有25%發(fā)生傷害。銳器傷的部位主要在手部(92.30%)，黏膜暴露多發(fā)生在眼部(87.26%)。銳器傷發(fā)生率每人每年 2.81次［7］。發(fā)生銳器刺傷時，HBV檢測陽性率最高(36.2%)，HIV的檢測陽性率最低(9.8%)。

1.3 職業(yè)暴露防護知識缺乏或防護措施執(zhí)行不到位

在醫(yī)療活動過程中，正確使用個人防護用品，能有效預防醫(yī)院從業(yè)人員的職業(yè)暴露。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)療機構由于講究成本核算，不能供給足夠的個人防護用品，發(fā)放的個人防護用品主要是一些低值品，如手套、帽子、鞋套和一次性外科口罩等，而一些價值較高的防護用品，如防護面罩、防水圍裙、醫(yī)用防護服和防滲透工作服等較少發(fā)放。雖然醫(yī)護人員［5］大多認為(96.7%)每次診治患者后都應該洗手，但實際執(zhí)行者不多(有68.7%)。74.2%的醫(yī)護人員認為，手衛(wèi)生依從性低的原因與手衛(wèi)生設施是否便利的關系不大，主要是由于在于工作過于繁忙、無暇顧及。防護用品使用不到位的主要原因也是由于工作繁忙。說明醫(yī)護人員工作量偏大，與職業(yè)傷害和感染率較高有密切的關系。在442例［5］調(diào)查對象中，接種過疫苗的為 97.5%，疫苗品種依次為流感疫苗(41.5%)、乙型肝炎(39.7%)、甲型肝炎(8.1%)、其他疫苗(10.7%)。乙型肝炎疫苗在醫(yī)護人員中雖然接種率較高，但多數(shù)人對免疫效果不夠重視［6］，只有約50.00%的人確定保護性抗體為陽性，近40.00%人疫苗注射時間超過3年，說明自動免疫的有效性并不很高，提示醫(yī)院從業(yè)人員防護意識淡薄普遍存在，應引起重視。

2 醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)暴露的常見類型

2.1 物理性職業(yè)暴露

2.1.1 銳器損傷

物理性職業(yè)暴露指由于職業(yè)關系暴露于各種物理性危害因素中，對人體造成的損害，最多見形式銳器損傷是，包括注射針刺傷和其它器械損傷，損傷的部位主要是雙手。銳器傷除引起局部疼痛不適和皮膚感染外，還可以造成傳染病的發(fā)生，經(jīng)此途徑傳播的病原體多達20多種，以HBV、HCV、HIV的危害最大［8－9］。醫(yī)護人員在臨床工作中感染血源性傳染病者約80%為銳器刺傷所致，遠遠大于經(jīng)污染皮膚黏膜等途徑的傳染。有研究表明［10］被帶HBV、HCV、HIV的銳器刺傷，受傷者感染率分別為 6%～30%(平均為 18%)、1.2%～10%(平均為 5.6%)、0.0% ～0.9%(平均為0.4%)。深度刺傷比淺度刺傷引起感染的可能性大，血液量大比血液量少引起感染的可能性大，帶血的中空針頭比手術刀引起感染的可能性大，銳器傷比皮膚黏膜接觸引起感染的可能性更大，剛從病人血管抽出的針頭比放置幾小時或幾天前使用過的針頭傳播感染的可能性更大。

2.1.2 操作損傷

院前急救人員經(jīng)常背負沉重醫(yī)療設備趕往事故現(xiàn)場，搬抬傷病者，體力消耗過大，常造成肌肉拉傷、骨骼損傷如骨折、脊背的負重傷等，手術人員長時間站立，下肢靜脈曲張的發(fā)生率也明顯高于其他人群。

2.1.3 輻射傷

ICU病房、手術室、放射科、介入科等，很多數(shù)醫(yī)護人員由于放射防護知識或防輻射用品不足和使用不當，在進行床頭攝片、術中造影、透視下穿刺等操作時，易受到電離輻射、微波損傷，導致血液白細胞計數(shù)減少、生育功能降低或放射性病等。在使用紫外線消毒滅菌工作中，可引起眼炎或皮炎。

2.2 化學性職業(yè)暴露

化學性職業(yè)暴露是指由于職業(yè)原因而接觸有毒化學物質(zhì)所致的危害。經(jīng)常接觸化學消毒劑如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷、過氧乙酸、含氯消毒劑和臭氧等，可導致頭痛、鼻炎、哮喘、呼吸困難、接觸性皮炎、關節(jié)病、注意力不集中、記憶障礙以及生殖系統(tǒng)損害等?？鼓[瘤化療藥物具有致突變、致畸、致癌等作用，醫(yī)護人員在配制、使用和處理廢物時，如防護不當也會引起職業(yè)暴露，給自身健康帶來不利影響。體溫計、血壓表中的水銀是常見而又容易被忽視的毒性物品，過多接觸可產(chǎn)生神經(jīng)毒性和腎毒性。

2.3 生物性職業(yè)暴露

生物性職業(yè)暴露是指由于職業(yè)原因而接觸病原微生物所致的危害。主要的病原微生物包括HBV、HCV、HIV、結核桿菌、流感病毒等，是引起院內(nèi)感染的重要原因。我國每年報告法定傳染病約450萬例，其中大多數(shù)是經(jīng)呼吸道和血液傳播的。2003年SARS暴發(fā)流行期間，全國共感染5326例，醫(yī)院從事人員占1002例。其中20名因此殉職，原因就是與SARS患者密切接觸，SARS病毒通過呼吸道傳播所致。一些病原體如流感病毒、變異冠狀病毒和支原體等，在血液、傷口分泌物、精液、陰道分泌物、羊水等的含量較高，可通過眼、鼻腔、口腔暴露而傳染。雖然目前尚無資料證實注射針頭意外傷害時，對感染HCV有更高的風險，但一項調(diào)查中顯示［11］，110名接觸被HCV污染的針頭刺傷者后，2人HCV抗體呈陽性，感染概率為2.7%，高于HIV，而低于HBV。

3 醫(yī)院從業(yè)人員職業(yè)暴露的常見原因

3.1 制度不健全，教育培訓不到位

健全管理制度是預防職業(yè)暴露重要保證。很多醫(yī)院無與防護職業(yè)暴露相關的管理制度，如院內(nèi)感染管理制度、消毒隔離制度、職業(yè)暴露上報制度等，有的雖然有制度但沒有落實。孫伯英［12］等調(diào)查22所二級以上綜合醫(yī)院，有職業(yè)暴露上報制度僅9所，1 499人次發(fā)生針刺傷后的僅317上報，上報率為21.15%。教育培訓不到位，缺乏職業(yè)暴露防護的相關知識，也是造成職業(yè)暴露高發(fā)的原因。羅洪［13－14］等報道，在日常工作中，護理人員發(fā)生針刺意外約60%～90%，由于缺乏實踐經(jīng)驗，操作不熟練及防護知識缺乏，對病原微生物的認識相對不足，實習護士因此成為是銳器損傷和職業(yè)感染的高危人群。

3.2 醫(yī)務人員配備不足，防護用具缺乏

專業(yè)人員配備不足是造成職業(yè)暴露多發(fā)的重要原因。絕大部分醫(yī)院達不到衛(wèi)生行政部門規(guī)定床醫(yī)、床護比例。一些醫(yī)院由于各種原因病人過多，專業(yè)人員長期處于超負荷工作狀態(tài)，精神處于高度緊張狀態(tài)，致使焦慮癥、抑郁癥等心理疾患增多，從而增加了職業(yè)暴露發(fā)生的可能性。為了降低運行成本，一些醫(yī)院不可能為醫(yī)務人員提供合格且充足的安全防護用具，甚至連一些基本設備，如防漏、耐刺、密封的收集箱都難以配置。程雯等［15］報道，因為沒有使用防護用具致醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露的比例高達40.36%。

3.3 防護意識差，診療操作不規(guī)范

有調(diào)查發(fā)現(xiàn)［16］:檢驗科工作人員對艾滋病的自我防護意識較差，且其防護意識與工齡成負相關，從業(yè)時間越長防護意識反而越低。不按診療常規(guī)操作，怕麻煩，沒有養(yǎng)成按規(guī)范操作的習慣，如接觸各種污染物時不戴手套或手套破了不及時更換，診療操作時不戴帽子、口罩，不穿工作服等。這些都可以使職業(yè)暴露的風險增加。

3.4 其他因素

醫(yī)務人員在相對密閉的環(huán)境中工作，且工作時間長、壓力大、勞動強度大，沒有時間性，精神長期緊張狀態(tài)，易致疲乏無力，機體抵抗力降低，職業(yè)暴露的機率也會相應增高。醫(yī)療糾紛、意外傷害、生活不規(guī)律。工作超負荷、得不到患者和家屬的理解等諸多負性因素，都直接影響著醫(yī)務工作者的心理和工作行為，也增加了職業(yè)暴露。

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