謝彩云，劉 芳，王瑞蕓，謝金平

隨著冠狀動脈介入治療的廣泛開展，各種造影劑的增強效果經(jīng)過長時間的檢驗，都能滿足臨床的診斷要求，在此基礎(chǔ)上，造影劑的安全性就顯得非常重要?，F(xiàn)報道1例冠狀動脈介入治療并發(fā)造影劑腦病的病人，經(jīng)過早期識別診斷，積極治療，精心護理后康復(fù)出院，未留任何后遺癥。

1 病例介紹

病人，男，84歲，因“間歇胸悶20余年，再發(fā)1周余，加重1 d”入院。查體：體溫 36．8℃，脈搏 89／min，呼吸25／min，血壓185／90mmHg（1mmHg＝0．133kPa）。既往有30年高血壓病史，未規(guī)律用藥，血壓長期在170／90mmHg左右。心電圖示：竇性心律，V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST－T段明顯壓低，結(jié)合多次高敏肌鈣蛋白－T明顯升高，最高0．175μg／L。初步診斷：①冠心病急性冠脈綜合征，泵功能2級；②原發(fā)性高血壓3級，極高危組；③混合性高脂血癥。經(jīng)與家屬商議同意行介入治療，完善術(shù)前準(zhǔn)備后送介入室行冠狀動脈造影（CAG）＋經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術(shù)，于右冠狀動脈（RCA）近段植入ENDAVOR Resolute 3 mm×24mm支架（12標(biāo)準(zhǔn)大氣壓釋放）1枚，局部固定右橈動脈鞘管，術(shù)中用造影劑（碘克沙醇）70mL，肝素6000U，術(shù)程順利。術(shù)后1h病人突發(fā)煩躁不安，自行拔除靜脈留置針及輸液管路，強行下床，經(jīng)勸慰無效，立即報告醫(yī)生及家屬。遵醫(yī)囑予力月西稀釋液靜脈注射后漸轉(zhuǎn)安靜。20min后病人再次煩躁，較前嚴(yán)重，意識差，認(rèn)知能力明顯減低，自行拔出右橈動脈鞘管，自訴有人掐住其脖子，使其難以呼吸，并有頭部及全身血管將要爆炸的感覺，害怕親人離開身旁，要求別人給予保護。遵醫(yī)囑再予力月西稀釋液靜脈注射后病人轉(zhuǎn)為安靜。5h后病人意識及認(rèn)知能力逐漸改善，8h后病人訴有便意，予開塞露20mL入肛后解褐色軟便約350g，10h后病人恢復(fù)正常。

2 護理

2．1 環(huán)境 將病人安置在安靜、舒適的環(huán)境中，移開床旁桌、椅及易碎物品，病床拉好護欄，嚴(yán)防墜床、跌倒等意外事件的發(fā)生。保持室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥，避免環(huán)境潮濕、陰暗等不良條件，減少人員探視、嘈雜等刺激。

2．2 搶救治療 病人急性起病時，醫(yī)護人員應(yīng)保持沉著冷靜，快速到位，準(zhǔn)確診治。采用鎮(zhèn)靜、心理疏導(dǎo)和對癥治療的綜合方法。予雙鼻導(dǎo)管低流量吸氧，同時進行心電圖、呼吸、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，立即開放靜脈通道，對癥用藥處理，并密切觀察病人對藥物的反應(yīng)及療效。

2．3 動脈鞘管脫出護理 鞘管一旦脫出，立即按壓穿刺處上方1cm處，防止血液繼續(xù)流出致失血過多，并通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行傷口處理，密切觀察病人意識、生命體征、傷口情況，同時還應(yīng)安慰病人，避免恐慌。

2．4 陪護要求 病人發(fā)作時癥狀夸張，時常伴有幻覺或不同程度的認(rèn)知障礙，醫(yī)護人員應(yīng)時刻陪護在病人身旁，給予安全感。必要時可通知家屬或親友進行陪護，盡可能多鼓勵、安慰病人。告知家屬陪護病人的注意事項、目的及重要性，使其理解并積極配合治療。

2．5 心理干預(yù) 由于病人存在性別、年齡、文化程度、工作、地位、周圍環(huán)境等諸多因素影響，要關(guān)心、體貼病人，多傾聽病人的感受，滿足其合理的需求。

2．6 健康教育 由于病人發(fā)病突然，家屬情緒處于緊張、焦慮狀態(tài)，醫(yī)護人員應(yīng)態(tài)度和藹，細(xì)致、耐心地教會病人家屬認(rèn)識疾病，講解發(fā)病原因，及時將病人治療情況告知家屬，并教會家屬看心電監(jiān)護儀數(shù)據(jù)變化，使他們知情并放心。

3 討論

目前，非離子型造影劑通過改變分子結(jié)構(gòu)和滲透壓，已取代離子型高滲造影劑成為介入診療的主要造影劑，根據(jù)其滲透壓不同又可分為非離子型低滲造影劑、非離子型等滲造影劑。非離子型低滲造影劑滲透壓仍高達人體血漿滲透壓的兩倍，冠狀動脈介入治療可引起造影劑腦?。?，2］。Ceylan等［3］報道，非離子型低滲造影劑可引起腦病，持續(xù)約12h后逐漸恢復(fù)；岳炫燁等［4］報道，非離子型造影劑腦病可有精神癥狀表現(xiàn)，如胡言亂語、煩躁不安、附體幻覺等。非離子型等滲造影劑滲透壓與血漿基本相同。碘克沙醇作為非離子型等滲造影劑的代表，由于親水性強及滲透壓與人體血漿滲透壓相等，具有不良反應(yīng)發(fā)生率低、腎臟耐受性更強、心臟安全性更高、病人舒適性更好（感覺熱或疼痛發(fā)生率低）等特點［5］。常見的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、食欲缺乏、皮疹、注射部位紅癢或靜脈炎）仍有報道，但引起腦病未見報道。本例病人家庭和睦，術(shù)前情緒良好，術(shù)中積極配合，術(shù)程順利，術(shù)后無精神刺激，突然發(fā)病，但又無明顯定位體征，經(jīng)鎮(zhèn)靜及水化治療后自行恢復(fù)。排除了因介入導(dǎo)致的新發(fā)局部腦梗死和癔癥發(fā)作，考慮為冠狀動脈介入治療并發(fā)造影劑腦病。根據(jù)本例病人情況分析如下：造影劑經(jīng)靜脈注射后，主要以原形經(jīng)腎臟排泄。病人高齡，腎臟功能相對較差，造影劑經(jīng)腎臟排泄緩慢；病人病程長，體質(zhì)較差，對造影劑敏感；加上病人術(shù)前進食少，血容量相對不足，造影劑注射后滲透壓增高，從而導(dǎo)致造影劑腦病。啟示：非離子型等滲造影劑也能引起腦病，可有精神癥狀的表現(xiàn)，臨床工作中應(yīng)關(guān)注這方面的造影劑并發(fā)癥，術(shù)前調(diào)整病人的一般狀況，做好心理護理，全面進行風(fēng)險評估，充分評估病人的腎功能、有效血容量以及是否伴有糖尿病、高血壓、高血脂、充血性心力衰竭等合并癥，選擇合適的造影劑種類和劑量，對已有腎功能不全的病人，兩次造影間隔時間最好大于2周。為預(yù)防并減少造影劑所致相關(guān)并發(fā)癥，最簡單有效的措施是充分水化治療。24h總輸液量2000mL～3000mL為宜，時間應(yīng)為術(shù)前6h～12h開始至術(shù)后12h～24h。術(shù)后鼓勵病人多飲水，24h飲水量不小于1500mL，分次飲用，每次以不引起腹脹為宜。尿量以術(shù)后2h不小于600mL為佳。一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)沉著冷靜，迅速進入搶救流程，提高搶救成功率。

［1］ Sawaya RA，Hammoud R，Arnaout S，et al．Contrast－induced encephalopathy following coronary angioplasty with iohexol［J］．South Med J，2007，100（10）：1054．

［2］ 李俊勇，姚欣，王燕午，等．冠狀動脈介入治療并發(fā)造影劑腦病1例［J］．臨床合理用藥雜志，2012，5（7A）：74．

［3］ Ceylan S，Baykal S，Kuzeyli K，et al．A case of acute encephalopathy after iohexol lumbar myelography［J］．Clin Neurol Neurosurg，1993，95（1）：45．

［4］ 岳炫燁，李自然，席剛明．碘海醇致急性精神障礙3例［J］．中華精神科雜志，2007，40（1）：14．

［5］ Aspelin P，Aubry P，F(xiàn)ransson SG，et al．Nephrotoxic effects in highrisk patients undergoing angiography［J］．N Engl J Med，2003，348（6）：491－499．