吳 波，劉益萍

骨缺損是臨床上的常見病，也是骨科治療的難題之一。1975年Taylor等［1］首次報道了2例應(yīng)用帶血管的腓骨移植術(shù)來治療脛骨大段骨質(zhì)缺損的病例，之后帶血管腓骨瓣移植的技術(shù)在臨床上得到廣泛應(yīng)用［2，3］。腓骨瓣包括腓血管蒂、腓骨和肌肉及皮膚。由于腓骨具有獨(dú)立的血供，且位置恒定，變異小，便于吻合；同時腓骨所帶的肌瓣血運(yùn)好，更有利于骨缺損修復(fù)的同時修復(fù)可能存在的軟組織缺損［4－6］。我院于2009年—2012年對28例尺骨骨缺損病人實施帶血管蒂腓骨瓣移植術(shù)，手術(shù)過程順利，效果滿意?，F(xiàn)將手術(shù)配合報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組28例病人，其中男19例，女9例；年齡25歲～55歲，平均34.5歲。左側(cè)13例，右側(cè)15例。缺損長度4.5cm～13.0cm，平均8.2cm。骨缺損原因：5例為骨折術(shù)后骨不連骨缺損，16例為急性外傷致尺骨粉碎性骨折，其余7例均為高速旋轉(zhuǎn)的機(jī)器直接磨損致骨缺損。對于急性損傷病人由于損傷部位血管、神經(jīng)、肌腱損傷較嚴(yán)重，手術(shù)醫(yī)生未做一期修復(fù)，僅進(jìn)行全面徹底清創(chuàng)，擇期進(jìn)行修復(fù)手術(shù)。缺損部位：18例為尺骨中段缺損，10例為尺骨下段缺損。修復(fù)方式：取對側(cè)帶腓動脈蒂腓骨進(jìn)行移植修復(fù)，取骨長度6.5cm～15.0cm，平均9.0cm，切除肌皮瓣［（6cm×9cm）～（10cm×18cm）（7cm×13cm）］。28例病人術(shù)后2周經(jīng)放射性核素骨掃描，顯示移植骨血運(yùn)良好。25例病人術(shù)后半年復(fù)查X線片，效果滿意。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)采取小腿外側(cè)“S”形切口，將腓動脈、靜脈游離出來，并加以保護(hù)，同時注意保護(hù)腓總神經(jīng)，電鋸切取所需腓骨段，需保留腓骨骨膜和附著的部分肌肉，然后切斷腓動脈、靜脈。將所取帶血管蒂腓骨轉(zhuǎn)至尺骨缺損的部位，用Herbert螺釘進(jìn)行骨固定。經(jīng)鹽水沖洗后用7－0血管線將蒂上所帶動脈、靜脈分別與膝動脈、靜脈端端吻合，血管吻合后應(yīng)呈弧形彎曲，不得折疊或扭轉(zhuǎn)。術(shù)畢用石膏固定上肢，使其處于功能位。將供區(qū)腓骨下端固定于脛骨干，創(chuàng)面直接縫合或植皮修復(fù)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d至病房訪視病人，重點進(jìn)行心理護(hù)理。此類病人精神壓力大、思想負(fù)擔(dān)重，一方面疾病本身已造成了上肢的功能障礙，另一方面面對自身腓骨移植，擔(dān)心手術(shù)失敗致小腿功能再受到影響。28例病人中，有2例女性病人由于過度緊張、擔(dān)心，導(dǎo)致血壓波動大，手術(shù)取消2次。針對病人以上心理特點，護(hù)士應(yīng)耐心向病人講解該手術(shù)治療此類疾病的優(yōu)勢和成功案例，并向其展示手術(shù)成功者的照片資料，消除病人的顧慮，增強(qiáng)治療信心，使病人以積極的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。講解手術(shù)相關(guān)知識及配合要點，指導(dǎo)病人正確進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。檢查小腿供區(qū)皮膚有無破潰或炎癥，檢查供側(cè)足背動脈搏動情況，囑病人勿搔刮皮膚或劇烈運(yùn)動，避免損傷。

2.1.2 器械與物品準(zhǔn)備 ①肩枕1個；②儀器：動力系統(tǒng)（擺鋸）、顯微鏡、電動氣壓止血儀；③器械：股骨包、骨科顯微器械、雙極和單極電凝器各1個；④藥物：肝素1支；⑤一次性物品：骨科和腦外切口膜各1張、細(xì)長紗條、吸收性明膠海綿1包、安可膠、科勞得、硬膜外導(dǎo)管1根、硅膠片（0.2mm、0.4mm）、凡士林紗條1包、10mL注射器2具、5mL注射器1具、50mL注射器1具、顯微鏡套1個、2－0微喬線1板。⑥特殊用物準(zhǔn)備：手術(shù)顯微鏡、顯微器械、電動氣壓止血儀、擺鋸、7－0血管線、0.01%肝素。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 ①術(shù)前將各種儀器放在合適的位置，動力系統(tǒng)放置在病人健側(cè)，顯微鏡放置在病人患側(cè)，并檢查其性能是否良好。②在健側(cè)肢體建立靜脈通道。術(shù)中出血量大，需大量補(bǔ)液或輸血，應(yīng)保證靜脈通道通暢。③預(yù)防術(shù)后感染：遵醫(yī)囑術(shù)前30min至2h給予預(yù)防性抗生素治療，并嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，控制參觀人數(shù)，減少人員流動，為手術(shù)成功提供必備條件。④將手術(shù)間溫度控制在24℃～26℃，濕度為50%～60%。⑤術(shù)中密切觀察供區(qū)肢體的血運(yùn)，嚴(yán)格控制電動氣壓止血帶的開放時間，一般成人止血帶壓力為40kPa，每次充氣時間＜60 min，2次間隔時間＞10min［7］，15min～30min應(yīng)檢查壓力指數(shù)1次，并提醒術(shù)者。術(shù)中游離腓動脈、靜脈時應(yīng)松開止血帶，以便在解剖近端時觸摸血管。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 受區(qū)準(zhǔn)備 ①術(shù)前了解手術(shù)步驟及應(yīng)急方案，提前20min上臺，整理器械臺，檢查器械的性能及完整性，準(zhǔn)備好所用器械物品；②協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪單、穿好手術(shù)衣，套上燈罩，固定好電刀頭、吸引器頭、動力系統(tǒng)手柄（擺鋸）；③遞22號刀給術(shù)者于骨缺損處做合適切口，逐層切開，直到骨缺損處，切除骨缺損間瘢痕組織及殘余骨組織；④遞骨鑿給術(shù)者于骨缺損兩側(cè)鑿開寬2.0cm～2.5cm、長2.5cm～3.0cm的骨槽。

2.2.2.2 腓骨及腓骨皮瓣的切取 ①切開皮膚、皮下至小腿筋膜：遞22號刀給術(shù)者于腓骨頭后側(cè)起向前至腓骨頸再沿腓骨外側(cè)向下切開至所需的切口長度。電刀逐層切開，用彎蚊式鉗鉗夾，電凝止血；遞甲狀腺拉鉤牽開，濕紗布拭血。②分離股二頭肌、腓總神經(jīng)：遞中彎血管鉗分離肌肉，彎蚊式鉗分離神經(jīng)，遞濕紗布保護(hù)神經(jīng)。③分離比目魚肌和腓骨長肌及腓動脈、靜脈：遞中彎血管鉗分離肌肉，彎蚊式鉗分離血管，1號絲線結(jié)扎出血點。④切斷比目魚肌起點：遞組織剪剪斷。⑤分離、切斷、結(jié)扎腓骨血管向下至腓腸肌、比目魚肌的血管支：遞甲狀腺拉鉤牽開兩側(cè)肌肉，彎蚊式血管鉗分離腓動脈及腓骨滋養(yǎng)血管，1號絲線結(jié)扎其他血管分支。⑥根據(jù)所需在腓骨上下選擇好截骨平面，并鋸斷：遞線鋸及線鋸柄，遞注射器抽吸鹽水沖洗，以局部降溫，骨蠟止血。⑦切取帶有血管肌肉鞘的游離腓骨：遞組織剪剪斷腓骨內(nèi)側(cè)的肌肉和骨間膜，電凝止血。切除的腓骨長度是骨缺損長度加4cm～6cm，切除的皮瓣應(yīng)超出皮膚缺損處1cm～2 cm。

2.2.2.3 腓骨移植 ①遞擺鋸給術(shù)者將帶血管蒂的腓骨鋸成“Z”型，將腓骨植入受區(qū)，移植腓骨上端插入近側(cè)髓腔，下端插入遠(yuǎn)側(cè)髓腔；②遞OA螺釘固定近端，遠(yuǎn)端腓骨關(guān)節(jié)面用1根克氏針固定；③血管斷端修整：遞顯微鑷、眼科剪或顯微剪進(jìn)行血管外膜修整，遞血管夾2個夾住血管兩端；④血管斷端擴(kuò)張：遞血管擴(kuò)張器做血管擴(kuò)張，用帶鈍頭針頭10mL注射器抽吸肝素鹽水沖洗管腔；⑤吻合血管：遞顯微鑷、顯微針持夾7－0的血管線做間斷縫合，遞肝素鹽水沖洗；⑥松開血管夾，遞棉片輕拭吻合口，遞生理鹽水沖洗。

2.2.2.4 縫合供區(qū)、受區(qū)切口 用2－0微喬線進(jìn)行逐層縫合，皮膚用普通絲線縫合。

3 討論

根據(jù)腓骨獨(dú)特的優(yōu)點，術(shù)者對本組28例尺骨骨缺損病人均采用帶血管蒂游離腓骨移植治療，術(shù)后肢體功能獲得了早期恢復(fù)，生活質(zhì)量大大提高，效果滿意。但是，該手術(shù)時間長、難度大、出血多，因此，術(shù)中要嚴(yán)密觀察病情并積極處理，注意為病人保暖，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，一旦發(fā)生低體溫，吻合血管容易發(fā)生痙攣，皮瓣成活率下降。此組病人手術(shù)過程中，由于注意體溫維持，均未發(fā)生血管痙攣。術(shù)前要正確安置體位，準(zhǔn)確使用自動氣壓止血儀，了解手術(shù)進(jìn)展，做到積極主動配合，加強(qiáng)無菌技術(shù)操作。在游離腓骨時，器械護(hù)士應(yīng)備好橡皮條，以保護(hù)腓動脈、靜脈；帶血管蒂的腓骨完全游離后用0.01%肝素鹽水緩慢沖洗腓骨動脈、靜脈，以無菌生理鹽水浸濕的大紗布包裹，保證持續(xù)的濕潤狀態(tài)并避免擠壓。醫(yī)生進(jìn)行血管吻合時應(yīng)用0.01%肝素鹽水間斷沖洗切口，以保持術(shù)野清晰，便于血管吻合，手術(shù)結(jié)束后注意觀察患肢皮瓣血運(yùn)，以保證手術(shù)成功。

［1］Taylor GI，Miller GD，Ham FJ.The free vascularized bone graft.A clinical extension of microvascular techniques［J］.Plast Reconstr Surg，1975，55（5）：533－544.

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