曾柳燕

柳江縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西柳江 545100

鉀離子是體內(nèi)重要的陽離子之一，對維持細(xì)胞的正常代謝、滲透壓和酸堿平衡、神經(jīng)肌肉的興奮性及應(yīng)激性、心肌的正常功能等有重要意義[1]。一般而言ICU患者由于病情比較重，血鉀的攝入與排除失衡，極易電解質(zhì)紊亂而出現(xiàn)低鉀血癥。低鉀血癥的發(fā)生不僅不利于原發(fā)疾病的康復(fù)，甚至可進一步加重病情，危及生命。臨床上對低鉀血癥的病人補鉀是治療的關(guān)鍵。但使用的10%氯化鉀是高危藥品，在臨床應(yīng)用中要求做到精確、安全、有效。微量注射泵是一種新型泵力儀器，將少量流體精確、微量、均勻、持續(xù)地輸出。在此背景下，本研究即探討微量注射泵補鉀在ICU低鉀病人中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2014年1月在ICU住院發(fā)生低鉀血癥的患者31例，其中行各種外科手術(shù)治療、術(shù)后留置胃管胃腸減壓的患者21例，顱腦術(shù)后意識不清不能進食的患者8例，心衰合并肺部感染的患者2例。20例表現(xiàn)為精神差、軟困、四肢乏力、腸鳴音減弱、腹脹，10例表現(xiàn)為表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、嗜睡，1例表現(xiàn)為昏迷、心電監(jiān)護示室上性心動過速。

1.2 治療方法

31例患者在確診后，除繼續(xù)治療原發(fā)病去除低鉀血癥的根本原因、防止鉀的繼續(xù)丟失外即按醫(yī)囑予微泵靜脈補鉀，10%kc1(天津藥業(yè)焦作有限公司，國藥準(zhǔn)字H20013005，規(guī)格：10mL:1g)原液以5～10mL/h經(jīng)中心靜脈勻速泵入體內(nèi)糾正低血鉀。

2 微量泵輸注高濃度鉀過程中的護理

2.1 輸注部位的選擇

選擇鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、或股靜脈輸注，避免高滲藥物對血管的刺激引起疼痛及靜脈炎。

2.2 護理過程

我科使用浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院生產(chǎn)的微量注射泵持續(xù)靜脈推注補鉀，將充滿藥液的延長管經(jīng)近心端的三通側(cè)通路與中心靜脈導(dǎo)管連接，可以減少與其他藥物的相互作用。利用大量輸液將微量的氯化鉀及時帶入人體內(nèi)，同時注意所輸入的藥液避免含鉀溶液，并保證輸液速度的均衡，一般以50滴/min為宜。在使氯化鉀勻速的進入體內(nèi)的同時，避免快速輸液導(dǎo)致短時高濃度氯化鉀進入體內(nèi)對心臟的抑制作用。

2.3 持續(xù)心電監(jiān)護

持續(xù)監(jiān)測心電監(jiān)護、動脈血壓及中心靜脈壓、觀察ST段、T波、U波及Q-T間期的變化，如發(fā)現(xiàn)T波高尖、QRS波群增寬等高鉀血癥心電圖特征[2-3]，應(yīng)立即停止補鉀并報告醫(yī)生，按醫(yī)囑予利尿、使用胰島素等處理。另外低血鉀時心肌興奮性增強導(dǎo)致心律失常繼而使心輸出量減少、血壓下降如發(fā)現(xiàn)有創(chuàng)動脈壓下降，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。

2.4 尿量的監(jiān)測

密切觀察尿量，堅持見尿補鉀的原則，當(dāng)尿量＞500mL/d或30mL/h時補鉀才安全，嚴(yán)重低鉀血癥時腎小管損傷明顯，表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞腫脹、增生、胞漿內(nèi)顆粒形成等[1]，甚至波及腎小球，出現(xiàn)腎炎樣表現(xiàn)，在臨床上表現(xiàn)為多尿、和尿比重低、尿崩癥。90%的鉀經(jīng)腎臟排泄，尿少或腎功能不全者，不能高濃度補鉀。

2.5 密切監(jiān)測電解質(zhì)和血氣的變化

補鉀過程中還應(yīng)動態(tài)觀察動脈血氣的變化，因血液pH值每提高0.1則向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的鉀占血清鉀的30%[4]，若存在堿中毒，糾正堿中毒后低鉀可迅速糾正，若存在酸中毒，宜先補鉀后糾酸，以防pH值升高后鉀離子進入細(xì)胞內(nèi)導(dǎo)致血清鉀水平進一步降低，當(dāng)K+＞4.5mmo1/L時應(yīng)停止補鉀[5]，深靜脈補鉀，鉀離子直接到上腔靜脈后由心臟泵入全身，在體內(nèi)均勻分布大約需1h左右，故深靜脈泵鉀后2h內(nèi)復(fù)查血鉀，監(jiān)測血鉀濃度變化。不可在補鉀側(cè)血管采集血標(biāo)本，采集血標(biāo)本時動作輕穩(wěn)，采集靜脈血時應(yīng)注意握拳可顯著提高靜脈血鉀濃度[6]，血漿鉀濃度比血清鉀稍低，標(biāo)本采集后要即刻送檢，切勿震蕩，避免溶血，自立位采血可使血清鉀濃度偏高。

2.6 注射器及連接管的選擇

避免選擇活塞過松的注射器，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)注射器的活塞過松會導(dǎo)致藥液從活塞與針筒的縫隙之間漏出注射器內(nèi)，影響輸入藥量的準(zhǔn)確性。延長管要選擇一定硬度的，避免材質(zhì)過于柔軟的延長管，因為延長管材質(zhì)柔軟，舒縮性較大。筆者發(fā)現(xiàn)正常情況延長管內(nèi)可盛裝2mL藥液，如果三通堵塞，延長管由于彈性強，容量順應(yīng)性好延長管內(nèi)可比平時多容納1mL藥液。筆者還發(fā)現(xiàn)，如果微泵開關(guān)已打開，而三通閥未打開，微量泵大約10min才會報警，此時延長管中的壓力已較高，此時打開三通，由于彈性回縮的作用，會導(dǎo)致大量的鉀溶液瞬間經(jīng)上腔靜脈到達心臟，高血鉀會導(dǎo)致心臟抑制引起心跳驟停[7]。正確的做法是微量泵報警后應(yīng)立即將延長管與三通接頭分開，微泵將延長管內(nèi)過多的液體排掉，待延長管內(nèi)壓力降至正常再與三通連接并打開三通閥。所以要認(rèn)真的檢查各連接管是否緊密，三通是否打開，確保補鉀及時、有效。

2.7 補鉀通道的保障

補鉀時要加強巡視，詢問患者的感受，注射器上要貼注射卡，準(zhǔn)確注明患者的床號、姓名、性別、氯化鉀的濃度、推注的速度、配藥時間、推注開始時間、護士簽名。在護理記錄單上詳細(xì)記錄推注藥物的名稱、輸注速度、起始時間、做好交接班，在延長管上貼紅色標(biāo)識，以警示，防止誤推，嚴(yán)禁在補鉀通道中推注其他藥液，每次巡視時觀察并記錄所剩藥量，計算速率是否正確，檢查各連接處是否緊密牢固，三通是否通暢。

2.8 微量泵的放置

使用前檢查微量泵性能是否完好，并將其妥善放置在吊塔的中間臺面上，距離中心靜脈有40cm的高度。

2.9 心理護理

做好心理護理，由于輸注時間長，患者容易產(chǎn)生疲勞，因此清醒病人要做好心理護理，解除患者顧慮并使其配合治療，輸注過程中定時給病人變換體位，增加病人的舒適度。

3 結(jié)果

本組31例患者補鉀過程中無一例發(fā)生高血鉀，其中20例患者血鉀于（16±2.5）h 后恢復(fù)正常，10 例患者血鉀于（24±1.6）)h 后恢復(fù)正常，1例于34 h后恢復(fù)正常。且所有補鉀患者均無心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

小結(jié)：外科手術(shù)后由于禁食，鉀的攝入減少、胃腸減壓胃液的丟失、各種引流管的引流均造成腎外途徑的鉀丟失增加、術(shù)后高滲葡萄糖、胰島素、糖皮質(zhì)激素的使用及手術(shù)引起機體應(yīng)激反應(yīng)，均使胰島素水平增高，使細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，腎功能正常術(shù)后尿鉀排除增多等引起血鉀下降。另外ICU的患者病情重、基礎(chǔ)疾病多，傳統(tǒng)的靜脈補鉀濃度控制在0.3%，對補鉀方法、速度等也進行了嚴(yán)格限制，要大量補鉀就必須增加補液量，這樣容易增加心臟的負(fù)擔(dān)導(dǎo)致心力衰竭，傳統(tǒng)補鉀血鉀恢復(fù)正常，需要時間長，對重癥患者的轉(zhuǎn)歸不利。

本研究探討微量注射泵補鉀在ICU低鉀病人中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，微量注射泵可以在有效補鉀同時避免高血鉀的發(fā)生，且無心力衰竭等并發(fā)癥發(fā)生?？梢娢⒈酶邼舛妊a鉀能很好地解決上述問題。蔣玉蕓[8]選擇98例低鉀血癥患者給予微量泵中心靜脈推注1%的氯化鉀溶液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)98例中92例血鉀于24h內(nèi)上升至正常值（93.9%）。所有患者均未因補鉀發(fā)生不良反應(yīng)。支持本研究結(jié)果。分析認(rèn)為微量注射泵將少量藥液精確、微量、均勻、持續(xù)地泵入體內(nèi)，操作便捷、定時、定量，根據(jù)病情需要可隨時調(diào)整藥物濃度、速度，使藥物在體內(nèi)能保持有效血藥濃度，運用微量泵搶救危重患者，能減輕護士工作量，提高工作效率，準(zhǔn)確、安全、有效地配合醫(yī)生搶救。

綜上所述，本研究認(rèn)為在嚴(yán)密的臨床監(jiān)測和護理下使用微量泵經(jīng)中心靜脈高濃度補鉀是安全，有效的，微量泵補鉀尤其適用于需要控制補液量的患者。

[1]張立克，汪思應(yīng).病理生理學(xué)[M.]北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

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[3]朱建華，張勝高，張永林.心電圖診斷高血鉀的臨床價值[J].臨床合理用藥,2010，3（8）：83.

[4] 李東寶.低鉀血癥的臨床處理[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2005，11（2）：87.

[5]韋靖.心臟疾病術(shù)后高濃度靜脈補鉀的觀察與護理[J].當(dāng)代護士（學(xué)術(shù)版），2006（11）：75-76.

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[8]蔣玉蕓.低鉀血癥快速補鉀的臨床觀察和護理[J].醫(yī)藥前沿,2013,29(5):257-258.