李仁偉 饒建華

紅河州第四人民醫(yī)院呼吸科，云南開遠(yuǎn) 661600

化學(xué)消融的原理是應(yīng)用微創(chuàng)手段將藥劑送達(dá)腫瘤以殺滅腫瘤細(xì)胞和使腫瘤小血管拴塞，達(dá)到病灶最大程度壞死消融的治療目的。2003年，開展了CT引導(dǎo)下化學(xué)消融術(shù)治療肺癌的臨床應(yīng)用工作，不斷總結(jié)改進(jìn)，應(yīng)用CT介入經(jīng)皮多種化學(xué)消融術(shù)聯(lián)合治療肺癌取得較好效果，證明其具有可行性和推廣應(yīng)用價(jià)值[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

25例肺癌患者經(jīng)過CT和/或X線檢查，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查和/或經(jīng)皮肺活檢，病理檢查明確細(xì)胞類型，25例肺癌患者中，鱗癌16例、腺癌9例，中央型8例、周圍型17例，腫瘤大小：直徑3～16cm，平均6.5cm。其中2例肺癌患者有肋骨轉(zhuǎn)移、4例患者有縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

經(jīng)過CT定位，對穿刺點(diǎn)與進(jìn)針方向進(jìn)行確定，于局麻狀態(tài)下，按照正確方向?qū)?Chiba針（20～22G）插入，于CT引導(dǎo)下，將其分層插入瘤灶，對于較大病灶，可采用兩針或多針實(shí)施并行穿刺。穿刺時(shí)，盡量在經(jīng)過部分正常肺臟組織后穿至病灶，爭取穿刺一次成功，必要時(shí)可將注射針并行插入，盡量減少或避免針尖進(jìn)出病灶邊緣，以防發(fā)生藥液外漏，對患者產(chǎn)生刺激，出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，確?？身樌瓿勺⑸渲委煛?/p>

1.3 步驟

穿刺成功后，①經(jīng)穿刺針，將濃度為50%乙酸混入少量非離子造影劑（10%碘海醇）緩慢注入實(shí)施治療。采用乙酸治療，可對腫瘤產(chǎn)生強(qiáng)大的破壞力，但是若注入量過多，或濃度過高，均可導(dǎo)致患者血液酸堿度的變化，甚至對其腎功能產(chǎn)生影響，因此，其注入總量需＜12mL/次。②對于彌散不全部位，可通過對進(jìn)針角度與深度的調(diào)整將無水乙醇（濃度為9：1，與少量碘油混合）注入。由于注入乙酸后對患者有明顯刺激，為避免乙酸治療時(shí)患者產(chǎn)生明顯的疼痛反應(yīng)，對于靠近包摸的病變部位，可使用無水乙醇直接注射，但是乙醇總量需＜60mL。③采用上述藥劑實(shí)施治療時(shí)，若患者刺激反應(yīng)較明顯，則可對液化壞死部位、肺癌累及且接近大支氣管病灶部位采用抗癌藥，即給予阿霉素（劑量10～20mg）+順鉑（劑量30～50mg）+碘油少量，將其完全混合乳化，并注射于病灶內(nèi)。可有效避免乙酸或乙醇彌散后進(jìn)入支氣管，對其產(chǎn)生刺激導(dǎo)致患者劇咳，對于液化壞死區(qū)，為避免稀釋，可對其注射抗癌藥乳劑。

完成治療后，于CT下對完全彌散填充病灶進(jìn)行觀察，留置針觀察10min后將針拔除，并進(jìn)行局部包扎。若一次治療反復(fù)發(fā)生藥液外漏或者彌散不完全，于5 d后實(shí)施二次治療。骨轉(zhuǎn)移灶，將適量阿霉素或無水乙醇與碘油乳劑混合后注入，使局部獲得完全彌散填充消融、止痛。對于彌散填充治療基本滿意的患者，30 d后實(shí)施CT復(fù)查，并根據(jù)其具體病情實(shí)施再次治療。

2 結(jié)果

25例患者中，一次治療20例，病灶基本被藥液彌散填充；5例于5 d后實(shí)施二次治療，病灶被完全彌散填充，30 d后復(fù)查CT，病灶均出現(xiàn)不同程度的縮小或壞死。7例于30d后對碘油稀疏區(qū)或殘留病灶區(qū)再次實(shí)施治療；3例于2個(gè)月后再次實(shí)施治療，1例最多治療5次。所有患者25個(gè)病灶，共實(shí)施治療42次。隨訪病例半年后17例（17/21），CT復(fù)查病灶縮小及壞死明顯。其中直徑縮小大于50%者12例，直徑縮小25%～50%者3例，直徑縮小小于25%者2例，但其內(nèi)有較明顯的壞死區(qū)。4例（4/21）病灶有增大但其內(nèi)仍有部分壞死及碘油充填區(qū)。

3 結(jié)語

肺癌屬人類常見惡性腫瘤，約85%患者在診斷時(shí)病情已屆晚期，或因肺功能與其他器官功能障礙，失去手術(shù)機(jī)會。肺癌非血管性介入，指在影像的引導(dǎo)下，采用穿刺針通過非血管途徑對肺癌實(shí)施診斷與治療。在肺癌的臨床診斷方面指的是穿刺活檢，其穿刺對象主要包括肺門或縱隔可疑性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、肺部結(jié)節(jié)或腫塊，以及胸膜可疑性轉(zhuǎn)移病變。臨床治療肺癌的方法，主要包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移消融術(shù)、肺部結(jié)節(jié)或腫塊消融術(shù)，以及肺癌并發(fā)癥非血管性介入治療等[1]。

腫瘤的微創(chuàng)治療方法可分為以下兩種，即經(jīng)腫瘤供養(yǎng)動脈途徑滅活腫瘤和經(jīng)皮膚直接消融腫瘤[2]。而腫瘤局部治療有多種方法，其中手術(shù)治療為首選方法。而對于惡性腫瘤患者，由于其腫瘤全身性的轉(zhuǎn)移與擴(kuò)散，導(dǎo)致其手術(shù)切除率較低，而術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。近幾年，隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，微創(chuàng)介入術(shù)在腫瘤的局部治療中越來越重要，并得到臨床的廣泛應(yīng)用[3]。常用方法主要有物理消融與化學(xué)消融，其中物理消融是使用冷凍或加熱的方法促進(jìn)腫瘤組織的壞死，包括微波消融、射頻消融、超導(dǎo)氬氦刀冷凍消融以及激光消融等；化學(xué)消融是直接將各種可以殺滅腫瘤的化學(xué)物質(zhì)注入腫瘤內(nèi)部，由于選擇的藥物不同，療效和并發(fā)癥也不同。臨床應(yīng)用較經(jīng)典和廣泛的化學(xué)消融術(shù)是經(jīng)皮穿刺瘤體注射無水酒精。

上述應(yīng)用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮多種化學(xué)消融術(shù)聯(lián)合注射治療肺癌可使用細(xì)針穿刺，創(chuàng)傷小、經(jīng)濟(jì)簡便。將乙酸或乙醇等藥物注射至瘤體內(nèi)，并與各種化學(xué)消融方法聯(lián)合使用，優(yōu)勢互補(bǔ)，每一次治療均可使填充藥劑獲得最大限度的彌散，以獲得良好療效，減少治療次數(shù)。與傳統(tǒng)單一藥劑行腫瘤消融治療方法相比，對患者的副作用小，療效更加顯著，同時(shí)可有效擴(kuò)大治療適應(yīng)癥，減少多次治療所導(dǎo)致的穿刺損傷，從而增加患者的耐受性與治療依從性。

多種化學(xué)消融術(shù)聯(lián)合注射治療肺癌，為臨床上大量的肺癌患者，難于手術(shù)切除或不能耐受及不愿手術(shù)切除的患者，提供了一種安全而行之有效的微創(chuàng)治療手段，具有較好的確切局部滅瘤治療效果，而對正常組織影響小、全身副作用輕微的優(yōu)勢。符合當(dāng)今微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)、有效及少副作用的治療技術(shù)發(fā)展趨勢?？勺鳛槟[瘤綜合治療中的重要組成部分。創(chuàng)造了較顯著的經(jīng)濟(jì)和社會效益，值得有條件的基層醫(yī)療單位推廣應(yīng)用。

*圖1－2：男性，75歲。C－2959。右下肺鱗癌（CT介入活檢病理）

圖1 直接乙醇胸膜下病灶注入14m L填充

圖2 兩月病灶縮小再次注入乙醇9m L填充，少部分漏入周邊肺組織

[1]錢元新,陳偉.肺癌的介入放射學(xué)(1)非血管性介入[J].影像診斷與介入放射學(xué)，2002，11(10)：53-56。

[2]陳勇，李彥豪，何曉峰，等.透視下局部注射平陽霉素碘油乳劑治療眶內(nèi)靜脈畸形[J].中華放射學(xué)雜志，200741特刊.

[3]何曉峰，李彥豪，盧偉，等.經(jīng)皮穿刺0203混合氣體盤內(nèi)注射術(shù)治療頸椎間盤突出癥[J].中華放射學(xué)雜志，2005（12）:1312-1315.