李 燕

云南省盈江縣人民醫(yī)院麻醉科，云南盈江 679300

近年來，高能量創(chuàng)傷的發(fā)生比例隨著社會(huì)活動(dòng)漸趨多元化而顯著增加，加之人口老齡化社會(huì)進(jìn)程加劇，老年重型顱腦損傷人數(shù)呈逐年增多趨勢[1]。老年人病理生理相對(duì)特殊，機(jī)體各項(xiàng)器官和組織呈衰退狀態(tài)，代償能力和功能儲(chǔ)備下降，且有多種基礎(chǔ)疾病存在，故與其它年齡段同類型創(chuàng)傷患者比較，在預(yù)后上有一定差異性，對(duì)麻醉的效果有更高的要求，是預(yù)防繼發(fā)性損害，保障手術(shù)成功實(shí)施，提高生存質(zhì)量的關(guān)鍵[2]。本次共選取40例老年重型顱腦損傷患者（老年組）和40例中青年重型顱腦損傷患者（中青年組）作研究對(duì)象，均為我院2010年2月—2013年2月收治，全部在全身麻醉下行急診手術(shù)，對(duì)兩組預(yù)后情況回顧性分析，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次共選取40例患者為老年組的研究對(duì)象，男29例，女11例，年齡 65～82 歲，平均（71.9±6.2）歲，平均體重（53.8±9.2）kg，瞳孔散大6例，復(fù)合傷2例，GCS評(píng)分3～5分5例，6～8分35例。慢性疾?。焊哐獕?例，糖尿病5例，慢性支氣管炎5例。中青年組共選取40例患者作研究對(duì)象，男30例，女10例，年齡19-60歲，平均（40.3±11.9）歲，平均體重（60.5±9.8）kg，瞳孔散大 6 例，復(fù)合傷2例，GCS評(píng)分3～5分6例，6～8分34例。慢性疾?。焊哐獕?例，糖尿病1例，慢性支氣管炎1例。兩組顱內(nèi)血腫均經(jīng)術(shù)前CT檢查證實(shí)，除兩組慢性疾病有明顯差異外（P＜0.05），其它一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均采用血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)和顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，均采用全身麻醉，行麻醉快速誘導(dǎo)，取異丙酚1.5～2mg/kg（低血壓者改為咪唑安定 0.1mg/kg，依托咪酯 0.3mg/kg），芬太尼（4μg/kg），維庫溴胺0.1mg/kg靜注?；颊呔达嬍程幚?，對(duì)環(huán)狀軟骨行壓迫操作，在氣管插管成功、氣囊充氣后解除壓迫，手術(shù)過程中PaCO2維持在4～4.7kPa，術(shù)中呼吸進(jìn)行控制，取維庫溴銨間斷靜注，取異丙酚、芬太尼按需靜脈微量泵注射，并取異氟醚復(fù)合吸入行維持麻醉，手術(shù)結(jié)束后行氣管切開或氣管導(dǎo)管留，并行完善的呼吸支持，加強(qiáng)生命體征觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0版進(jìn)行分析，行t檢驗(yàn)表示計(jì)量資料，行χ2檢驗(yàn)表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組低氧血癥率無明顯差異，低血壓率老年組高于中老年組，輸血率及死亡人數(shù)均高于中老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組臨床情況比較[n(%)]

3 討論

老年重型顱腦損傷患者病情變化快，病情危重，有相對(duì)較差的預(yù)后，用于急救和麻醉前評(píng)估病情的時(shí)間較少。但需對(duì)患者即往史、創(chuàng)傷情況行詳細(xì)了解，并實(shí)施完善的體格檢查，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能、氣道狀況、循環(huán)狀態(tài)、呼吸狀況行迅速評(píng)估，檢查損傷合并，可為麻醉處理和病情判斷提供依據(jù)[3]。應(yīng)早期即開展循環(huán)功能、呼吸功能支持，據(jù)相關(guān)研究顯示，患者在顱腦創(chuàng)傷后若有效救治時(shí)間若在1h內(nèi)，若術(shù)前對(duì)低氧血氧、低血壓進(jìn)行糾正，確保呼吸道通暢，可使預(yù)后明顯改善。并行完善的麻醉準(zhǔn)備，以創(chuàng)傷利于手術(shù)開展的條件，提高救治效果。

就麻醉誘導(dǎo)與維持展開分析，因老年患者機(jī)體增加了對(duì)全麻藥敏感性，減慢了藥物清除、代謝時(shí)間，與普通成年人比較，藥物用量明顯減少，且明顯增加了低血壓在麻醉誘導(dǎo)期的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。故選取合適的麻醉誘導(dǎo)藥物，并對(duì)給予速度行正確把握，對(duì)老年重型顱腦損傷患者的救治意義重大。本次選取依托咪脂、咪唑安定等對(duì)心血管有較小影響的藥物，為維持各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定進(jìn)行，依據(jù)低濃度、小劑量緩慢分次靜注原則，避免嗆咳、低血壓，并防止發(fā)生繼發(fā)性腦損傷。行麻醉維持時(shí)，以靜脈復(fù)合麻醉或異丙酚復(fù)合吸入1%～2%異氟醚為宜，經(jīng)研究表明，異丙酚具有腦保護(hù)作用，可使腦血流量降低，并使腦氧代謝率和顱內(nèi)壓降低，減少腦氧耗，從而抑制氧自由基的產(chǎn)生。

同時(shí)，在重型顱腦損傷后低氧血癥的發(fā)生率高達(dá)30%，低氧血癥使腦血腫和腦缺氧直接加重，引發(fā)不良后果及繼發(fā)性腦損傷，加重死亡率。本次研究中，兩組低氧血癥雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但老年組發(fā)生率顯著高于中青年組，老年組死亡率也呈較高水平。主要因老年患者咽喉肌在一定程度上呈松弛狀態(tài)，使呼吸道的護(hù)性反射大大的減弱，突發(fā)顱腦損傷后易有舌后墜及誤吸發(fā)生。同時(shí)，老年患者有慢性阻塞性肺疾病合并或呼吸功能減退，圍術(shù)期易誘發(fā)低氧血癥，故需加強(qiáng)早期重型顱腦損傷老年患者的呼吸管理，如急診科處理及院前處理等，對(duì)呼吸道通暢的維持起到了有利作用，保證氧供，盡早行氣管插管，對(duì)低氧血癥進(jìn)行預(yù)防和治療，是首選的對(duì)重型顱腦損傷搶救的環(huán)節(jié)。

患者重型顱腦損傷后，因合并多發(fā)傷或術(shù)前脫水，致血容量不足。老年人因合并高血壓或心血管代償能力下降，易有低血壓發(fā)生，本組年齡老年組低血壓比例明顯高于中青年組，在任何病程階段發(fā)生的高血壓均提示預(yù)后不良，對(duì)術(shù)前已有創(chuàng)傷性休克存在的患者，除針對(duì)病因加強(qiáng)治療外，在最初復(fù)蘇階段取平衡液迅速擴(kuò)容，從而改善患者的循環(huán)功能，使承受手術(shù)麻醉能力提高，依據(jù)需要可取血管活性藥物應(yīng)用，盡量將血壓升至正常水平，為維持有效的腦灌注壓，需將收縮壓控制在90mmHg以下。在一定程度上老年患者心血管功能儲(chǔ)備有降低表現(xiàn)，機(jī)體調(diào)節(jié)能力下降，在掀開骨瓣時(shí)部分老年重型顱腦損傷者血壓出現(xiàn)驟降，在開顱前宜適當(dāng)早期行擴(kuò)容處理，避免有低血壓在術(shù)中發(fā)生時(shí)再行擴(kuò)容，輸血指征可適當(dāng)放寬，本次研究中老年組輸血率明顯高于中青年組。同時(shí)，需采取有效措施對(duì)顱內(nèi)壓進(jìn)行控制，為手術(shù)麻醉重點(diǎn)內(nèi)容，可通過維持呼吸道通暢，調(diào)整體位，脫水利尿等降低顱內(nèi)壓，保障患者生命安全。

綜上，依據(jù)老年重型顱腦損傷患者特點(diǎn)，在急診手術(shù)中行針對(duì)性的麻醉處理，可保障手術(shù)成功實(shí)施，并降低不良事件和死亡率，確保生命安全。

[1]孟春，劉剛，王亞欣，等.丙泊酚和咪噠唑侖對(duì)老年顱腦損傷患者皮質(zhì)醇水平的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012，31(3):208-209.

[2]Yetkin G,Oba S,Uludag M,et al.Effects of sedation during uppcr gastrointestinal cndoscopy on endocrine response and cardiorespiratory function[J].Braz JMed BiolRes,2007,40:1647-1652.

[3]候麗宏，寧養(yǎng)紅，李曉勤.丙泊酚復(fù)合雷米芬太尼靶控輸注在老年肝癌患者射頻消融術(shù)中的應(yīng)用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010（29）：579-581.