覃雪峰

【摘要】高血壓腦出血在臨床上又稱之為出血性腦卒中，該疾病具有較高的致死率，嚴重威脅著患者的生命健康。因此，臨床上對于高血壓腦出血的確診斷和積極治療，對于保證患者的生命健康具有十分重要的意義。臨床研究還表明，高血壓腦出血患者在住院治療期間，記憶合并發(fā)生上消化道出血、獲得性肺炎等并發(fā)癥，這幾種常見的多發(fā)并發(fā)癥，會對患者的治療和預(yù)后造成不良影響。因此，在對高血壓腦出血進行治療的同時，對常見并發(fā)癥進行真確的診斷和積極治療，同樣重要。筆者以下就結(jié)合多年臨床經(jīng)驗和大量臨床文獻，對高血壓腦出血的診斷、治療及其常見并發(fā)癥的診斷、治療進行闡述。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；上消化道出血；獲得性肺炎；診斷；治療

高血壓腦出血患者的組要臨床表現(xiàn)為腦實質(zhì)和腦室內(nèi)出血以及蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床常見高發(fā)的并發(fā)癥有上消化道出血和獲得肺炎。本文一下就對高血壓腦出血、以及常見并發(fā)癥上消化道出血和獲得性肺炎的臨床診斷和治療進行闡述。

高血壓腦出血的臨床診斷和治療進展

高血壓腦出血的臨床診斷：臨床上常用的也是目前最為理想的高血壓腦出血診斷方式是頭顱CT，頭顱CT 能夠清楚的顯示出患者發(fā)生血腫的部位、血腫的形態(tài)、大小以及出血量；還能夠顯示出血腫有沒有破入腦室；同時還能夠?qū)ρ[的嚴重程度以及是否合并發(fā)生腦疝進行判斷[1]。通過頭顱CT檢查可以將高血壓腦出血與其他腦卒中、顱腦外傷以及占位性病變進行很好的區(qū)分鑒別。因此，目前來看，頭顱CT是診斷高血壓腦出血的首先方式。如果沒有CT設(shè)備，并且患者的顱內(nèi)壓又較低時，可以采取脫水后腰椎穿刺的方式進行診斷，如果腰椎穿刺后，有血性腦脊液則可診斷為腦出血，如果沒有出現(xiàn)血性腦脊液，也不能完全排除沒有腦出血現(xiàn)象，可能會存在小出血量的腦出血癥狀。但是注意在行腰椎穿刺時，需慎重，特別是對于發(fā)生昏迷、明顯水腫、顱內(nèi)壓較高的患者，一般臨床認為不適宜進行腰椎穿刺。對于這類患者來說，行腰椎穿刺極容易導(dǎo)致患者發(fā)生腦疝，這類患者在進行診斷時，要先對其進行脫水，然后轉(zhuǎn)入有條件的醫(yī)院進行進一步診斷[2]。

對于非高血壓性的原因不明的腦出血患者，特別是對于年輕患者，需進行腦血管造影，根據(jù)腦血管造影結(jié)果行下一步檢查。如果腦血管造影結(jié)果正常，需采取MRI檢查，對于腦干出血來說，MRI診斷由于CT。臨床上的另一種診斷高血壓腦出血的方式是腦電圖，通過患者的腦電圖結(jié)果，可以清楚的了解患者腦循環(huán)障礙的程度，CT診斷主要反映的是患者腦組織結(jié)果的改變，因此，其定位和定性準確率顯著高于腦電圖診斷，兩種診斷方式具有一定的互補作用，在臨床上進行聯(lián)合使用可以提高高血壓腦出血的診斷率。但是采取腦電圖對患者進行診斷的最佳時間為發(fā)病一周左右[3]。

高血壓腦出血的臨床治療：目前臨床上對于高血壓腦出血的治療主要有內(nèi)科治療和外科治療兩大類方式。內(nèi)科治療主要以控制腦水腫、控制高血壓和防治血腫進一步擴大為主。其中控制腦水腫常用的藥物有甘露醇、速尿和甘油果糖。甘露醇的用量為20%的甘露醇125～250ml，每隔6～8小時使用1次，連續(xù)使用7～10天；速尿的用量為40mg/次，24次/日靜脈注射；甘油果糖200～500ml/次，靜脈注射2.5～3小時，連續(xù)使用1～2周時間。血壓控制的主要藥物有硝普鈉、卡托普勒和倍他樂克[4]。對于收縮壓高于230mmHg，舒張壓低于140mmHg的患者給與口服硝普鈉；對于收縮壓在180～230mmHg，舒張壓在105～140mmHg的患者，給與口服卡托普勒或倍他樂克。防治血腫擴大的主要藥物是凝血因子，應(yīng)該在早期及時的給與患者凝血因子，防止血腫進一步的擴大，但是在使用凝血因子時，要注意患者發(fā)生動脈血栓[5]。

當患者的血腫量大于30ml，小腦出血血腫量大于10ml并且有明顯的腦積水患者，應(yīng)該與外科手術(shù)方式進行治療。目前，臨床上主要的顱內(nèi)血腫手術(shù)方式主要有骨瓣開顱法、微創(chuàng)血腫清除術(shù)以及立體定向血腫抽吸術(shù)[6]。

高血壓腦出血常見并發(fā)癥的臨床診斷和治療進展

上消化道出血的臨床診治：①上消化道出血的臨床診斷：上消化道出血是高血壓腦出血患者最常見的并發(fā)癥，上消化道出血的診斷主要依靠患者的臨床癥狀。上消化道出血的主要臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便，并且伴隨有頭暈、心率加快、面色蒼白、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭現(xiàn)象?；颊咭坏┏霈F(xiàn)以上臨床癥狀，上消化道出血的診斷就基本成立[7]。②上消化道出血的臨床預(yù)防：臨床對于上消化道出血的預(yù)防有多種意見，具有代表性的有使用H2受體阻滯劑和使用常規(guī)的抑酸藥物來預(yù)防上消化道出血兩種方式[8]。常用的H2受體阻滯劑及其用量為，甲氰米胍，靜脈滴注0.2～0.4g/日；雷尼替丁口服150mg/天，1～2次/日；洛賽克口服或者是靜脈推注，20～40mg/日；奧美拉唑口服，20mg/次，2次/日[9]。③上消化道出血的臨床治療：臨床研究表明，80%左右的上消化道出血患者的出血會自行停止，發(fā)生再次出血或者是持續(xù)性出血不止的患者，死亡率較高[10]。對于再次出血或者是持續(xù)性出血不止的患者，一般采取的是內(nèi)徑下止血進行治療，給與抑酸藥物例如質(zhì)子泵抑制劑和組織胺H2受體拮抗劑。一旦確診的后，可以給與大劑量的奧美拉唑、蘭索拉唑、半托拉唑、埃索美拉唑、雷貝拉唑等質(zhì)子泵抑制劑藥物進行治療[11]。對于低?；颊呖梢越o與雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等組織胺H2受體拮抗劑藥物進行治療。如果以上藥物治療的療效仍舊欠佳，可以嘗試采用生長抑素等藥物進行治療[12]。

獲得性肺炎的臨床診治：⑴獲得性肺炎的臨床診斷：醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎也是高血壓腦出血患者常見的并發(fā)癥。對于醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的診斷，可以根據(jù)1999年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的診斷標準進行診斷[13]。該標準規(guī)定，對于在入院48小時以后發(fā)病，胸部X光片提示出的肺部有新的或者是進展浸潤病變的患者，只要滿足以下標準中的至少兩條：①患者有發(fā)熱癥狀；②患者出現(xiàn)呼吸道癥狀；③患者的肺部聽診有啰音或者是新出現(xiàn)啰音；④患者的白細胞或中性粒細胞升高。只要患者滿足以上中的兩條以上就可以確診為醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎[14]。⑵獲得性肺炎的臨床預(yù)防：獲得性肺炎發(fā)病的主要原因與高血壓腦出血患者長期臥床、進行例如氣管切開、插管、鼻飼胃管等各種侵入性操作和使用H2受體阻滯劑有關(guān)。因此，對于醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的預(yù)防，首先是對患者加強營養(yǎng)，提高機體免疫力，從而提高患者抵抗感染的能力[15]?；颊咴谥委熯^程中使用的H2受體阻滯劑能夠使患者胃內(nèi)部的PH值升高，這樣的環(huán)境會導(dǎo)致患者胃內(nèi)部的腸道菌過度生長，容易發(fā)生反流或者是吸入而造成肺部感染，導(dǎo)致患者發(fā)生肺炎。因此，對于并請允許的患者，可以采取硫酸鋁來代替H2受體阻滯劑。對于病情比較嚴重的患者，可以給與抗生素進行抗感染[16]。⑶獲得性肺炎的臨床治療：患者一旦發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎需要根據(jù)患者的藥敏試驗給與合適的抗生素進行抗感染。對于輕度和重度獲得性肺炎患者來說，其主要的致病菌為格蘭陰性桿菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌、腸桿菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌等。這類患者可以給與第二代、帶三代頭孢菌素類抗生素或者β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑[17]。對于青霉素過敏體質(zhì)患者可以使用氟喹諾酮類聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物進行治療。對于重度獲得性肺炎患者來說，其主要的致病菌為不動桿菌屬、銅綠假單胞菌及甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌等[18]。因此，對于重度獲得性肺炎患者來說，應(yīng)該考慮采取兩種抗生素進行聯(lián)合使用，盡量將所有致病菌進行覆蓋。臨床上主要采取的是新喹諾酮類藥物或氨基糖苷類藥物進行與其他抗生素進行聯(lián)合的方式進行治療。臨床上還可以采取抗生素降階療法聯(lián)合支氣管肺泡灌洗術(shù)進行治療，也具有較好的臨床效果[19]。此外，第四代頭孢菌素類抗生素頭孢吡肟是一種廣譜抗生素，對格蘭陰性菌、格蘭陽性菌等均有穩(wěn)定的抗菌作用，臨床可以考慮使用該抗生素對獲得性肺炎患者進行治療。對于感染金黃色葡萄球菌的患者最好使用萬古霉素或者是替考拉寧代替頭孢吡肟，可保證患者取得良好的臨床效果[20]。

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