婁玉英

多重耐藥菌目標(biāo)性監(jiān)測分析與干預(yù)評價

婁玉英

目的 通過對全院住院患者感染多重耐藥菌(MDRO)監(jiān)測，了解MDRO感染狀況，并進行干預(yù)評價。方法 采用前瞻性調(diào)查方法，對本院2012年1月1日-2013年6月30日MDRO進行目標(biāo)性監(jiān)測。結(jié)果 監(jiān)測時間內(nèi)全院共檢出病原菌2 977株，分離出MDRO 762株，占25.59%。其中大腸埃希菌48.56%、肺炎克雷伯菌16.93%、金黃色葡萄球菌16.01%、銅綠假單胞菌12.73%、鮑曼不動桿菌3.15%、陰溝腸桿菌1.44%、未檢測出耐萬古霉素腸球菌。監(jiān)測多重耐藥菌患者423例次，發(fā)生醫(yī)院感染103例次，例次感染率為24.35%。2013年1-6月MDRO例次感染感染率為19.02%，與2012年同期相比降低1.18%。結(jié)論 準(zhǔn)確、及時獲取信息并及早干預(yù)，提高手衛(wèi)生依從性，強化MDRO感染知識培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行MDRO預(yù)防與控制的各項隔離措施，加強護工的管理，合理使用抗菌藥物，能有效地預(yù)防和控制MDRO的暴發(fā)及降低感染率，從而保障患者安全及醫(yī)療安全。

多重耐藥菌； 醫(yī)院感染； 目標(biāo)性監(jiān)測； 干預(yù)

MDRO主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)不敏感(中介或耐藥)的細菌。隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，MDRO呈逐年上升趨勢，已是當(dāng)前醫(yī)院感染主要病原菌之一，其引發(fā)的重癥感染給臨床治療帶來極大難度[1],也是當(dāng)今感染控制工作最大的挑戰(zhàn)之一。根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳于2008年6月27日發(fā)出《關(guān)于加強多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》以及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行》通知精神，為預(yù)防控制MDRO菌傳播，保障患者和醫(yī)務(wù)人員安全，結(jié)合等級醫(yī)院評審要求，我院開展了MDRO的目標(biāo)性監(jiān)測，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 為2012年1月1日-2013年6月30日本院所有住院患者。

1．2 方法 根據(jù)衛(wèi)生部辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行》通知中7種多重耐藥菌：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌細菌(CRE)、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌(CR-AB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/PDR-PA)和多重耐結(jié)核分枝桿菌前6種為目標(biāo)性監(jiān)測范圍。

1．2.1 目標(biāo)性監(jiān)測方法 依據(jù)衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院感染管理辦法》及《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》制定本院《MDRO監(jiān)測方案》及《MDRO監(jiān)測報告及處置反饋表》。臨床醫(yī)師在接診感染性疾病患者后，及時送檢相應(yīng)病原學(xué)標(biāo)本。微生物室對標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，發(fā)現(xiàn)MDRO，將檢驗報告與“MDRO監(jiān)測報告及處置反饋表”及時送達臨床科室，醫(yī)院感染管理科專職人員每日上內(nèi)網(wǎng)查看全院MDRO監(jiān)測結(jié)果，并與微生物室核對，然后到臨床科室與主管醫(yī)師溝通結(jié)合臨床癥狀和體征分析判斷是社區(qū)感染、醫(yī)院感染還是定植，醫(yī)師下接觸隔離醫(yī)囑，嚴(yán)格按照《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》要求采取有效預(yù)防控制措施。

1.2.2 干預(yù)措施 (1)制定我院《MDRO醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度》，印發(fā)《MDRO預(yù)防與控制標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。加強MDRO感染預(yù)防與控制知識培訓(xùn)，采取集中培訓(xùn)與部門學(xué)習(xí)相結(jié)合的方法對醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)。對MDRO感染高發(fā)科室進行強化培訓(xùn)和指導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員提高監(jiān)控意識，全面掌握MDRO感染預(yù)防和控制要點。加強對護工培訓(xùn)和管理，以提高護工自律性和手衛(wèi)生依從性。(2)臨床科室認真落實接觸隔離措施：盡量選擇單間隔離，也可以將同類MDRO感染患者或定植患者安置在同一房間；隔離房間應(yīng)當(dāng)有隔離標(biāo)識，不宜將MDRO感染或者定植患者與留置各種管道、有開放傷口或者免疫功能低下的患者安置在同一房間，MDRO感染或者定植患者轉(zhuǎn)診之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施，沒有條件實施單間隔離時，應(yīng)當(dāng)進行床旁隔離；與患者直接接觸的相關(guān)醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理，輪椅、擔(dān)架、床旁心電圖機等不能專人專用的醫(yī)療器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒；醫(yī)務(wù)人員對患者實施診療護理操作時，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診MDRO感染患者或定植患者安排在最后進行，接觸MDRO感染患者或定植患者的傷口、潰爛面、粘膜、血液、體液、引流液、分泌物、排泄物時，應(yīng)當(dāng)戴手套，必要時穿隔離衣，完成診療護理操作后，要及時脫去手套和隔離衣，并進行手衛(wèi)生；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防MDRO感染；加強清潔和消毒工作，物體表面的清潔、消毒,要使用專用的抹布等物品進行清潔和消毒，對醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面(如心電監(jiān)護儀、微量輸液泵、呼吸機等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽診器、計算機鍵盤和鼠標(biāo)、電話機、患者床欄桿和床頭桌、門把手、水龍頭開關(guān)等)，采用適宜的消毒劑進行擦拭、消毒，被患者血液、體液污染時應(yīng)當(dāng)立即消毒；在MDRO患者或定植患者診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，按照醫(yī)療廢物有關(guān)規(guī)定進行處置和管理[2]。(3)成立MDRO管理協(xié)作小組，有醫(yī)院感染管理科牽頭，醫(yī)務(wù)科、護理部、微生物室、藥學(xué)部共同參與MDRO的管理。制作“MDRO監(jiān)測及處置反饋表”方便各部門督查記錄。(4)醫(yī)院感染管理科專職人員每日到臨床科室進行檢查MDRO患者消毒隔離措施落實情況，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，認真指導(dǎo)，對感染患者進行追蹤直至解除隔離。(5)藥學(xué)部指導(dǎo)合理用藥，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部公安廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床管理的通知》要求，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范，定期對臨床醫(yī)師抗菌藥物用藥情況進行分析、監(jiān)控及通報。重視醫(yī)院感染患者的病原學(xué)檢測，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物，最大限度地減少耐藥菌引起的醫(yī)院感染的發(fā)生。跟蹤每例MDRO患者，檢查點評指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。(6)多部門聯(lián)合檢查MDRO各項措施執(zhí)行情況，檢查結(jié)果與績效考核掛鉤，定期召開MDRO協(xié)作小組會議，集中反饋和分析督查中的問題。(7)多部門共同建立細菌耐藥預(yù)警機制，每季度統(tǒng)計分析臨床標(biāo)本病原體檢出情況、耐藥情況，通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)和《醫(yī)院感染通訊》反饋給臨床科室。

2 結(jié)果

2.1 MDRO檢出結(jié)果 全院共監(jiān)測病例33 562人次，檢出病原菌2977株，MDRO762株，多重耐藥率25.59%，見表1。監(jiān)測顯示，多重耐藥率在逐年升高。國家衛(wèi)生部及各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對MDRO的管理都非常重視，在等級醫(yī)院評審核心條款中占據(jù)了很大比重。MDRO感染是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重中之重。

表1 全院6種耐藥菌多重耐藥率

2.2 MDRO茵在各種標(biāo)本中分布 762株MDRO在各種標(biāo)本中，痰液檢出率高達61.81%；其次是尿道，尿液檢出率為20.21%；切口分泌物中檢出耐藥菌率12.47%。見表2。

2.3 MDRO醫(yī)院感染部位分布 MDRO醫(yī)院感染部位主要以肺部感染為主，占61.81%，其次是泌尿道感染，占20.21%，手術(shù)切口感染占12.47%。通過監(jiān)測，了解MDRO醫(yī)院感染的比例占總的MDRO患者數(shù)24.59%，而社區(qū)感染占69.98%。

表2 762株MDRO在各種標(biāo)本中分布 (n，%)

2.4 干預(yù)措施的效果 (1)醫(yī)務(wù)人員對MDRO知識的知曉率明顯提高，通過多次專項培訓(xùn)及跟蹤指導(dǎo)，醫(yī)務(wù)人員對MDRO知識掌握從2012年的31%，上升到2013年85%，收到較好效果，在等級醫(yī)院評審檢查中得到了充分認可。(2)MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率，2012年上半年監(jiān)測MDRO患者例次感染率為20.20%；2013年上半年監(jiān)測MDRO患者例次感染率為19.02%。2013年上半年與2012年上半(同期比較)醫(yī)院感染率相比有所下降。(3)消毒隔離措施得到很好落實，通過醫(yī)院感染管理科專職人員跟蹤每例患者和專項檢查及每月醫(yī)院感染綜合質(zhì)量檢查統(tǒng)計，臨床MDRO感染的消毒隔離措施落實從2012年55.13%上升到2013年88.26%。(4)手衛(wèi)生依從性有了明顯提高，通過每月手衛(wèi)生專項調(diào)查資料統(tǒng)計手衛(wèi)生依從性從2012年上半年49.10%上升到2013年80.35%。

3 討論

廣譜抗菌藥物的大量不合理使用所導(dǎo)致的選擇性壓力，使多MDRO產(chǎn)生增多；院內(nèi)感染監(jiān)測與防控措施不當(dāng)，使MDRO交叉?zhèn)鞑ピ黾?，MDRO已逐漸成為重癥患者醫(yī)院感染的重要病原菌且易造成暴發(fā)流行。本院MDRO監(jiān)測中大腸埃希菌耐藥率達到59.56%。感染部位以下呼吸道為主，每月MDRO監(jiān)測統(tǒng)計分析都是以肺部感染居首位。ICU是MDRO多發(fā)科室。李惠等人研究的ICU下呼吸道感染患者中MDRO感染占78.21%[3]。通過目標(biāo)性監(jiān)測，可以了解不同時間段MDRO發(fā)病率，及時發(fā)現(xiàn)MDRO感染的高發(fā)病區(qū)并進行干預(yù)。

總之，科學(xué)的目標(biāo)性監(jiān)測能及時發(fā)現(xiàn)MDRO定植或感染，盡早采取相應(yīng)隔離措施，避免MDRO感染暴發(fā)流行。通過綜合干預(yù)措施，我院MDRO發(fā)病率有所下降,有效預(yù)防MDRO感染暴發(fā)流行。由于耐藥菌感染及傳播的危險因素多且交叉作用，抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，在藥物篩選和誘導(dǎo)的雙重作用下，細菌的耐藥性普遍呈現(xiàn)出高水平、多重耐藥的發(fā)展趨勢[4]。如何從根本上防控MDRO的產(chǎn)生和傳播以及社區(qū)感染是需要我們進一步思索和探討的問題。

[1] 馬文輝,王力紅,張京利,等.連續(xù)3年醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2010,20(1)：23-25．

[2] 中華人民共和國衛(wèi)生部.多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)[S].北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2011.

[3] 李 惠，孫 昀，曹利軍，等.ICU下呼吸道多重耐藥菌感染的病原菌及易感因素分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012,33(12):1678．

[4] 汪 瀅，李家斌.238株肺炎克雷伯菌的臨床分布和耐藥分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012,33(6):654．

安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院 感染管理科，241000

婁玉英(1966-)，女，安徽南陵縣人，主管護師，大學(xué)。

R446.5

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1008-7044(2014)04-0392-02

2013-11-02)