倪明珠，戴 俊

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療消化道穿孔的觀察與護理

倪明珠1，戴 俊2

目的 探討腹腔鏡與開腹手術(shù)治療消化道穿孔術(shù)后護理方法和療效。方法 通過對腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療消化道穿孔患者的觀察與護理，比較患者在術(shù)后疼痛、并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)等情況。結(jié)果 腹腔鏡組患者術(shù)后疼痛、切口出血、感染發(fā)生率均低于開腹組，且還具有術(shù)后下床活動時間長、胃腸功能恢復(fù)快等優(yōu)勢。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)療效優(yōu)于開腹手術(shù)，提高了護理的臨床效率。

消化道穿孔； 腹腔鏡檢查； 開腹手術(shù)； 護理

消化道穿孔是外科的常見病、多發(fā)病，在急腹癥中的發(fā)病率近年來有逐漸上升的趨勢，居基層醫(yī)院各種急腹癥的首位，發(fā)病率約為1∶1 000[1]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，是治療消化道穿孔疾病的重要方式，而隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡下消化道穿孔術(shù)也得到更加廣泛的應(yīng)用，與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)比較，它具有創(chuàng)口小、對腹腔內(nèi)臟刺激小、痛苦輕、術(shù)后并發(fā)癥少、康復(fù)快等特點。本文收集我院急診外科近年來采用這兩種方式進行消化道穿孔治療的患者的臨床資料，來進行比較與分析，探討兩者治療效果和護理方法，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年2月-2013年6月入住急診外科進行消化道穿孔治療的患者共80例，將患者根據(jù)手術(shù)方式隨機分為2組。觀察(腹腔鏡)組40例，男30例，女10例，年齡：20～70歲；對照(開腹)組40例，男32例，女8例，年齡：16～76歲。2組患者性別、年齡、病情等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 觀察方法 2組由于手術(shù)方式不同，分別給予相應(yīng)的術(shù)前、術(shù)后護理措施。觀察2組患者術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)情況。

1.4 治療結(jié)果

1.4.1 術(shù)后疼痛情況 觀察組VRS疼痛評分、疼痛持續(xù)時間均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)，不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后疼痛比較見表1。

表1 2組患者術(shù)后疼痛的比較

1.4.2 并發(fā)癥發(fā)生率 觀察組均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后惡心嘔吐和腸梗阻發(fā)生率2組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%)的比較

1.4.3 術(shù)后恢復(fù)情況 觀察組患者術(shù)后3 d內(nèi)下床活動的時間、胃腸功能恢復(fù)時間均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后住院天數(shù)2組差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較,見表3。

2 護理

2.1 術(shù)前準備及護理 護士指導(dǎo)并協(xié)助患者完善術(shù)前各項檢查，了解檢查結(jié)果，掌握有無手術(shù)禁忌證。

2.1.1 心理護理 2組患者均需要做好術(shù)前心理護理，護士根據(jù)患者及家屬的年齡和文化程度等特點，結(jié)合病情，通過有效的溝通或者利用圖片資料、宣傳手冊等多種形式向患者及其家屬講明手術(shù)的適應(yīng)證、目的、術(shù)前準備和手術(shù)的基本過程等情況，以解除患者顧慮。腹腔鏡手術(shù)是近幾年來新開展的醫(yī)療技術(shù)，患者對于該技術(shù)比較陌生，這使他們對腹腔鏡手術(shù)充滿了緊張、恐懼和焦慮情緒，因此更應(yīng)該讓他們了解腹腔鏡術(shù)后具有切口小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點，也可以介紹成功手術(shù)的病例，以增強患者治療信心，穩(wěn)定患者情緒，從而激發(fā)其配合治療的積極性。

表3 2組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.1.2 飲食護理 所有患者一經(jīng)診斷，立即禁食禁飲，必要時給予胃腸減壓。

2.1.3 皮膚準備 是預(yù)防切口感染的重要環(huán)節(jié)。消化道穿孔多為急診手術(shù)，重點是做好手術(shù)區(qū)皮膚準備，剃除毛發(fā)、清除皮膚污垢。腹腔鏡術(shù)患者除完成常規(guī)備皮外，更要注意清潔消毒臍部，先用肥皂水清洗污垢后，再用碘伏棉球消毒。備皮均以術(shù)前2 h為宜。

2.1.4 其他護理 術(shù)前指導(dǎo)患者掌握深呼吸運動、有效咳痰和排痰法、及自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法，以適應(yīng)術(shù)后體位變化。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 密切監(jiān)測生命體征變化 2組術(shù)后患者根據(jù)麻醉方式、術(shù)式安置患者平臥位。密切觀察患者生命體征和神志等情況，腹腔鏡術(shù)后還要觀察有無氣急，發(fā)紺和呼吸困難等癥狀，因腹腔鏡術(shù)中使用CO2氣腹高壓使腸漿膜下血管擴張，加上CO2氣體彌散快、吸收快，可能會造成高碳酸血癥和酸中毒。

2.2.2 疼痛護理 術(shù)后傷口疼痛是任何手術(shù)無法避免的問題，一般在術(shù)后24 h內(nèi)最強烈，2～3 d后逐漸減輕。術(shù)后要觀察患者疼痛的原因、性質(zhì)和程度，一旦出現(xiàn)異常問題，及時通知醫(yī)生并協(xié)助解決。觀察組和對照組的患者在切口疼痛上有較大區(qū)別，腹腔鏡手術(shù)切口小、出血少，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比術(shù)后疼痛感不強烈，但往往會出現(xiàn)腹部、兩側(cè)肋部的疼痛。術(shù)后腹痛一方面是由于手術(shù)帶來的疼痛，另一方面是由于腹腔鏡的自身特點帶來的，腹腔鏡下的氣腹會造成腹膜內(nèi)的酸性環(huán)境，術(shù)后腹內(nèi)殘留的氣體會使腹膜張力下降，導(dǎo)致腹膜對腹腔內(nèi)臟器的支持力下降，從而產(chǎn)生術(shù)后腹痛。給予患者持續(xù)吸氧，可提高氧分壓，加速腹腔內(nèi)殘留CO2氣體的排出，使腹膜逐漸恢復(fù)原有張力，從而減輕術(shù)后腹痛，此外還可糾正由氣腹引起的高碳酸血癥，預(yù)防呼吸性酸中毒。腹腔鏡術(shù)后兩肋部的疼痛是因為殘留于腹腔內(nèi)的CO2氣體刺激雙側(cè)膈神經(jīng)引起，殘留氣體全部吸收大約需要3 d，通過指導(dǎo)患者平臥位，減少此并發(fā)癥的發(fā)生率[2]。開腹手術(shù)患者術(shù)中切口較大，術(shù)后疼痛強烈，早期除遵醫(yī)囑給予止痛藥物止痛外，返回病房6 h后還可給予患者半臥位、腹帶固定，以減輕切口張力，緩解腹部疼痛。此外，囑患者盡量避免增加腹壓，如咳嗽較劇時，可常規(guī)給予抗炎、霧化吸入等措施。

2.2.3 飲食護理 消化道穿孔術(shù)后患者為了防止吻合口瘺，進食時間往往會推遲。但相比而言，開腹術(shù)后患者由于腹部傷口較大，術(shù)后疼痛強烈、術(shù)后活動時間短等原因，通氣、胃腸功能恢復(fù)時間均較慢于腹腔鏡術(shù)后患者。因此在護理上，護士更應(yīng)該指導(dǎo)和幫助開腹手術(shù)患者加強術(shù)后活動，以促進胃腸道功能的恢復(fù)。同時對于2組患者我們都要注意由于久病、術(shù)前飲食不佳，導(dǎo)致低鉀而引起的腹脹[3]可能。消化道穿孔的患者，在術(shù)后飲食方面尤其要注意，護士要給予患者正確的飲食指導(dǎo)，對于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的患者，護士要采取循序漸進的方式給予指導(dǎo)，要求患者從流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食-普食逐漸過渡，少量多餐，多食富含高營養(yǎng)、易消化，忌生、冷、硬、油煎、酸、辣、濃茶等刺激性易脹氣食物。

2.2.4 并發(fā)癥護理 2組患者術(shù)后都需注意保持切口敷料干燥，觀察有無切口出血和感染，保持各引流管通暢，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。腹腔鏡創(chuàng)口小，僅在腹壁3～4個小切口，愈合也快，傷口處理方便快捷，出血感染幾率較少。傳統(tǒng)開腹手術(shù)傷口大，術(shù)后恢復(fù)時間較長，切口出血、感染幾率較大，一般需要1周以上才能拆線，且需隔日換藥。傳統(tǒng)開腹手術(shù)患者臥床時間長，因此出現(xiàn)肺部感染、深靜脈血栓形成、腸粘連、腸梗阻、腹脹等并發(fā)癥幾率較大，護士應(yīng)向患者講解術(shù)后活動的重要性，并鼓勵指導(dǎo)患者活動。

2.2.5 健康指導(dǎo) 消化道穿孔術(shù)后患者，首先飲食要規(guī)律，以清淡、營養(yǎng)易消化飲食為主，此外還要戒煙、酒；其次要讓患者學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒，注意保持良好的心理狀態(tài)，注意勞逸結(jié)合，適當活動；最后定期門診隨訪，若有不適及時就診。

3 體會

腹腔鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛較輕、胃腸功能恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷成熟，加上有適應(yīng)癥要求行微創(chuàng)手術(shù)的患者越來越多，因此，在臨床護理工作實踐中要不斷積累經(jīng)驗，并進行總結(jié)和完善，明確腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在臨床護理上的差異，兩者既有相同點，又各有側(cè)重點。對不同手術(shù)方式治療的消化道穿孔患者，護理人員應(yīng)采取相應(yīng)的護理措施，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，預(yù)防并減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，幫助其盡快恢復(fù)健康。本文通過對2組患者術(shù)后情況和護理措施的比較，顯示腹腔鏡組患者臨床療效優(yōu)于開腹手術(shù)，因此值得臨床應(yīng)用與推廣。

[1] 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1143.

[2] 房 靜，李 霞.腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的護理[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2008,10(5):16.

[3] 孫紅衛(wèi)．BIPAP無創(chuàng)呼吸機糾正二氧化碳潴留患者的護理體會[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2002，11(17)：1738．

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院 1.護理部;2.急診科，241000

倪明珠(1974-)，女，安徽蕪湖市人，主管護師，大學(xué)。

R656.622

A

1008-7044(2014)04-0400-02

2013-11-06)