徐時好，王權(quán)光，陳嬋娟，徐旭仲

髖部手術(shù)是骨科常見手術(shù)，以往多采用椎管內(nèi)麻醉，但目前老年髖部手術(shù)患者術(shù)前和術(shù)后需要常規(guī)抗凝，鑒于硬膜外血腫的發(fā)生風險，現(xiàn)臨床較多采用全身麻醉[1]。全身麻醉對呼吸、循環(huán)系統(tǒng)及重要臟器功能有較大的要求和影響，由于老年患者常伴有冠心病、高血壓、肺功能低下及肺部感染等基礎(chǔ)疾病，各臟器功能均存在不同程度退化，給全身麻醉帶來新的問題和挑戰(zhàn)。周圍神經(jīng)阻滯由于其對全身臟器功能的干擾小，阻滯禁忌證及并發(fā)癥相對較少而在臨床上逐漸受到重視。目前關(guān)于神經(jīng)阻滯聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉用于髖部手術(shù)的研究鮮見報道。本研究將觀察腰叢-骶旁坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉用于單側(cè)髖部手術(shù)的麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇擇期行單側(cè)髖部手術(shù)患者40例（包括全髖置換術(shù)、股骨頭置換術(shù)），其中男19例，女21例，ASA I～III級，年齡23～85歲，平均（72.3±9.7）歲，體質(zhì)量43～77 kg，身高148～176 cm。排除外周神經(jīng)疾病及意識障礙，局麻藥過敏史，長期服用阿片類藥物者。采用抽簽法隨機將患者分為腰叢-骶旁坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈麻醉組（B組）和全身麻醉組（G組），每組20例。2組患者的ASA分級、性別、年齡、身高和體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究得到醫(yī)院倫理委員會批準和患者本人書面同意。

1.2 麻醉前準備 所有患者術(shù)前8 h禁食、禁飲，無術(shù)前用藥。

患者進入手術(shù)室后常規(guī)開放靜脈、心電監(jiān)護。給予咪芬合劑 （咪唑安定5 mg和芬太尼0.1 mg共5 mL混合液）0.5～1.0 mL鎮(zhèn)靜。

表1 2組患者一般資料比較（n=20，±s）

1.3 麻醉方法 B組：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，髖關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，膝關(guān)節(jié)彎曲約90°。以脊柱棘突連線為正中線，向患側(cè)旁開4 cm作一平行線， 該線與兩側(cè)髂嵴最高點連線交點和髂嵴后緣交點的中點為腰叢穿刺點；在患側(cè)髂后上棘再作一平行線，其與骶骨外緣的交點向外側(cè)和尾側(cè)各平移1 cm作為骶旁神經(jīng)的穿刺點[2]。采用神經(jīng)刺激器（MultiStim SWITCH型，寶雅公司，德國）引導穿刺針依次行患側(cè)坐骨神經(jīng)和腰叢阻滯（坐骨神經(jīng)局麻藥為0.75%羅哌卡因10 mL與2%利多卡因10 mL混合液；腰叢局麻藥為0.5%羅哌卡因30 mL）。術(shù)中異丙酚1.5～5.0 mg/（kg·h）靜脈維持，如有躁動、疼痛靜注芬太尼至可以進行手術(shù)。

G組：患者平臥位，采用異丙酚1～2 mg/kg，芬 太尼0.2 mg，愛可松0.6 mg/kg誘導后插入氣管導管，行機械通氣，使用異丙酚5～10 mg/（kg·h）維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前停止異丙酚。

1.4 術(shù)后鎮(zhèn)痛 2組患者手術(shù)結(jié)束前0.5 h均給予帕瑞昔布40 mg靜注，術(shù)畢連接電子輸注靜脈泵（BCDB-200，上海博創(chuàng)醫(yī)療設(shè)備有限公司）行自控靜脈鎮(zhèn)痛（藥物為0.01%嗎啡200 mL，背景流量1 mL/h，嗎啡追加量1 mg/次，鎖定時間5 min）。2組患者手術(shù)結(jié)束（G組患者需清醒拔管后）后送麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesia care unit，PACU），如患者術(shù)后在PACU訴疼痛，用嗎啡滴定至視覺模擬評分法（VAS）評分＜4分。2組患者術(shù)后回病房常規(guī)帕瑞昔布40 mg肌肉注射，每天2次，若患者仍訴疼痛（靜息VAS評分＞3分）給予哌替啶50 mg肌肉注射。

1.5 觀察指標 ①記錄2組患者術(shù)后0、3、6、12、24和48 h的靜息和活動VAS評分；②記錄2組患者在各時間段的阿片類鎮(zhèn)痛藥用量和總用量；③觀察患者術(shù)后48 h內(nèi)嘔吐、瘙癢、咽部疼痛和尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 評分方法 疼痛強度采用VAS進行評分，分值為0～10，包括靜息VAS和運動VAS評分（髖關(guān)節(jié)被動運動時的疼痛評分）。

1.7 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計量資料以±s表示，連續(xù)計量資料比較采用重復測量方差分析，非連續(xù)數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，率的比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 2組患者麻醉效果均滿意，B組無一例改全身麻醉，所有手術(shù)均順利完成。

2.2 鎮(zhèn)痛情況 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均能取得滿意的效果，無一例患者使用哌替啶處理，無排除病例。2組患者術(shù)后0、3、6 h的靜息和運動VAS評分比較，B組明顯低于G組（P＜0.01或P＜0.05），但術(shù)后12、24、48 h比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。B組術(shù)中異丙酚、芬太尼用量顯著低于G組（P＜0.05），術(shù)后第1天、第2天嗎啡用量均低于G組（P＜0.01或P＜0.05），見表3。

表2 2組患者術(shù)后靜息與運動VAS評分比較（n=20，±s）

表3 2組患者嗎啡、異丙酚、芬太尼用量比較（n=20，±s，mg）

2.3 不良反應 G組患者中出現(xiàn)惡心、嘔吐8例，B組出現(xiàn)1例，B組少于G組（P＜0.05）；B組出現(xiàn)瘙癢0例，G組為6例，B組少于G組（P＜0.05）；G組出現(xiàn)尿潴留4例，B組為1例，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；G組出現(xiàn)術(shù)后咽痛10例，B組0例，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；2組無一例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

3 討論

髖部骨折患者往往因劇烈疼痛而制動，綜合考慮患者情況及圍術(shù)期治療（如抗凝），臨床傾向全身麻醉，但全身麻醉術(shù)后管理的不足包括鎮(zhèn)痛不全、易發(fā)肺部感染等，容易產(chǎn)生并發(fā)癥并影響手術(shù)預后，所以術(shù)后疼痛治療對患者的早期康復十分關(guān)鍵，而腰叢-骶旁坐骨神經(jīng)阻滯聯(lián)合異丙酚靜脈麻醉既有神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和異丙酚鎮(zhèn)靜優(yōu)點并且可以避免因呼吸道插管或置入喉罩而可能產(chǎn)生的并發(fā)癥[3]。

髖關(guān)節(jié)有多重神經(jīng)分布，Birnbaum等[4]的研究指出，髖關(guān)節(jié)囊前內(nèi)側(cè)受閉孔神經(jīng)支配，前側(cè)受股神經(jīng)分支支配，后內(nèi)側(cè)受坐骨神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配，而其后外側(cè)受臀上神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配。因傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)手術(shù)以患側(cè)髖關(guān)節(jié)大轉(zhuǎn)子尖部為中心，上下切開皮膚及皮下共12～15 cm，于大轉(zhuǎn)子前向近端牽開臀中肌[5]，還需阻滯臀中上區(qū)的皮膚，支配神經(jīng)分別來自第1～第3腰神經(jīng)后支外側(cè)支的臀上皮神經(jīng)，第1～第3骶神經(jīng)后支的皮支臀中皮神經(jīng)[6]，而腰叢和骶叢神經(jīng)分別來源第12胸神經(jīng)前支一部分、第1～第3腰神經(jīng)前支及第4腰神經(jīng)前支一部分和第4腰神經(jīng)前支余部、第5腰神經(jīng)前支合成的腰骶干及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)前支，超出腰叢、骶叢神經(jīng)支配的范圍，所以我們在神經(jīng)阻滯組中復合異丙酚進行靜脈麻醉，術(shù)中如患者有鎮(zhèn)痛不全、躁動可以適量聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)痛并記錄。有報道稱，腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯期間輔助芬太尼用量達0.12 mg[7]。本研究中神經(jīng)阻滯組芬太尼用量平均為0.05 mg，鎮(zhèn)痛藥物減少可能跟本研究坐骨神經(jīng)阻滯點選擇骶旁有關(guān)，此處外周神經(jīng)剛從骶叢分出，此點阻滯范圍更廣，效果更佳。

本研究中2組患者均能順利完成手術(shù)，說明腰叢-骶旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合異丙酚鎮(zhèn)靜和全身麻醉一樣能為手術(shù)提供很好的麻醉效果，神經(jīng)阻滯組在術(shù)后0、3、6 h靜息和運動VAS評分均小于全身麻醉組，提示在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身麻醉組。神經(jīng)阻滯組術(shù)后第1天嗎啡用量遠遠低于全身麻醉組，提示神經(jīng)阻滯在術(shù)后早期鎮(zhèn)痛方面有明顯優(yōu)勢；術(shù)后第2天嗎啡用量及術(shù)中芬太尼用量均少于全身麻醉組，提示神經(jīng)阻滯對于緩解早期疼痛，減少圍術(shù)期鎮(zhèn)痛藥用量有明顯作用。

2組患者術(shù)后惡心、嘔吐、瘙癢、咽痛等并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義，而并沒有發(fā)生與神經(jīng)阻滯相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，說明本研究方法安全可靠，術(shù)后舒適性優(yōu)于全身麻醉。有研究表明髖關(guān)節(jié)修復術(shù)后48 h內(nèi)嗎啡總消耗量平均為（50.58± 6.70）mg[8]，而本研究中嗎啡量的減少可能與我們常規(guī)用帕瑞昔布做標準化處理有關(guān)。帕瑞昔布是一種新型的高選擇性環(huán)氧化酶（COX）-2抑制劑，在骨科關(guān)節(jié)術(shù)后的多模式鎮(zhèn)痛中有很好的效果[9]。帕瑞昔布等高選擇性的COX抑制劑的聯(lián)合應用對緩解術(shù)后疼痛減少阿片類用量有一定的作用。本研究的不足之處在于因各種原因未能對患者術(shù)后早期康復鍛煉及預出院率進行對照研究，還有待于進一步的探討。

綜上所述，腰叢-骶旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合異丙酚鎮(zhèn)靜麻醉不僅能滿足手術(shù)需要，而且術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果好，阿片類用藥少且安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床應用。