陶海娃，陳松芳，林小容，毛燕舞，葉敏捷，付奇平，李小永

胃癌（gastric cancer）是我國最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率、病死率均居惡性腫瘤的前列[1-2]。由于早期胃癌缺乏特異性癥狀，我國防癌體系不健全以及患者防范意識淡薄，絕大多數(shù)的病例確診時已處于進展期胃癌（advanced gastric cancer）[3-5]。盡管胃癌根治術以及術后化療在降低復發(fā)率、延長患者生存期等方面有所作用，但胃大部分切除、消化道重建導致食物通路的改變以及化療藥物的毒性反應，均對患者的生存質量（quality of life，QOL）帶來比較大的影響[6-8]?，F(xiàn)代社會，醫(yī)學的目的不應該僅僅是延長生命，更應該注重生存質量。如何提高胃癌術后患者的生存率及生存質量，是現(xiàn)代腫瘤學工作者努力的方向。隨著醫(yī)學模式由單純的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，學者們逐步意識到心理因素對惡性腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉歸起重要作用。

有資料[8]表明，對癌癥患者進行家庭入戶形式的對癥治療及健康教育，患者的精神心理狀況要顯著優(yōu)于住院期間，并對其免疫功能有積極調節(jié)作用。由于機體抗惡性腫瘤免疫的主要方式是細胞免疫，有關心理護理干預對胃癌術后患者細胞免疫功能的影響國內外鮮有報道。本研究對胃癌根治術后患者實施規(guī)范化的心理干預措施，探討其對生存質量的影響和細胞免疫功能的變化。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2013年7月于我院住院治療的胃癌根治術后患者75例，納入標準：①術前行電子胃鏡、腹部彩超、腹部CT等輔助檢查診斷為進展期胃癌，排除遠處轉移；②均行胃癌根治術，依據(jù)腫瘤的部位（賁門、幽門、胃體或胃底）及大小行全胃切除術或胃大部切除術，淋巴結清掃方式為D2淋巴結清掃術，全胃切除術患者行食管空腸Roux-en-Y吻合，胃大部切除術患者行Billroth-II吻合；③患者及其家屬同意參加本研究。排除標準：①患者資料不完整；②姑息性手術、非Rouxen-Y吻合切除者。胃癌分期按照2009年國際抗癌聯(lián)盟（International Union Against Cancer，UICC）及美國癌癥聯(lián)合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第7次修訂的TNM分期標準[9-12]。隨機將患者分為一般護理組及心理護理干預組（心理護理組），一般護理組共納入40名患者，心理護理組共納入35名患者。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病、術后pTNM分期等一般資料具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 護理方法 一般護理組患者給予常規(guī)護理，心理護理組除常規(guī)護理外，給予系統(tǒng)、程序化的心理干預。

1.2.1 常規(guī)護理組：患者入院后，常規(guī)術前營養(yǎng)支持、胃腸道準備及常規(guī)的心理支持護理等；術后指導進行早期活動促進胃腸功能恢復，進行有效的胃腸減壓護理，注意并發(fā)癥預防及護理，如吻合口瘺、術后胃出血等；告知化療前要進行的實驗室及器械檢查、化療目的、化療方案、化療藥物的不良反應、飲食注意事項等。

1.2.2 心理護理組：在常規(guī)護理措施基礎上，給予系統(tǒng)、程序化的心理干預措施，內容包括：①認知干預：針對患者的個體特點，實施個體化護理，結合患者的治療、護理特點，查閱相關知識，及時解答患者對疾病預后等方面的疑問，消除患者的疑慮。②行為干預：術后第2周開始，采取程序性肌肉放松訓練和肢體功能訓練相結合的方式進行行為干預，每次1/2 h，每周2次，在舒緩柔和的音樂節(jié)拍下進行。③社會家庭干預：積極與患者家屬溝通，鼓勵患者家屬對患者進行細致的關懷與照顧，為患者提供良好的精神支柱。④健康宣教：運用自制的胃癌健康宣傳冊進行健康教育，詳細介紹有關飲食、疾病、治療等方面的知識。自制健康宣傳冊中的內容均出自國家正規(guī)期刊及正規(guī)教科書，并得到三級甲等綜合性醫(yī)院護理部認可。宣傳冊每位患者一份，先自行閱讀，再護士詳細講解。

1.3 指標檢測 兩組患者均于術后9周，采用歐洲癌癥研究與治療組織（European Organization for Research and Treatment，EORT）制定的的QLQ-C 30[13]（Quality of Life Core Questionaire）V3.0中文版以及該組織制定的STO-22[14]（Quality of Life Questionnaire of Stomach 22）中文版量表評估患者的生存質量，量表的評分越高，則提示患者生存質量越差。QLQ-C 30量表共包括30個條目，包括5個功能領域、9個癥狀領域、1個總體健康狀況領域等；STO-22量表是針對胃癌特點設計的胃癌特異性問卷，共包括9個分量表，22個條目。同時空腹抽取肘上靜脈血，采用堿性磷酸酶法測定外周血T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）以評定患者的細胞免疫功能。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計學分析。計量資料以±s表示，計量資料比較采用t檢驗。分類資料的比較采用x2檢驗或Mann-Whitney U檢驗。雙側P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者生存質量的比較 QLQ-C 30量表中，心理護理組在總體健康狀況、情感功能、認知功能、社會功能等方面改善明顯（P＜0.01）；在軀體癥狀領域及單一條目中，乏力評分、惡心嘔吐評分、疼痛評分、食欲下降評分均低于一般護理組（P＜0.05）。STO-22量表中心理護理組患者吞咽困難評分、進食困難評分、體質量減輕評分均低于一般護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。具體數(shù)據(jù)見表2-3。

2.2 2組患者T淋巴細胞亞群的比較 根據(jù)檢測結果，心理護理組患者外周血T淋巴細胞亞群（CD4+、CD8+）均高于一般護理組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表2 2組患者QLQ-C 30量表的比較（ ±s）

表3 2組患者STO-22量表的比較（ ±s）

表4 2組患者T淋巴細胞亞群的比較（ ±s，%）

3 討論

隨著外科手術及化療藥物等綜合治療手段的不斷更新、發(fā)展，胃癌的長期生存率及無瘤生存率已有所提高[6]。胃癌根治術的手術創(chuàng)傷、昂貴的治療費用及相對較差的預后等因素，可直接影響患者的心理狀態(tài)，產(chǎn)生負面心理，降低胃癌患者的生存質量及疾病的康復[6]。

生存質量由患者自己來評定已成為學術界的共識。目前在癌癥研究中國際上最常用的是信度及效度均較高的QLQ-C30量表[7]。而ST0-22量表是針對胃癌特點設計的胃癌特異性問卷，在歐洲也被證明有良好的信度和效度[8]。本研究首次綜合使用兩個量表，能更好地反映患者的生存質量內涵。術后短期是胃癌醫(yī)療和護理干預最集中的時間段，此階段生存質量的合理評估，對患者進行合理干預，能使患者生理、心理狀態(tài)在較短時間內得到改變。本研究結果發(fā)現(xiàn)，患者經(jīng)系統(tǒng)、程序化的心理護理干預后，總體健康狀況明顯改善，與即往文獻[7]報道相符。同時發(fā)現(xiàn)在功能領域的情感功能、認知功能、社會功能等方面均有所改善，提示在術后8～10周內系統(tǒng)、規(guī)范的心理護理干預對胃癌術后患者的積極認知體系形成非常重要。而軀體功能、角色功能改善不明顯，可能與疾病本身導致肢體功能活動受限及多數(shù)老年人已不承擔主要的社會角色有關。在STO-22量表中，心理護理干預組患者的吞咽困難評分、進食困難評分、體質量減輕等方面改善顯著，提示患者擁有較高的生存質量。也在一定程度上說明QLQ-C30及ST0-22在生存質量的效度上趨于一致。

在機體抗腫瘤免疫中，細胞免疫比體液免疫起著更重要的作用，T淋巴細胞和NK細胞是腫瘤免疫的重要效應細胞，是宿主抵抗腫瘤細胞形成的第一道防線。目前認為，惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展與以T細胞為中心的細胞免疫功能失調有密切關系，T細胞的功能狀態(tài)取決于T細胞亞群的相對分布，其調節(jié)作用由其功能各異的亞群來完成[15]。胃癌患者普遍存在免疫抑制，表現(xiàn)為機體難以有效識別、清除胃癌細胞[16]。CD4+、CD8+分別代表T輔助細胞、T抑制細胞，CD4+/CD8+比值下降表示患者免疫功能下降[16]。我們采用的程序性肌肉放松訓練是近年來報道較多的用于癌癥康復的行為療法，放松訓練能有效改善負性情緒狀態(tài)[17]。有研究[18]顯示，下丘腦-腎上腺皮質軸釋放的改變，調節(jié)交感神經(jīng)的生理喚醒水平改變可以影響免疫參數(shù)的內啡肽水平。心理治療有利于調整癌癥患者的情緒、改善軀體癥狀、增強免疫效應、提高患者的生活質量，部分患者還可以改善預后，延長生存期[19]。本研究結果也表明，采用心理干預后，心理護理組與一般護理組相比，患者的免疫指標差異有統(tǒng)計學意義，提示心理干預從一定程度上可以改善患者的免疫功能，這一點對于預防胃癌根治術后轉移及復發(fā)具有重要意義。

本研究存在的不足在于樣本量較小，心理護理時間較短，因此擴大樣本量，探討心理護理對胃癌根治術后患者長期生存質量及長期細胞免疫功能的影響是筆者下一步研究的內容?？傊?，在臨床實踐中，護理工作者應加強對胃癌根治術后患者進行心理護理，以期提高生存質量及細胞免疫功能。