王煥根，葉萍，方孫陽(yáng)，吳志明

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年6月-2013年6月在我院行甲狀腺全切除手術(shù)的192例患者為研究對(duì)象，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各96例。觀察組男11例，女85例，年齡15～71歲，平均（46.4± 23.6）歲；其中乳頭狀癌87例，濾泡狀癌4例，髓樣癌1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例；原發(fā)首次手術(shù)89例，再次手術(shù)7例。對(duì)照組患者男13例，女83例，年齡16～75歲，平均（47.6±23.7）歲；其中乳頭狀癌88例，濾泡狀癌3例，髓樣癌1例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4例；原發(fā)首次手術(shù)88例，再次手術(shù)8例。2組患者年齡、性別、疾病種類(lèi)及既往手術(shù)情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組手術(shù)方法：采用常規(guī)甲狀腺手術(shù)體位及切口，顯露甲狀腺后，依次鉗夾、切斷、結(jié)扎甲狀腺上極血管及中、下靜脈，然后在靠近頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)切斷、結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈，在切斷峽部后從甲狀腺上極向下分離腺體背面，完成甲狀腺葉切除。

1.2.2 觀察組手術(shù)方法：采用精細(xì)化被膜解剖法實(shí)施甲狀腺全切手術(shù)，具體操作步驟如下：①處理甲狀腺峽部及下極：分離峽部下緣，顯露氣管前壁。緊貼真被膜，向外側(cè)剝離下極，緊貼真被膜處理下極小血管，將所有包括脂肪在內(nèi)的疏松組織推向下方。沿氣管前壁向下切斷峽部，并貼氣管壁向前外側(cè)作適當(dāng)分離，以進(jìn)一步增加甲狀腺的活動(dòng)度。②處理上極：緊靠上極的內(nèi)側(cè)緣，從中線向外上方打開(kāi)懸韌帶。切斷甲狀腺上動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)分支后將上極牽引向下外，進(jìn)入并擴(kuò)大潛在的環(huán)甲間隙。分別切斷甲狀腺上動(dòng)脈的前支及外側(cè)支，松解上極。喉上神經(jīng)和甲狀腺上動(dòng)脈關(guān)系密切，其內(nèi)側(cè)支入喉位置較高，損傷機(jī)會(huì)相對(duì)較小，而外側(cè)支與甲狀腺上動(dòng)脈伴行至環(huán)甲肌處入喉。處理甲狀腺上極時(shí)應(yīng)緊貼甲狀腺上極真被膜進(jìn)入環(huán)甲間隙，盡量遠(yuǎn)離環(huán)甲肌，以免損傷[2]。注意保留甲狀腺上動(dòng)脈后支以免影響上位甲狀旁腺血供。接著下拉腺體上極，在背側(cè)將甲狀腺假被膜連同上位旁腺及甲狀腺上動(dòng)脈后支推到后方。③處理甲狀腺側(cè)方及背面：牽引腺體向?qū)?cè)。甲狀腺中靜脈主干切斷后，分別向上、向下將腺體表面穿入實(shí)質(zhì)的血管分支包括中靜脈的短小分支及甲狀腺下動(dòng)脈三級(jí)分支逐個(gè)切斷，直至與上下極的操作面相接續(xù)，將保留血管蒂的上、下旁腺推至背側(cè)。繼續(xù)由后緣向背側(cè)分離。將甲狀腺假被膜一直推到氣管食管溝處，完好地保留喉返神經(jīng)與旁腺及其血管蒂。最后切斷Berry韌帶，完成腺葉切除。然后以同樣方法切除對(duì)側(cè)腺葉。在甲狀腺背側(cè)上部一般有一結(jié)節(jié)（Zuckerkandl結(jié)節(jié)），其深面可能有喉返神經(jīng)通過(guò)，環(huán)甲角位置恒定，是喉返神經(jīng)入喉處和上位旁腺常處位置，上述部位均需仔細(xì)操作。術(shù)中重點(diǎn)關(guān)注甲狀旁腺及其血供的辨認(rèn)和保留，如出現(xiàn)甲狀旁腺腺體瘀血征象，可在其包膜用針尖扎孔減壓。必要時(shí)可保留少量甲狀腺腺體后被膜。通常在操作過(guò)程中，喉返神經(jīng)一般均能自然顯露，不必刻意尋找，但在腹側(cè)近中切斷Berry韌帶時(shí)應(yīng)加以注意避讓。對(duì)喉返神經(jīng)尚未自然顯露者，則主動(dòng)暴露并加以保護(hù)。再次手術(shù)的患者應(yīng)在喉返神經(jīng)進(jìn)入瘢痕粘連區(qū)之前先行解剖顯露。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料比較采取組間t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采取x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量和聲音嘶啞發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）；觀察組患者甲狀旁腺損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)及并發(fā)癥情況比較（n=96，±s）

3 討論

甲狀腺全除切手術(shù)已經(jīng)成為治療分化型甲狀腺癌和部分良性甲狀腺疾病的主流手術(shù)方式之一[3-4]，但該術(shù)式不可避免要涉及雙側(cè)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)和甲狀旁腺的解剖，可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。因此尋找一種能減少上述并發(fā)癥發(fā)生的手術(shù)方法具有重要的臨床價(jià)值。

精細(xì)化被膜解剖，即緊靠甲狀腺真被膜結(jié)扎切斷小血管分支，將結(jié)扎血管、疏松結(jié)締組織連同假被膜一并推離甲狀腺，以此保護(hù)甲狀旁腺和喉返神經(jīng)[6]。本研究采用精細(xì)化被膜解剖對(duì)96例甲狀腺疾病患者進(jìn)行了甲狀腺全切術(shù)，結(jié)果術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量和聲音嘶啞發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)的甲狀腺全切術(shù)，而甲狀旁腺損傷的比例也低于傳統(tǒng)的甲狀腺全切術(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義可能與樣本含量較少有關(guān)。高力等[7]對(duì)180例甲狀腺癌手術(shù)進(jìn)行了精細(xì)化被膜解剖治療，結(jié)果無(wú)一例發(fā)生永久性麻木、手足抽搐和聲嘶。張勤修等[8]進(jìn)行了36例手術(shù)，結(jié)果僅1例發(fā)生了術(shù)后聲嘶啞，其余病例均無(wú)喉返神經(jīng)損傷。這是因?yàn)榫?xì)化被膜解剖法不僅可以有效避讓喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，而且其操作要點(diǎn)在于精細(xì)化，操作輕柔，術(shù)野干燥清晰，避免了傳統(tǒng)甲狀腺全切除手術(shù)過(guò)程中出血多，術(shù)野不清，被迫緊急使用止血鉗鉗夾止血和結(jié)扎導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷[9]。 通過(guò)保留了甲狀腺下動(dòng)脈主干，避免直接接觸旁腺的吸引或紗布填塞等刺激，保留甲狀旁腺的動(dòng)脈血供和回流靜脈，有效保護(hù)了甲狀旁腺。而在處理上極時(shí)緊貼甲狀腺上極真被膜進(jìn)入環(huán)甲間隙，遠(yuǎn)離環(huán)甲肌避免了喉上神經(jīng)的損傷。

關(guān)于喉返神經(jīng)的顯露問(wèn)題，筆者體會(huì)，在以往常規(guī)操作中，因甲狀腺背側(cè)血管密布，解剖不清，尋找喉返神經(jīng)非常困難，不但費(fèi)時(shí)，而且可能增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的機(jī)會(huì)，而應(yīng)用精細(xì)化被膜解剖，在接近喉返神經(jīng)入喉區(qū)域，神經(jīng)如果沒(méi)有自然顯露，只需要稍加分離即可找到。本組中有1例患者出現(xiàn)暫時(shí)性喉返神經(jīng)麻痹，其甲狀腺體積較大，雖然嚴(yán)格緊貼腺體真包膜操作，但等腺體切除后，發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)裸露，術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，但在2個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)。分析原因可能為分離腺體時(shí)機(jī)械或電刀熱損傷所致。因此筆者主張喉返神經(jīng)在接近入喉區(qū)域如果仍未自然顯露，最好主動(dòng)暴露并加以保護(hù)。

總之，精細(xì)化被膜解剖法操作能有效達(dá)到甲狀腺葉完整切除，術(shù)野清晰，損傷少，臨床療效好，是實(shí)施甲狀腺全切手術(shù)安全有效的技術(shù)。