郭建洲+楊建安+馬琰琰+王志偉

[摘要] 目的 總結(jié)和分析二尖瓣成形術治療二尖瓣反流的臨床效果。 方法 回顧性分析2011年1月～2012年6月本院心外科采用二尖瓣成形術治療的150例二尖瓣反流患者的臨床資料，觀察臨床療效。 結(jié)果 術后發(fā)生心功能不全19例，腎功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次開胸止血4例，給予相應的對癥治療后，上述患者治愈出院。術后復查心臟超聲示，所有患者均未見二尖瓣狹窄，32例無二尖瓣反流（0級），75例微量反流（Ⅰ級），38例輕度反流（Ⅱ級），5例輕至中度反流（Ⅲ級）。住院期間無死亡病例，隨訪時間4～18個月。患者術后3個月的心功能和心臟大小較術前改善（P＜0.05），術后5、7個月時各有1例因腦血管意外死亡。 結(jié)論 綜合運用多種二尖瓣成形術治療二尖瓣中重度反流，可獲得良好的臨床療效。

[關鍵詞] 二尖瓣反流；二尖瓣成形術；臨床效果

[中圖分類號] R542.5[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）05（b）-0168-03

Clinical effect observation of mitral valvuloplasty in the treatment of mitral regurgitation

GUO Jian-zhou YANG Jian-an MA Yan-yan WANG Zhi-wei

Department of Surgery,Sun Yat-Sen Cardiovascular Hospital in Shenzhen City,Shenzhen 518000,China

[Abstract] Objective To summarize and analyze clinical effect of mitral valvuloplasty in the treatment of mitral regurgitation. Methods Clinical data as well as operative plans and clinical effect from 150 patients with mitral regurgitation who underwent mitral valvuloplasty from January 2011 to June 2012 in cardiac surgery department of our hospital were retrospectively analyzed.The effect was observed. Results After surgery,19 cases presented with cardiac insufficiency,7 with renal insufficiency and 4 cases undergone thoracic surgery again to stanch bleeding due to increasing drainage volume in thorax.The corresponding symptomatic treatments were provided and then all these patients mentioned above were cured and discharged from hospital.The postoperative cardiac ultrasonography for reexaminations indicated that no patient occurred with mitral stenosis,32 cases without mitral regurgitation(grade 0),75 with slight regurgitation(grade Ⅰ),38 with mild regurgitation(grade Ⅱ)and 5 in mild to moderate regurgitation(grade Ⅲ).During hospital stay period,no death case occurred.The follow-up visits lasted 4 to 18 months.Patient′s cardiac function and size of heart 3 months after surgery were remarkably improved.There were two dead cases in total due to cerebral vascular accident in the 5th and 7th months after surgery respectively. Conclusion Comprehensive application of various mitral valvuloplasty in the treatment of moderately severe regurgitation can obtain a good clinical efficacy.

[Key words] Mitral regurgitation;Mitral valvuloplasty;Clinical efficacy

二尖瓣成形術不僅可保留二尖瓣的瓣葉和瓣下結(jié)構(gòu)，而且可保持左心室與腱索乳頭肌的連接，從而保證左心室的收縮功能。近年來的研究報道顯示，二尖瓣反流采用二尖瓣成形術治療，其近期和遠期療效均顯著優(yōu)于二尖瓣置換術，多數(shù)學者提倡采用二尖瓣成形術修復退行性病變[1-3]。目前主要的手術方式是楔形切除、后葉腱索轉(zhuǎn)移、雙孔成形、人工腱索等[1]。本院采用二尖瓣成形術治療二尖瓣反流患者150例，觀察其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年6月本院心外科采用二尖瓣成形術治療二尖瓣反流患者150例，男82例，女68例；年齡20～65歲，平均（47.9±14.1）歲；病程3周～19年；其中37例二尖瓣腱索斷裂致瓣葉脫垂，31例退行性瓣葉脫垂，27例黏液變性（Barlow綜合征），25例二尖瓣缺血性病變，19例感染性心內(nèi)膜炎，11例為其他二尖瓣病變；并發(fā)癥：42例房顫，中度以上三尖瓣反流49例，冠心病29例，房間隔缺損4例，左心房黏液瘤3例。術前檢查食管超聲心動圖提示：中度二尖瓣反流（Ⅲ級）69例，重度二尖瓣反流（Ⅳ級）81例；射血分數(shù)為32%～63%，平均（43.3±17.2）%。根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級標準：心功能Ⅱ級36例，心功能Ⅲ級92例，心功能Ⅳ級22例。

1.2 手術方法

所有患者均行全身麻醉，在中度低溫體外循環(huán)下進行手術，根據(jù)患者的具體病情和病因，制訂合適的手術方案：43例行后葉矩形切除加滑行技術、36例行后葉人工腱索、31例行緣對緣成形、25例行后葉折疊縫合成形、11例行前葉人工腱索、11例行交界部縫合、8例行二尖瓣前葉腱索轉(zhuǎn)移、5例行前葉裂縫合、2例行心包補片法修補瓣葉穿孔，其中15例采用2種以上修復方式。對于合并癥患者，42例同期行三尖瓣成形術，29例同期行冠狀動脈搭橋術，26例同期行心房顫動射頻消融術，4例同期行房間隔缺損修補術，3例同期行左心房黏液瘤切除術。全部患者的瓣環(huán)組織加固均使用“C”形或“O”形軟質(zhì)成形環(huán)。術中成形效果應用注水試驗和食管超聲心動圖檢查評價[2-3]。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術體外循環(huán)時間為64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主動脈阻斷時間為47～98 min，平均（61.8±15.5） min。術后發(fā)生心功能不全19例，腎功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次開胸止血4例，給予床旁透析、強心利尿、延長呼吸機輔助呼吸等相應對癥治療，上述患者治愈出院。術后復查心臟超聲示：所有患者均未見二尖瓣狹窄，32例無二尖瓣反流（0級），75例微量反流（Ⅰ級），38例輕度反流（Ⅱ級），5例輕至中度反流（Ⅲ級）。所有患者的病情在住院期間均得到有效改善，出院后均獲得隨訪，隨訪時間為4～18個月，平均隨訪（11.5±7.9）個月，患者的心功能和心臟大小在術后3個月顯著改善（P＜0.05）（表1）。術后5個月和7個月時各有1例因腦血管意外死亡。

表1 術前和術后3個月患者心功能和心臟大小的比較（x±s）

3 討論

二尖瓣成形術的優(yōu)勢[4-5]：①手術保留了瓣膜裝置，有利于保護左心功能；②可以避免長期抗凝治療，從而降低患者發(fā)生出血性疾病的風險；③避免瓣膜置換導致的并發(fā)癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低細菌性心內(nèi)膜炎的風險；⑤避免生物瓣的衰敗。二尖瓣前葉對于二尖瓣的功能具有重要作用，其附著瓣環(huán)僅占二尖瓣瓣環(huán)大小的1/3，但瓣葉大小卻占整個二尖瓣膜面積的2/3。當二尖瓣前葉發(fā)生病變時，成形術修復的難度增加，往往需要兩種或多種修復方式才能獲得較好的手術療效。近年來的研究報道顯示，在制訂了合適的手術方案和術者掌握了良好操作技術的前提下，二尖瓣前葉脫垂采用二尖瓣成形術治療，其遠期療效與單純后葉成形術相似。目前，臨床上常用的二尖瓣前葉修復方法主要有部分切除、人工腱索、腱索縮短和腱索轉(zhuǎn)移等方法。在理論上，所有二尖瓣脫垂都可采用Gore-Tex人工腱索治療，選擇恰當?shù)臏y量方法正確評估腱索長度是腱索置換術取得成功的關鍵[4，6-8]。本組58例二尖瓣瓣葉脫垂患者術中未見P1脫垂，采用以P1為標準的測量方法評估腱索長度，實施手術，獲得較滿意的治療效果。有學者報道，在手術中可將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，無需評估腱索長度，簡化了手術操作過程，且手術效果較好[9]。本組有6例患者前葉A2區(qū)脫垂，術中采將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，同時對瓣葉附著瓣環(huán)用軟質(zhì)成形環(huán)進行加固，6例患者術后隨訪均在1年以上，復查超聲心動圖顯示二尖瓣反流顯著改善，均為輕度以下，手術效果較滿意。

與前葉脫垂相比較而言，二尖瓣后葉病變更為常見，臨床修復的手術技術也更成熟，最常用手術方案為矩形（楔形）切除+后瓣環(huán)折疊+后葉殘緣間斷或連續(xù)縫合。后葉單一區(qū)域脫垂采用矩形切除治療的手術效果較好，術中常聯(lián)合采用滑行技術，即脫垂部分瓣葉切除后滑行縫合，可在切除較大面積后葉瓣環(huán)的情況下保留瓣環(huán)對稱性，既重建了后瓣，又可以降低術后患者心臟收縮期發(fā)生二尖瓣前葉前移運動的現(xiàn)象[5，10]。本組在后葉脫垂成形術中，聯(lián)合采用了后葉矩形切除技術和滑行技術，修復效果滿意。交界部脫垂在臨床上較為少見，本組患者中有11例采用了交界部縫合技術消除脫垂部位，同時應用軟質(zhì)成形環(huán)對瓣環(huán)進行加固，修復效果較好。

對于前、后葉均有脫垂的患者，采用“雙孔法”可有效消除反流，操作中可采用緣對緣成形技術，是將二尖瓣前、后葉縫合在一起，形成雙孔二尖瓣的一種簡單有效的成形方法，這種操作技術減小了二尖瓣的開口面積，并且改變了瓣葉的正常開閉運動，因此，為避免術后瓣口狹窄、左房壓力升高，應根據(jù)脫垂的寬度決定對合緣的縫合寬度，瓣葉邊緣與縫合點間的距離一般為0.5～1.0 cm。術中反復注水試驗仔細判定緣對緣縫合點的最佳位置對于確保成形效果至關重要，特別是當脫垂部位偏瓣口正中點時更為重要[4-5，11-12]。本組術后復查超聲心動圖提示，所有患者均未發(fā)現(xiàn)瓣口狹窄，隨訪也未發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，臨床效果確切。雖然此法簡單易行，但僅適用于二尖瓣脫垂部位較局限患者，若前葉脫垂面積過大，則應慎用或不考慮應用該手術方法。

缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機制是多種因素共同作用的結(jié)果，包括乳頭肌移位、瓣環(huán)擴張、左室重塑等，對于輕度缺血性二尖瓣反流，臨床上可不予處理，對于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠狀動脈搭橋手術時，應進行二尖瓣成形術干預[13-14]。本組有25例患者同時接受了冠狀動脈搭橋手術和二尖瓣成形術，患者術后心功能狀態(tài)恢復明顯，手術效果滿意。

綜上所述，應根據(jù)患者的具體病情，制訂適當?shù)亩獍瓿尚涡g方案，并應在術中根據(jù)二尖瓣病變的不同特征，調(diào)整手術方案，應用相應的成形方法，必要時綜合運用多種方法，從而確保臨床療效滿意。

[參考文獻]

[1]盧聰，朱平，吳若斌，等.二尖瓣成形術631例臨床分析[J].南方醫(yī)科大學學報，2009，29（3）：556-558.

[2]潘世偉，胡盛壽，胡曉鵬，等.國產(chǎn)瓣膜成形軟環(huán)在二尖瓣成形術中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011， 18（1）：26-29.

[3]Chang BC，Youn YN，Ha JW，et al.Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings:a pros pective and randomized study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007， 133（4）：995-1003.

[4]修宗誼，谷天祥，喻磊，等.二尖瓣成形術治療二尖瓣反流89例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（6）：676-677.

[5]Gillinov AM，Blackstone EH，Nowicki E，et al.Valve repair versus valve replacement for degenerative mitral valve disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（4）：885-893.

[6]Gammie JS，Zhao Y，Peterson ED，et al.J. Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery.less-invasive mitral valve operations:trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database[J].Ann Thorac Surg，2010，90（5）：1401-1408，1410.

[7]師恩祎，谷天祥，修宗誼，等.二尖瓣成形術治療二尖瓣反流的臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（2）：281-282.

[8]陳偉，張健群，甘輝立.腱索折疊與腱索轉(zhuǎn)移矯治二尖瓣前瓣脫垂的比較分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：26-31.

[9]李繼勇，張健群，張富恩，等.后葉腱索轉(zhuǎn)移治療二尖瓣前葉脫垂[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16（3）：170-173.

[10]王鐵征，徐方杰，鄭悅，等.三種二尖瓣人工成形環(huán)的臨床效果[J].中華胸心血管外科雜志，2010，26（3）：200-201.

[11]孫海寧，王巍，宋云虎，等.二尖瓣成形術治療二尖瓣前葉脫垂的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010， 17（4）：283-286.

[12]孫廣龍，曹向戎，張健群.線圈式人工腱索二尖瓣成形術治療二尖瓣前葉脫垂的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（4）：420-424.

[13]周達新，葛均波.經(jīng)皮二尖瓣反流的介入治療[J].心血管病學進展，2013，34（5）：608-609.

[14]韓勁松，王輝山，尹宗濤，等.人工腱索移植治療二尖瓣脫垂78例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（4）：425-429.

（收稿日期：2014-03-18本文編輯：李亞聰）

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術體外循環(huán)時間為64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主動脈阻斷時間為47～98 min，平均（61.8±15.5） min。術后發(fā)生心功能不全19例，腎功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次開胸止血4例，給予床旁透析、強心利尿、延長呼吸機輔助呼吸等相應對癥治療，上述患者治愈出院。術后復查心臟超聲示：所有患者均未見二尖瓣狹窄，32例無二尖瓣反流（0級），75例微量反流（Ⅰ級），38例輕度反流（Ⅱ級），5例輕至中度反流（Ⅲ級）。所有患者的病情在住院期間均得到有效改善，出院后均獲得隨訪，隨訪時間為4～18個月，平均隨訪（11.5±7.9）個月，患者的心功能和心臟大小在術后3個月顯著改善（P＜0.05）（表1）。術后5個月和7個月時各有1例因腦血管意外死亡。

表1 術前和術后3個月患者心功能和心臟大小的比較（x±s）

3 討論

二尖瓣成形術的優(yōu)勢[4-5]：①手術保留了瓣膜裝置，有利于保護左心功能；②可以避免長期抗凝治療，從而降低患者發(fā)生出血性疾病的風險；③避免瓣膜置換導致的并發(fā)癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低細菌性心內(nèi)膜炎的風險；⑤避免生物瓣的衰敗。二尖瓣前葉對于二尖瓣的功能具有重要作用，其附著瓣環(huán)僅占二尖瓣瓣環(huán)大小的1/3，但瓣葉大小卻占整個二尖瓣膜面積的2/3。當二尖瓣前葉發(fā)生病變時，成形術修復的難度增加，往往需要兩種或多種修復方式才能獲得較好的手術療效。近年來的研究報道顯示，在制訂了合適的手術方案和術者掌握了良好操作技術的前提下，二尖瓣前葉脫垂采用二尖瓣成形術治療，其遠期療效與單純后葉成形術相似。目前，臨床上常用的二尖瓣前葉修復方法主要有部分切除、人工腱索、腱索縮短和腱索轉(zhuǎn)移等方法。在理論上，所有二尖瓣脫垂都可采用Gore-Tex人工腱索治療，選擇恰當?shù)臏y量方法正確評估腱索長度是腱索置換術取得成功的關鍵[4，6-8]。本組58例二尖瓣瓣葉脫垂患者術中未見P1脫垂，采用以P1為標準的測量方法評估腱索長度，實施手術，獲得較滿意的治療效果。有學者報道，在手術中可將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，無需評估腱索長度，簡化了手術操作過程，且手術效果較好[9]。本組有6例患者前葉A2區(qū)脫垂，術中采將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，同時對瓣葉附著瓣環(huán)用軟質(zhì)成形環(huán)進行加固，6例患者術后隨訪均在1年以上，復查超聲心動圖顯示二尖瓣反流顯著改善，均為輕度以下，手術效果較滿意。

與前葉脫垂相比較而言，二尖瓣后葉病變更為常見，臨床修復的手術技術也更成熟，最常用手術方案為矩形（楔形）切除+后瓣環(huán)折疊+后葉殘緣間斷或連續(xù)縫合。后葉單一區(qū)域脫垂采用矩形切除治療的手術效果較好，術中常聯(lián)合采用滑行技術，即脫垂部分瓣葉切除后滑行縫合，可在切除較大面積后葉瓣環(huán)的情況下保留瓣環(huán)對稱性，既重建了后瓣，又可以降低術后患者心臟收縮期發(fā)生二尖瓣前葉前移運動的現(xiàn)象[5，10]。本組在后葉脫垂成形術中，聯(lián)合采用了后葉矩形切除技術和滑行技術，修復效果滿意。交界部脫垂在臨床上較為少見，本組患者中有11例采用了交界部縫合技術消除脫垂部位，同時應用軟質(zhì)成形環(huán)對瓣環(huán)進行加固，修復效果較好。

對于前、后葉均有脫垂的患者，采用“雙孔法”可有效消除反流，操作中可采用緣對緣成形技術，是將二尖瓣前、后葉縫合在一起，形成雙孔二尖瓣的一種簡單有效的成形方法，這種操作技術減小了二尖瓣的開口面積，并且改變了瓣葉的正常開閉運動，因此，為避免術后瓣口狹窄、左房壓力升高，應根據(jù)脫垂的寬度決定對合緣的縫合寬度，瓣葉邊緣與縫合點間的距離一般為0.5～1.0 cm。術中反復注水試驗仔細判定緣對緣縫合點的最佳位置對于確保成形效果至關重要，特別是當脫垂部位偏瓣口正中點時更為重要[4-5，11-12]。本組術后復查超聲心動圖提示，所有患者均未發(fā)現(xiàn)瓣口狹窄，隨訪也未發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，臨床效果確切。雖然此法簡單易行，但僅適用于二尖瓣脫垂部位較局限患者，若前葉脫垂面積過大，則應慎用或不考慮應用該手術方法。

缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機制是多種因素共同作用的結(jié)果，包括乳頭肌移位、瓣環(huán)擴張、左室重塑等，對于輕度缺血性二尖瓣反流，臨床上可不予處理，對于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠狀動脈搭橋手術時，應進行二尖瓣成形術干預[13-14]。本組有25例患者同時接受了冠狀動脈搭橋手術和二尖瓣成形術，患者術后心功能狀態(tài)恢復明顯，手術效果滿意。

綜上所述，應根據(jù)患者的具體病情，制訂適當?shù)亩獍瓿尚涡g方案，并應在術中根據(jù)二尖瓣病變的不同特征，調(diào)整手術方案，應用相應的成形方法，必要時綜合運用多種方法，從而確保臨床療效滿意。

[參考文獻]

[1]盧聰，朱平，吳若斌，等.二尖瓣成形術631例臨床分析[J].南方醫(yī)科大學學報，2009，29（3）：556-558.

[2]潘世偉，胡盛壽，胡曉鵬，等.國產(chǎn)瓣膜成形軟環(huán)在二尖瓣成形術中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2011， 18（1）：26-29.

[3]Chang BC，Youn YN，Ha JW，et al.Long-term clinical results of mitral valvuloplasty using flexible and rigid rings:a pros pective and randomized study[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2007， 133（4）：995-1003.

[4]修宗誼，谷天祥，喻磊，等.二尖瓣成形術治療二尖瓣反流89例臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2012，19（6）：676-677.

[5]Gillinov AM，Blackstone EH，Nowicki E，et al.Valve repair versus valve replacement for degenerative mitral valve disease[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2008，135（4）：885-893.

[6]Gammie JS，Zhao Y，Peterson ED，et al.J. Maxwell Chamberlain Memorial Paper for adult cardiac surgery.less-invasive mitral valve operations:trends and outcomes from the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database[J].Ann Thorac Surg，2010，90（5）：1401-1408，1410.

[7]師恩祎，谷天祥，修宗誼，等.二尖瓣成形術治療二尖瓣反流的臨床分析[J].實用醫(yī)學雜志，2011，27（2）：281-282.

[8]陳偉，張健群，甘輝立.腱索折疊與腱索轉(zhuǎn)移矯治二尖瓣前瓣脫垂的比較分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（1）：26-31.

[9]李繼勇，張健群，張富恩，等.后葉腱索轉(zhuǎn)移治療二尖瓣前葉脫垂[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2009，16（3）：170-173.

[10]王鐵征，徐方杰，鄭悅，等.三種二尖瓣人工成形環(huán)的臨床效果[J].中華胸心血管外科雜志，2010，26（3）：200-201.

[11]孫海寧，王巍，宋云虎，等.二尖瓣成形術治療二尖瓣前葉脫垂的療效分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010， 17（4）：283-286.

[12]孫廣龍，曹向戎，張健群.線圈式人工腱索二尖瓣成形術治療二尖瓣前葉脫垂的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（4）：420-424.

[13]周達新，葛均波.經(jīng)皮二尖瓣反流的介入治療[J].心血管病學進展，2013，34（5）：608-609.

[14]韓勁松，王輝山，尹宗濤，等.人工腱索移植治療二尖瓣脫垂78例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2013，20（4）：425-429.

（收稿日期：2014-03-18本文編輯：李亞聰）

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手術體外循環(huán)時間為64～137 min，平均（75.7±19.6） min；主動脈阻斷時間為47～98 min，平均（61.8±15.5） min。術后發(fā)生心功能不全19例，腎功能不全7例，因胸腔引流量增多而再次開胸止血4例，給予床旁透析、強心利尿、延長呼吸機輔助呼吸等相應對癥治療，上述患者治愈出院。術后復查心臟超聲示：所有患者均未見二尖瓣狹窄，32例無二尖瓣反流（0級），75例微量反流（Ⅰ級），38例輕度反流（Ⅱ級），5例輕至中度反流（Ⅲ級）。所有患者的病情在住院期間均得到有效改善，出院后均獲得隨訪，隨訪時間為4～18個月，平均隨訪（11.5±7.9）個月，患者的心功能和心臟大小在術后3個月顯著改善（P＜0.05）（表1）。術后5個月和7個月時各有1例因腦血管意外死亡。

表1 術前和術后3個月患者心功能和心臟大小的比較（x±s）

3 討論

二尖瓣成形術的優(yōu)勢[4-5]：①手術保留了瓣膜裝置，有利于保護左心功能；②可以避免長期抗凝治療，從而降低患者發(fā)生出血性疾病的風險；③避免瓣膜置換導致的并發(fā)癥，如溶血、血栓形成和栓塞等；④降低細菌性心內(nèi)膜炎的風險；⑤避免生物瓣的衰敗。二尖瓣前葉對于二尖瓣的功能具有重要作用，其附著瓣環(huán)僅占二尖瓣瓣環(huán)大小的1/3，但瓣葉大小卻占整個二尖瓣膜面積的2/3。當二尖瓣前葉發(fā)生病變時，成形術修復的難度增加，往往需要兩種或多種修復方式才能獲得較好的手術療效。近年來的研究報道顯示，在制訂了合適的手術方案和術者掌握了良好操作技術的前提下，二尖瓣前葉脫垂采用二尖瓣成形術治療，其遠期療效與單純后葉成形術相似。目前，臨床上常用的二尖瓣前葉修復方法主要有部分切除、人工腱索、腱索縮短和腱索轉(zhuǎn)移等方法。在理論上，所有二尖瓣脫垂都可采用Gore-Tex人工腱索治療，選擇恰當?shù)臏y量方法正確評估腱索長度是腱索置換術取得成功的關鍵[4，6-8]。本組58例二尖瓣瓣葉脫垂患者術中未見P1脫垂，采用以P1為標準的測量方法評估腱索長度，實施手術，獲得較滿意的治療效果。有學者報道，在手術中可將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，無需評估腱索長度，簡化了手術操作過程，且手術效果較好[9]。本組有6例患者前葉A2區(qū)脫垂，術中采將二尖瓣后葉腱索轉(zhuǎn)移至前葉，同時對瓣葉附著瓣環(huán)用軟質(zhì)成形環(huán)進行加固，6例患者術后隨訪均在1年以上，復查超聲心動圖顯示二尖瓣反流顯著改善，均為輕度以下，手術效果較滿意。

與前葉脫垂相比較而言，二尖瓣后葉病變更為常見，臨床修復的手術技術也更成熟，最常用手術方案為矩形（楔形）切除+后瓣環(huán)折疊+后葉殘緣間斷或連續(xù)縫合。后葉單一區(qū)域脫垂采用矩形切除治療的手術效果較好，術中常聯(lián)合采用滑行技術，即脫垂部分瓣葉切除后滑行縫合，可在切除較大面積后葉瓣環(huán)的情況下保留瓣環(huán)對稱性，既重建了后瓣，又可以降低術后患者心臟收縮期發(fā)生二尖瓣前葉前移運動的現(xiàn)象[5，10]。本組在后葉脫垂成形術中，聯(lián)合采用了后葉矩形切除技術和滑行技術，修復效果滿意。交界部脫垂在臨床上較為少見，本組患者中有11例采用了交界部縫合技術消除脫垂部位，同時應用軟質(zhì)成形環(huán)對瓣環(huán)進行加固，修復效果較好。

對于前、后葉均有脫垂的患者，采用“雙孔法”可有效消除反流，操作中可采用緣對緣成形技術，是將二尖瓣前、后葉縫合在一起，形成雙孔二尖瓣的一種簡單有效的成形方法，這種操作技術減小了二尖瓣的開口面積，并且改變了瓣葉的正常開閉運動，因此，為避免術后瓣口狹窄、左房壓力升高，應根據(jù)脫垂的寬度決定對合緣的縫合寬度，瓣葉邊緣與縫合點間的距離一般為0.5～1.0 cm。術中反復注水試驗仔細判定緣對緣縫合點的最佳位置對于確保成形效果至關重要，特別是當脫垂部位偏瓣口正中點時更為重要[4-5，11-12]。本組術后復查超聲心動圖提示，所有患者均未發(fā)現(xiàn)瓣口狹窄，隨訪也未發(fā)現(xiàn)二尖瓣狹窄，臨床效果確切。雖然此法簡單易行，但僅適用于二尖瓣脫垂部位較局限患者，若前葉脫垂面積過大，則應慎用或不考慮應用該手術方法。

缺血性二尖瓣反流的發(fā)生機制是多種因素共同作用的結(jié)果，包括乳頭肌移位、瓣環(huán)擴張、左室重塑等，對于輕度缺血性二尖瓣反流，臨床上可不予處理，對于中度以上的缺血性二尖瓣反流，在行冠狀動脈搭橋手術時，應進行二尖瓣成形術干預[13-14]。本組有25例患者同時接受了冠狀動脈搭橋手術和二尖瓣成形術，患者術后心功能狀態(tài)恢復明顯，手術效果滿意。

綜上所述，應根據(jù)患者的具體病情，制訂適當?shù)亩獍瓿尚涡g方案，并應在術中根據(jù)二尖瓣病變的不同特征，調(diào)整手術方案，應用相應的成形方法，必要時綜合運用多種方法，從而確保臨床療效滿意。

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（收稿日期：2014-03-18本文編輯：李亞聰）