鐘海+白茫茫+李健

[摘要] 硬腦膜動靜脈瘺是一類在硬腦膜及其大腦鐮、小腦幕等附屬物發(fā)生異常動靜脈交通的血管性病變，在其多種治療方法中，血管內(nèi)栓塞治療具有較好的療效。該文就其發(fā)病原因、機制、分型、臨床表現(xiàn)、影像學診斷以及血管內(nèi)栓塞治療中的栓塞材料和經(jīng)不同途徑栓塞治療等的最新進展展開綜述。

[關鍵詞] 硬腦膜動靜脈瘺；診斷；栓塞；治療

[中圖分類號] R743[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）05（b）-0192-04

The understanding of the dural arteriovenous fistula and progress in endovascular embolization

ZHONG Hai BAI Mang-mang▲ LI Jian

Department of Neurosurgery,Affiliated Hospital of Yanan University,Yanan 716000,China

[Abstract] Dural arteriovenous fistula is a kind of vascular lesion occurred in the dura and other appurtenances including falx cerebri,tentorium of cerebellum,dynamic vein traffic,endovascular treatment has a better curative effect in the various methods of treatment.This paper summarizes the latest research achievements about the pathogenesis,classification,clinical manifestation,imaging diagnosis,materials and the treatment by different approach in endovascular embolization.

[Key words] Dural arteriovenous fistula;Diagnosis;Embolization;Treatment

硬腦膜動靜脈瘺（dural arteriovenous fistulas，DAVF）是指海綿竇、側(cè)竇、矢狀竇等硬膜竇及其附近動靜脈間發(fā)生的異常交通，溝通顱內(nèi)外供血動脈與顱內(nèi)靜脈竇。腦內(nèi)未發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變，但可表現(xiàn)出不同類型的繼發(fā)性改變，占顱內(nèi)動靜脈畸形的10%～15%[1]。該病多發(fā)生于成年人，以40～60歲年齡組較為多見，其發(fā)生部位多位于橫竇、乙狀竇、海綿竇區(qū)。本文就硬腦膜動靜脈瘺發(fā)病機制、分型、診斷以及血管內(nèi)栓塞治療的最新進展進行綜述。

1 發(fā)病原因和機制

本病病因復雜，現(xiàn)有兩種學說，即先天性和后天性學說。前者認為是硬腦膜血管先天發(fā)育異常造成的，支持點是發(fā)現(xiàn)某些新生兒病例存在DAVF[2]。后者認為顱腦外傷、炎癥、手術、感染、腫瘤、靜脈竇血栓形成以及血液高凝狀態(tài)等后天性因素與DAVF的形成有關，其中以靜脈竇血栓形成[3]和慢性靜脈高壓[4]與其形成關系最為密切。此外，有人認為體內(nèi)性激素水平改變參與疾病的發(fā)生，但Terada等[5]建立大鼠動物模型后用雌激素進行皮下注射，發(fā)現(xiàn)實驗組動物雌激素水平提高，但DAVF發(fā)生率并未顯著提高。因而雌激素對DAVF發(fā)生的影響有待于進一步研究。

2 分型

目前，臨床上關于DAVF的分型方法較多。早在1978年，Djindjan就報告了大量DAVF栓塞治療病例，描述了DAVF的血管造影特點，并提出根據(jù)引流靜脈進行分類。1995年，Cognard等[6]根據(jù)病變部位和引流靜脈的類型將DAVF分為五型：Ⅰ型DAVF經(jīng)正向血流引流入主要靜脈竇內(nèi)；Ⅱ型DAVF也引流入主要靜脈竇內(nèi)，但正向引流不充分，反流入其他靜脈竇；Ⅲ型直接由皮質(zhì)靜脈引流，不伴有靜脈擴張；Ⅳ型直接由皮質(zhì)靜脈引流，伴有靜脈擴張；Ⅴ型向脊髓靜脈引流。Miyachi等[7]依據(jù)是否侵及靜脈竇分為兩型：竇型和非竇型，前者包括海綿竇型、橫竇-乙狀竇型、上矢狀竇型DAVF等，后者包括小腦幕、顱頸及硬脊膜型DAVF等。

3 DAVF的診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

DAVF臨床表現(xiàn)復雜多樣，其癥狀的發(fā)生與靜脈引流方向、瘺口部位以及血流流速和流量等因素有關[8]。主要臨床癥狀表現(xiàn)如下[9-11]。①搏動性耳鳴及顱內(nèi)血管雜音：70%的患者發(fā)生，雜音可在局部也可遍及整個頭部，其高低取決于動靜脈短路情況。②頭痛：約50%的患者主訴持續(xù)搏動性劇烈頭痛，活動、體位變化或血壓升高時可加重。③顱內(nèi)出血：約20%患者發(fā)生，由引流靜脈破裂而引起，可造成蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下及腦內(nèi)出血或血腫，表現(xiàn)為相應占位效應。④顱內(nèi)壓增高：原因有A.由于動靜脈分流致使靜脈竇內(nèi)持續(xù)高壓，顱內(nèi)靜脈回流受阻，腦脊液吸收障礙；B.靜脈竇血栓形成影響顱內(nèi)靜脈回流及腦脊液吸收；C.引流靜脈呈瘤樣擴張，形成硬膜下靜脈湖，產(chǎn)生占位效應。⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可表現(xiàn)為精神錯亂、癡呆、腦卒中、肢體無力及癲癇等。⑥錐體束癥狀：常見于后顱窩硬腦膜動靜脈瘺，因脊髓靜脈與后顱窩靜脈有正常吻合血管，故脊髓靜脈回流受阻致使椎管內(nèi)靜脈壓增高，進而脊髓缺血出現(xiàn)癥狀。

3.2 影像學診斷

DAVF的影像學檢查方法較多，包括CT、MRI、TCD、CTA以及DSA等，結合該病的臨床表現(xiàn)對其診斷并不困難。目前選擇性全腦血管造影已成為確診和研究DAVF的唯一可靠手段[12]，通過了解供血動脈來源、引流靜脈及方向、瘺口位置和腦循環(huán)紊亂等情況，有助于DAVF的確診[13]。彩色多普勒超聲技術是一種可靠、非侵入性方法，可實時動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)外血管的血流動力學變化并提供具體量化指標[14]。魏娜等[15]對32例DAVF患者進行影像學檢查，結果表明CT和MRI能較好顯示引流靜脈擴張、出血、靜脈竇閉塞等顱內(nèi)繼發(fā)性病變，而DSA能準確顯示瘺口部位、供血動脈、引流靜脈及顱內(nèi)血流分布情況。由于目前尚缺乏能替代類似DSA的具有高分辨率的無創(chuàng)性檢查方法，因而DSA仍是當前DAVF疾病診斷的金標準，CT、MRI因具有易普及、無創(chuàng)性特點，常作為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的首選影像學檢查方式，可為DAVF的診斷提供依據(jù)[11]。

4 治療

DAVF的治療原則是“永久而完全地閉塞瘺口”，但仍有部分病例（如伴有皮層靜脈回流的DAVF和病變廣泛的DAVF）無法完全治愈，因而治療目標轉(zhuǎn)變?yōu)楸M量降低出血發(fā)生率和減輕臨床癥狀[1]。DAVF的治療方法較多，主要包括保守療法、血管內(nèi)栓塞治療、手術、立體定向放射治療以及上述兩種甚至兩種以上方法的聯(lián)合治療等[1，10，13]。以下僅就血管內(nèi)介入栓塞治療進行簡要介紹。

4.1 血管內(nèi)栓塞治療

隨著神經(jīng)外科血管內(nèi)拴塞治療技術的發(fā)展，其為治療DAVF提供了新的有效途徑并得到人們的廣泛認可[16]。血管內(nèi)栓塞治療已成為DAVF治療的首選，可采取經(jīng)動脈途徑、靜脈途徑或兩者聯(lián)合入路[17]。

4.2 栓塞材料

現(xiàn)有可供選擇的栓塞材料較多，包括氰基丙烯酸正丁酯（N-butyl cyanoacrylate，NBCA）膠、Onyx膠、微彈簧圈、聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒、真絲線段等，還可采用兩種或多種以上材料的聯(lián)合使用。栓塞材料的選擇應結合造影后所見供血動脈、引流靜脈及瘺口的具體情況而定[18]。真絲線段屬于可吸收栓塞材料，但易使動靜脈瘺復發(fā)，現(xiàn)已不主張應用。PVA顆粒為海綿狀栓塞物質(zhì)，其優(yōu)點是注射過程簡單、易于控制、相對不受時間限制，微導管不能完全到位時仍可進行栓塞，但顆粒的大小及用量選擇至關重要，可影響栓塞的效果[19]。微彈簧圈技術較為成熟、安全，栓塞過程不易損傷血管壁，但栓塞效果不可靠、再通率很高而僅用于外科手術前栓塞，不能作為永久性栓塞。該材料使用范圍局限，適用于瘺口較大且供血動脈粗或經(jīng)靜脈入路栓塞引流靜脈竇[20]。目前臨床應用較為廣泛的是兩種液體栓塞劑：NBCA和Onyx[21]。兩者操作要求高，尤其是NBCA，粘管的危險性大，易反流，彌散能力較差，注射時需多次從多根供血動脈反復操作。另外，NBCA和Onyx均為液態(tài)栓塞劑，注射后隨血流彌散，所以難以控制，極易造成誤栓，其血管細胞毒性可導致腦出血、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。由于缺乏理想的栓塞材料，而且現(xiàn)有栓塞材料相關并發(fā)癥以及材料的昂貴，均限制了血管內(nèi)栓塞治療DAVF[22]。

4.3 栓塞方法

4.3.1 經(jīng)動脈途徑栓塞DAVF 經(jīng)動脈途徑是最早采用、使用最多、操作相對簡便卻十分有效的血管內(nèi)治療方法。臨床上大多數(shù)DAVF可選擇經(jīng)此途徑栓塞治療，包括橫竇-乙狀竇區(qū)、小腦幕區(qū)、上矢狀竇區(qū)DAVF等。對于單純頸外動脈分支供血且供血動脈粗大而無明顯迂曲者，或經(jīng)靜脈途徑栓塞治療困難者適合于經(jīng)動脈途徑栓塞治療[23]。在經(jīng)此途徑栓塞時需注意顱內(nèi)外血管之間的“危險吻合”。這些“危險吻合”主要分布在[24]：頜內(nèi)動脈與頸內(nèi)動脈之間；腦膜垂體干及頸內(nèi)動脈巖谷段與頸外動脈之間；頸升動脈、咽升動脈、枕動脈與椎動脈之間。其在正常血管造影時很難發(fā)現(xiàn)，當栓塞或超選注射使動脈壓力升高時才會開放，極易造成誤栓，引起嚴重并發(fā)癥。由于多數(shù)DAVF供血動脈數(shù)量多、復雜多樣，經(jīng)動脈入路很難栓塞所有瘺口并達到治愈目的，有時僅能通過減少瘺口血流量、降低靜脈竇壓力，從而起到改善和緩解臨床癥狀和體征的作用，療效十分有限且易復發(fā)。

DSA檢查可了解DAVF瘺口、供血動脈及引流靜脈的基本情況及嚴重程度，為栓塞瘺口提供依據(jù)。根據(jù)瘺口部位、供血動脈粗細及血流量大小選擇合適的微導管，將導管尖端盡可能送至瘺口部位，然后選擇合適的栓塞材料栓塞瘺口。經(jīng)動脈途徑栓塞的治療效果依賴于栓塞劑的可控性及良好彌散性。目前在眾多栓塞材料中，最理想的是Onyx膠，其具有不粘管和良好彌散性特點，是經(jīng)動脈途徑最常用的栓塞劑。袁暉等[25]采用Onyx-18膠經(jīng)腦膜中動脈前支栓塞前顱窩底DAVF，所有患者在治療后均達到解剖學上的完全治愈，術后隨訪無再出血及癲癇發(fā)作。何偉文等[26]應用Onyx栓塞治療11例復雜DAVF，共栓塞15次，解剖治愈率達到81.8%，神經(jīng)功能缺失者占9%，但無致殘或死亡病例。證實應用Onyx經(jīng)動脈途徑栓塞治療復雜DAVF，在獲得較高解剖治愈率的同時，其并發(fā)癥的發(fā)生率較低，是一種安全、有效的治療方式。

4.3.2 經(jīng)靜脈途徑經(jīng)靜脈途徑栓塞DAVF 是一種可直接閉塞瘺口、不良反應少但療效確切的治療方式，其在臨床上的使用逐漸增多，已有大量文獻報道經(jīng)此方式治療DAVF并取得了理想的治療效果。經(jīng)靜脈途徑栓塞DAVF，從理論上講是一種較經(jīng)動脈途徑更為理想的直接栓塞瘺口并達到解剖治愈療效的方法[27]。Hiu等[28]認為以下情況可考慮經(jīng)靜脈途徑栓塞治療：①Cognard分型中Ⅱ～Ⅴ型；②經(jīng)動脈入路不能到達瘺口者；③瘺口、供血動脈較多及高血流量者；④靜脈阻塞且不參與正常腦組織引流者；⑤海綿竇區(qū)、直竇區(qū)及橫竇-乙狀竇區(qū)DAVF等。

海綿竇型DAVF（cavernous dural arteriovenous fistulas，CDAVF）是一種特殊類型DAVF，其已被公認屬于靜脈源性，經(jīng)靜脈途徑方式對其進行栓塞治療是首選、安全及有效的方法。曾少建等[29]經(jīng)靜脈入路Onyx膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療CDAVF從而佐證了這一觀點。經(jīng)靜脈途徑栓塞治療的優(yōu)點有[29-30]：①避免經(jīng)動脈途徑栓塞所致嚴重并發(fā)癥，如栓塞材料通過“危險吻合”造成的誤栓；②避免了因經(jīng)動脈途徑栓塞不全時側(cè)支循環(huán)建立所致的病情反復或加重情況的發(fā)生；③直接栓塞引流靜脈并封閉瘺口，提高了一次性治愈率。CDAVF可供選擇的經(jīng)靜脈途徑栓塞路徑相對較多，但在臨床工作中應用最多且成功率最高的仍是經(jīng)巖下竇路徑。宋雪丹等[31]經(jīng)“股靜脈-巖下竇”入路應用Onyx膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療8例CDAVF患者，隨訪過程中6例患者達到臨床治愈，而另2例的臨床癥狀得以明顯緩解。Yoshida等[32]報道44例經(jīng)靜脈入路治療CDAVF患者，部分巖下竇造影時不顯影者用導絲探查后仍可將導管送達栓塞部位，90%的患者成功經(jīng)此途徑完成栓塞治療。

此外，經(jīng)動靜脈聯(lián)合途徑可栓塞治療一些單純經(jīng)動脈或靜脈途徑無法有效治療的復雜性DAVF，不僅提高了治愈率，還降低了栓塞風險，值得進一步推廣和應用?？傊?，隨著醫(yī)學影像學技術的發(fā)展和進步，人們對DAVF的認識不斷加深，在治療方法上更加注重個體化原則，可采用經(jīng)不同途徑或聯(lián)合入路栓塞DAVF，同時可結合手術、立體定向放射治療等方法進行聯(lián)合治療，使DAVF的臨床治愈率得以不斷提高。

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（收稿日期：2014-04-02 本文編輯：郭靜娟）

[基金項目] 陜西省科學技術廳項目（2012K14-01-02）

[作者簡介] 鐘海，男，延安大學2011級在讀研究生，住院醫(yī)師，主要研究方向為神經(jīng)外科，專業(yè)特長為顱腦外傷等

▲通訊作者