趙延奎 尹文強 王秋霞 郭洪偉 胡金偉 孫 葵 黃冬梅 于倩倩

1.濰坊醫(yī)學院 山東濰坊 261053

2.濟寧市第一人民醫(yī)院 山東濟寧 272011

·醫(yī)院管理·

醫(yī)療機構“先看病后付費”政策目標群體的預期障礙
——以山東省濟寧市為例

趙延奎1*尹文強1王秋霞2郭洪偉1胡金偉1孫 葵1黃冬梅1于倩倩1

1.濰坊醫(yī)學院 山東濰坊 261053

2.濟寧市第一人民醫(yī)院 山東濟寧 272011

目的：探討先“看病后付費”政策目標群體的預期障礙及相互影響機制，為政策完善和推廣提供參考。方法：通過政策屬性研究、描述性分析和重要性象限等方法對預期障礙進行定性、定量分析。結果：管理者最擔心政策資源條件不完備和醫(yī)療服務質量降低，醫(yī)生最關注患者欠費后的追討與賠付，患者最關注個人負擔費用增加。預期障礙相互影響最終匯集成患者欠費問題。醫(yī)生是需要重點關注的目標群體。目標群體克服政策預期障礙的信心總體較高。結論：通過合理的政策設計，完備政策資源條件，強化內部管理，提升醫(yī)療機構服務水平和能力，提高患者政策認同，保障政策順利推廣和實施。

先看病后付費； 預期障礙； 目標群體； 復雜適應系統(tǒng)

目標群體是指受公共政策影響和制約的社會成員，因其利益被分配或調節(jié)、行為被規(guī)范或指導而對政策有所疑慮或抵觸導致政策實施困難，對目標群體的政策障礙進行預測和研究是公共政策工作的重要內容。[1]先看病后付費是一項惠民便民的公共政策，部分地區(qū)政策實施后出現(xiàn)患者欠費逃費情況加重、醫(yī)患糾紛增加等問題[2]，降低了實施地區(qū)的信心，增加了未實施或計劃實施地區(qū)的疑慮或擔心[3]。山東省濟寧市是最早實施“先看病后付費”的地區(qū)之一，政策實施解決了老百姓看病“籌資難”的問題，讓危急重病人得到及時救治。[4-5]本研究以濟寧市醫(yī)療機構為研究對象，借鑒復雜適應系統(tǒng)理論分析探討政策目標群體的預期障礙及相互作用機制，提出克服障礙的策略和思路，為政策完善和推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 定量資料

采用課題組編制的“先看病后付費”調查問卷，按照分層隨機抽樣原則抽取濟寧市任城區(qū)、兗州市、曲阜市、汶上縣3縣(市)1區(qū)的30家醫(yī)療機構(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務中心17家、二級醫(yī)院9家、三級醫(yī)院2家、民營醫(yī)院2家)及居民進行問卷調查，收集目標群體對政策的支持、疑慮與擔心情況。調查共發(fā)放各類問卷2 115份,回收有效問卷2 046份，有效率96.7%。管理者按照每機構2～4名隨機抽取，共發(fā)放問卷105份，回收有效問卷102份。醫(yī)生與住院患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和民營醫(yī)院采取整群抽取，在二級和三級醫(yī)院隨機抽取。其中，每家二級醫(yī)院隨機抽取醫(yī)生30～40人、患者20～30人，每家三級醫(yī)院隨機抽取醫(yī)生100～110人、患者50～60人。結果，醫(yī)生共發(fā)放問卷750份，回收有效問卷724份，患者共發(fā)放問卷460份，回收有效問卷453份。在抽樣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或社區(qū)衛(wèi)生服務中心)所轄村莊或社區(qū)進行居民調查問卷，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取80～100名居民，每個城市社區(qū)隨機抽取20～30名居民，共發(fā)放問卷800份，回收有效問卷775份。政策支持度、預期障礙項目克服信心采用Likert 5點計分法：1表示非常不支持(或沒信心)，2表示較不支持(或沒信心)，3表示一般，4表示較支持(或有信心)，5表示非常支持(或有信心)。

1.2 定性資料

根據(jù)研究目標設計了不同級別醫(yī)院管理者、醫(yī)生的訪談提綱，對樣本地區(qū)醫(yī)療機構管理者、醫(yī)生進行個人深入訪談，了解先看病后付費政策實施情況、存在的問題及對政策的感受或顧慮等。

1.3 分析方法

通過訪談和政策屬性研究確定目標群體的預期政策障礙項目及相互關系；使用SPSS18.0進行定量資料分析，通過描述性分析、相關性分析、重要象限分析等方法進行目標群體政策支持度、預期障礙存在情況、重要性及克服信心的定量分析。

2 結果

2.1基本情況

2.1.1 先看病后付費政策實施情況

2010年12月“先看病后付費”診療模式率先在山東省濟寧市兗州中醫(yī)院試點，后逐漸推廣至該市所有的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心以及二級綜合性醫(yī)院。2011年2月，濟寧市3家三級醫(yī)院正式實施，政策規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合病人，無姓名、無陪護人、無地址的“三無”病人，病情急重急需搶救的病人均可享受“先看病后付費”政策?；颊咝枧c醫(yī)院簽訂《住院治療費用結算協(xié)議書》，并將醫(yī)保證或新農(nóng)合醫(yī)療證原件及本人身份證(戶口簿)復印件交醫(yī)院保管，出院時支付醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合報銷后個人承擔的部分即可。經(jīng)濟困難患者可與醫(yī)院簽訂延期還款協(xié)議。[4]截至2013年8月份調研時，“先看病后付費”政策已經(jīng)在濟寧市262家醫(yī)療機構實施。

2.1.2 政策目標群體基本情況

本研究共抽取濟寧市各級各類醫(yī)療機構30家，調查管理者102名、醫(yī)生724名、住院患者445名。醫(yī)療機構管理者包括院長、副院長、辦公室主任和政策執(zhí)行負責人，其中男性77人，女性25人，平均年齡43.6歲，平均從事管理工作14年；醫(yī)生均來自臨床科室，其中男性430人，女性294人，平均年齡34.0歲；正在住院的患者平均年齡49.8歲。調查樣本醫(yī)療機構所在社區(qū)居民775人，男性332人，女性 432人(存在缺失值)，平均年齡47.0歲，其中政策實施后有住院經(jīng)歷居民155人。

2.1.3 目標群體政策支持情況

各目標群體均非常支持先看病后付費政策。其中政策直接受益群體住院患者和居民的支持度分別為4.53和4.49分；既是政策執(zhí)行者又是政策調整對象的醫(yī)療機構管理者和醫(yī)生支持度分別為4.15分和3.75分，略低于居民和住院患者(表1)。

表1 目標群體對先看病后付費政策支持情況

2.2 醫(yī)療機構管理者預期政策障礙

2.2.1 障礙項目存在情況和克服信心

由表2可見，經(jīng)政策屬性及關系研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構管理者預期政策障礙主要為政策資源條件、醫(yī)療機構運營、患者態(tài)度與行為三方面，分別對應醫(yī)療服務的基礎質量、過程質量和終末質量。管理者的各障礙項目存在情況(存在率)不一，其中醫(yī)生人力資源不足和管理工作壓力兩項存在率較高，分別為74.5%和78.0%，其次是周轉金壓力增大項(33.0%)，其它障礙項目存在率均較低；障礙克服信心較高，均值達到3.85分。

表2 先看病后付費政策醫(yī)療機構管理者預期障礙

2.2.2 預期障礙重要性象限分析

以障礙重要性為橫坐標，有顯著性障礙項目絕對值的均值 0.369 為縱分線；障礙克服信心為縱坐標，均值 3.97為橫分線，得到管理者預期政策障礙重要性象限圖(圖1)。圖中Ⅰ區(qū)項目重要性和克服信心均較高，主要是患者滿意度情況，是政策實施的關鍵。Ⅱ區(qū)為重要性相對較低、克服信心相對較高區(qū)域，包括與政府經(jīng)辦部門協(xié)調和患者欠費金額兩項。Ⅲ區(qū)項目重要性、克服信心均相對較低，包括衛(wèi)生信息化平臺建設、醫(yī)保費用結算周期的合理性和管理工作量三項，主要為財政局、衛(wèi)生局等政府相關機構負責項目。Ⅳ區(qū)為重要性高、克服信心較低的區(qū)域，包括醫(yī)生診療行為規(guī)范性和工作積極性兩項，是醫(yī)療機構內部管理內容，應作為優(yōu)先而且必須克服的障礙。醫(yī)生工作量壓力處于Ⅰ和Ⅳ區(qū)的分界線上，即醫(yī)生工作量壓力的影響非常重要，克服信心總體一般，也應重點加以關注和解決。

圖1 全民健康覆蓋測量框架

2.3 醫(yī)療機構醫(yī)生政策預期障礙

2.3.1 預期障礙項目存在情況和克服信心

醫(yī)療機構醫(yī)生預期政策障礙類別與管理者一致，但障礙項目的存在率普遍高于管理者，存在率較高的項目包括患者欠費賠付(64.6%)與追討(64.5%)、業(yè)務量增加工作壓力大(58.5%)及欠費逃費發(fā)生頻率高(31.7%)。醫(yī)生克服障礙的信心較高(均值3.45分)，但低于管理者(均值3.85分)，其中患者欠費追討的信心最低，僅為2.10分。說明目前醫(yī)生對政策實施存在明顯的疑慮和擔心，是需要重點關注的目標群體(表3)。

表3 先看病后付費政策醫(yī)生預期障礙

2.3.2 預期障礙重要性象限分析

以障礙重要性為橫坐標，均值0.327為縱分線；障礙克服信心為縱坐標，均值3.45為橫分線，得到醫(yī)生預期障礙重要性象限圖(圖2)。圖中Ⅰ區(qū)包括診療流程、醫(yī)患糾紛、診療行為與患者滿意度四項，為重要性高、目前狀況較好的關鍵項目，應繼續(xù)保持和重點關注。Ⅱ區(qū)包括住院手續(xù)與住院工作量兩項，屬于重要性低、克服信心較高的項目。Ⅲ區(qū)主要包括信息平臺建設，其重要性、信心均相對較低。IV 區(qū)包括診療行為規(guī)范性、患者欠費頻率與患者欠費后如何賠付三項，是優(yōu)先而且必須克服的關鍵障礙。

圖2 先看病后付費政策醫(yī)生預期障礙重要性象限圖

2.4 居民與住院患者政策預期障礙

2.4.1 居民與住院患者障礙項目及存在情況

居民與住院患者是先看病后付費政策的終端，他們對政策的認同、信任和接納的程度直接體現(xiàn)政策的效果和存在的問題。居民和住院患者對政策的疑慮或擔心主要體現(xiàn)在醫(yī)療機構服務的規(guī)范性、醫(yī)療質量的高低和收費是否合理三方面，有過政策體驗經(jīng)歷的居民障礙存在率有較大幅度降低。普通居民(政策實施后無住院經(jīng)歷)的政策預期障礙存在率總體相對較高，前3位分別是住院個人承擔費用增加(48.6%)、報銷手續(xù)繁瑣(34.6%)、入院手續(xù)繁瑣(33.2%)。其中入院手續(xù)繁瑣、醫(yī)護人員態(tài)度下降、個人承擔費用增加的存在率明顯高于住院患者和已出院患者，說明目前醫(yī)療機構在費用控制、服務態(tài)度、入院手續(xù)方面做得較好，可較大程度地消解患者的政策障礙，提高居民與患者對政策的認同與接納程度。但出院患者(政策實施后)和正在住院患者擔心醫(yī)療質量下降的障礙存在率有所增加，說明政策實施與障礙克服的難點在于提高醫(yī)療服務質量(表4)。

表4 先看病后付費政策居民和住院患者預期障礙存在情況

2.4.2 居民與住院患者對政策長期實施的信心

調查發(fā)現(xiàn)，普通居民中98.1%和政策實施后有住院經(jīng)歷居民中99.3%都認為此政策會長期實施下去；正在住院患者中76.6%認為此政策會長期實施下去，22.9%沒有明確的判斷，處于觀望狀態(tài)。這說明居民與住院患者對政府和醫(yī)療機構克服政策障礙的信心較高，認為政策會長期實施下去。

2.5 目標群體政策預期障礙關系分析

2.5.1 目標群體政策預期障礙比較分析

先看病后付費政策對目標群體均產(chǎn)生影響，其障礙均圍繞醫(yī)療服務質量過程，但側重點不同。管理者的預期障礙主要集中于基礎環(huán)節(jié)，醫(yī)生的預期障礙項目則比較均勻地分布于全過程，患者和居民主要關注終末質量與過程質量。過程質量中的工作規(guī)范性與手續(xù)繁瑣是三方共同關注的障礙項目。但三方對終末質量中醫(yī)療費用和患者滿意度的關注點不同：患者擔心醫(yī)療費用增加引發(fā)個人負擔加重，管理者關注患者負擔加重后的欠費金額過大而影響組織運轉，醫(yī)生則更關注患者欠費逃費追討與賠付。這說明各方行為應通過一定的方式進行協(xié)同，實現(xiàn)利益共贏。

2.5.2 目標群體政策預期障礙相互影響分析

先看病后付費政策是一個涉及政府多個部門、醫(yī)療機構、居民和患者等諸多行為主體、環(huán)節(jié)和因素的復雜適應系統(tǒng)(Complex Adaptive Systems，CAS)。任何行為主體都會根據(jù)自己的目的和其它主體的行為相應地調節(jié)自己的認知和行為(刺激—反應機理)，政策實施過程中行為主體相互學習、相互適應，繼而影響整個政策系統(tǒng)的運行效果。

由政府提供的政策條件如信息化建設、啟動資金醫(yī)保費用結算、患者欠費風險等，任何一方面存在問題，都會引發(fā)醫(yī)療機構運營壓力增加從而增大管理者的工作量，因此，管理者可能會采取更加靈活的方式來執(zhí)行政策，降低醫(yī)療活動監(jiān)管力度，進而導致醫(yī)療服務質量下降、住院時間和患者住院費用增加等問題。而費用增加和質量的降低可能會誘發(fā)居民和患者滿意度下降甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛和欠費逃費，最終可能導致政策支持度降低，政策效果不理想，甚至政策失效。醫(yī)務人員對政策實施的行為反應主要取決于政府提供的條件、管理者的行為和患者的行為；而住院患者對政策的反應主要取決于管理者對制度的執(zhí)行和醫(yī)生的行為，任何一環(huán)最終都會引發(fā)患者欠費逃費增加、政策失效問題。這也是社會各界對先看病后付費政策的預期障礙。[3]

3 討論與建議

3.1 政府機構方面

3.1.1 政策設計與完善環(huán)節(jié)遵循利益共贏原則

公共政策是對各方利益和行為的再調整，只有達到利益共贏公共政策才能得到順利推行。研究發(fā)現(xiàn)先看病后付費目標群體的政策預期障礙均與利益有關，管理者與醫(yī)生的工作壓力、工作積極性是政策的關鍵障礙。在保障居民和患者受益的前提上，保證醫(yī)療機構有效執(zhí)行政策、為居民提供高水平醫(yī)療服務的同時也必須保證其收益，這是政策有效運行的基礎。建議政府及其相關機構在先看病后付費政策的設計與調整時樹立共贏理念，統(tǒng)籌考慮各方利益得失，達到患者、醫(yī)療機構和政府的利益共贏。

3.1.2 政策資源條件的提供是政策實施能否成功的基礎

先看病后付費政策是一個復雜適應系統(tǒng)，政府提供的政策資源條件是否具備是目標群體政策預期障礙的起始端，會引發(fā)各目標群體一系列反應，各方、各項障礙相互影響，出現(xiàn)患者欠費逃費問題進而引發(fā)政策失效。完備政策資源條件是衛(wèi)生、民政、人社、公安等政府機關的職責，通過完善和實施相應的配套政策和管理規(guī)定解決醫(yī)療機構在信息建設、經(jīng)辦部門協(xié)調、專項風險金劃撥、醫(yī)保費用結算機制、周轉金壓力等方面的障礙，使醫(yī)療機構能夠專心從事醫(yī)療服務的提供與管理，嚴格、準確地執(zhí)行政策；通過增加綜合性醫(yī)療機構人員編制及配置標準，加強基層醫(yī)療機構業(yè)務技術培訓，提升醫(yī)療機構服務能力，提升醫(yī)療服務質量。

3.1.3 加強政策監(jiān)控與反饋調節(jié)

有效監(jiān)管及反饋調節(jié)是保證政策準確、有效執(zhí)行的必需條件，也是消除患者與醫(yī)療機構政策障礙的有效途徑。政府各部門及經(jīng)辦機構要加強監(jiān)管監(jiān)督，并根據(jù)政策執(zhí)行中反應出的問題對政策進行完善調整。反饋信息的來源應包括監(jiān)管方的政策執(zhí)行監(jiān)測情況、目標群體的顧慮與要求和第三方機構的監(jiān)測評估報告。

3.2 醫(yī)療機構方面

3.2.1 醫(yī)療過程及質量是預期障礙的核心和克服難點所在

醫(yī)療機構是政策運行的中間環(huán)節(jié)，是政策主要目標群體，既是政策執(zhí)行者又是被調整對象。醫(yī)療機構是矛盾和壓力的聚集點，應嚴格執(zhí)行政策相關規(guī)定，滿足患者正當利益訴求，其行為(醫(yī)療過程及質量)決定政策的執(zhí)行效果。研究發(fā)現(xiàn)，過程質量中的工作規(guī)范性與手續(xù)，終末質量中的醫(yī)療費用和患者滿意度是三方共同關注的障礙項目，也是政策實施的核心所在。建議醫(yī)療機構強化內部管理，提高醫(yī)療服務水平和能力，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，解決醫(yī)療服務質量下降、醫(yī)療費用負擔增加引發(fā)的醫(yī)患糾紛及患者欠費逃費問題；同時優(yōu)化醫(yī)療服務流程設計，消除各方政策障礙。

3.2.2 醫(yī)生是需要重點關注的目標群體

研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生對政策支持度、障礙克服信心在目標群體中最低。醫(yī)生是先看病后付費政策的核心主體，其行為直接決定政策實施的最終結果。醫(yī)療服務量增加、醫(yī)療機構的管理制度尤其是患者欠費追討賠付制度、管理者的監(jiān)督和患者的逃費與欠費行為，均會增加醫(yī)生的工作壓力，從而出現(xiàn)工作規(guī)范性差、衛(wèi)生服務積極性及醫(yī)療質量降低，最終導致政策失效。因此，醫(yī)生應是重點關注的目標群體。建議醫(yī)療機構合理進行人力資源配置，調整和完善患者欠費后的追討與賠付制度以保障醫(yī)生收益和工作積極性，確保醫(yī)療活動及先看病后付費政策的正常運行。

3.3 居民與患者方面

患者是政策執(zhí)行的終端，其對政策的認知與接納程度決定了政策能否順利實施。醫(yī)療機構與患者之間政策障礙可相互誘發(fā)或消解。建議提高居民和患者對政策的認知、認同和接納程度；通過政府與社會各界的支持與監(jiān)督，利用教育、法律、經(jīng)濟等手段，培養(yǎng)居民與患者誠實守信的意識和行為，營造良好的政策運行環(huán)境。

[1]馮柳.農(nóng)村公共政策中目標群體的行為影響因素研究[D].上海: 華東師范大學, 2012.

[2]深圳先看病后付費模式調查：欠費雖少推廣則難[EB/OL].(2013-04-02)[2014-01-10].http://finance.people.com.cn/money/n/2013/0402/c218900-20997831.html

[3]衛(wèi)生部：“先治后付費”模式全國推行尚無時間表[EB/OL].(2013-02-20)[2014-01-10].http://finance.people.com.cn/money/n/2013/0220/c218900-20538724.html

[4]濟寧市人民政府辦公室.關于加快推進全市醫(yī)療衛(wèi)生機構先看病后付費診療服務模式改革的意見[EB/OL].(2013-05-28)[2014-01-10].http://www.jining.gov.cn/module/download/downfile.jsp

[5]唐長冬, 劉春華, 徐凌忠.濟寧市醫(yī)?；颊摺跋瓤床『蟾顿M”服務的實踐[J].中華醫(yī)院管理雜志, 2012, 28(4)：310-312.

[6]許國志.系統(tǒng)科學[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔? 2000．

(編輯 趙曉娟)

Expectingobstaclesoftargetgroupsontreatmentbeforepaymentatmedicalinstitutions:AcasestudyinJining,Shandong

ZHAOYan-kui1,YINWen-qiang1,WANGQiu-xia2,GUOHong-wei1,HUJin-wei1，SUNKui1,HUANGDong-mei1,YUQian-qian1

1.SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity,ShandongWeifang261053,China

2.JiningNO.1People’sHospital,ShandongJining272011,China

Objective: To explore the mechanism of interaction of expected obstacles of target groups on treatment before payment, and provide a reference for perfecting policy.Methods: We use policy property analysis, descriptive statistics, and importance quadrant to analyze the expecting obstacles.Results: Managers are most worried about a lack of policy resources and the decline in quality of medical services.Doctors are concerned about how to chase patient arrears and share responsibilities.Patients are most concerned about increase in medical expenses.Those expecting obstacles influence each other and the interested groups focus their attention on the problem of patient arrears.Doctors should be concerned most.The confidence of target group to overcome the expected obstacles is high.Conclusions: To promote and implement the policy, reasonable policy design, perfected policy resources, strengthened internal management to improve medical service quality and ability and improving patient acceptance of policy should be adopted.

Treatment before payment； Expecting obstacles； Target groups; Complex adaptive systems

教育部“新世紀優(yōu)秀人才支持計劃”項目(NCET-11-1032)

趙延奎，男(1963年—)，副教授，主要研究方向為衛(wèi)生政策與衛(wèi)生管理。E-mail：zhaoyankui@wfmc.edu.cn

尹文強。E-mail：yinwq@wfmc.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.03.007

2014-01-07

2014-02-25