Marc Suhrcke David Stuckler

1.東英格利亞大學諾威治醫(yī)學院衛(wèi)生經(jīng)濟系 英國 諾威治 NR47TJ

2.劍橋大學英國劍橋 CB21TN

3.倫敦衛(wèi)生與熱帶病醫(yī)學院 英國 倫敦 WC1H9SH

近期，經(jīng)濟危機引起了公共衛(wèi)生領域的廣泛關注，無論是貧困還是富裕國家，都面臨著日益加重的死亡、疾病和傷殘威脅，而面對不斷增長的醫(yī)療需求和不斷削減的衛(wèi)生預算，各國衛(wèi)生體系不得不做出妥協(xié)。這一現(xiàn)象也得到了大量流行病學的證據(jù)支持，即個人的低收入和失業(yè)與不良健康狀況之間存在密切聯(lián)系。［1-5］歐盟委員會2008年在健康社會決定因素方面的研究結(jié)果印證了經(jīng)濟危機將會對健康產(chǎn)生危害［6］，并在《英國醫(yī)學雜志》刊登的文章中有所討論［7］。

然而有些學者提出了與此截然相反的觀點，即從短期來看，經(jīng)濟衰退實際上很可能會提升人群的健康水平。以美國和歐洲為調(diào)查對象的一系列研究發(fā)現(xiàn):經(jīng)濟繁榮期間死亡率惡化和經(jīng)濟衰退期間健康水平得到改善都有一定的順周期性(pro-cyclical)，同時經(jīng)濟衰退還與較低的道路交通傷害、酒精死亡率和住院率密切相關。［8-10］這些研究引起了一些推測，并發(fā)表了一些諷刺性的文章，如“經(jīng)濟衰退會讓您更健康!［11］”、“經(jīng)濟衰退或許會產(chǎn)生一種更好的生活方式［12］”。

這些評論基于經(jīng)濟衰退對健康水平產(chǎn)生的實際和潛在影響，旨在說明上述說法似乎與現(xiàn)實不符，以便從危機所產(chǎn)生的預期性健康影響以及相關政策的反應中吸取經(jīng)驗教訓。本研究發(fā)現(xiàn)其中涉及的關系錯綜復雜，但可以通過強調(diào)因果鏈上的某些主要因素來降低這種復雜性，而這些因素往往會影響健康結(jié)果的方向和程度。

1 現(xiàn)有證據(jù)

為構建多樣化、跨學科的實證分析以及定量meta分析，本研究對因果鏈上的7大因素和交互作用進行了重新評估，包括差異性影響(differential exposure)、易損性、保護性因素、水平、分布、結(jié)果及結(jié)果的暫時性。這些因素在試圖回答經(jīng)濟衰退是否會影響健康時起到關鍵作用，并且如果證明存在影響，也可以解釋經(jīng)濟衰退如何影響人類健康水平。

2 個人與集群關系

根據(jù)國際勞工組織(International Labour Organization)的報告，2009年經(jīng)濟危機導致全球范圍內(nèi)新增失業(yè)人口2200萬，并且歐盟和其他發(fā)達國家呈不斷上升趨勢。［13］以個人為研究對象的流行病學調(diào)查(分析失業(yè)造成的健康影響)和以國家為研究對象的“生態(tài)學”調(diào)查(以失業(yè)等各項宏觀經(jīng)濟指標之間的關系為焦點)可以告訴我們這一趨勢會對健康產(chǎn)生怎樣的影響。

這兩種調(diào)查方法從表面上看似乎代表了兩種針鋒相對的觀點。前者在方法上過于簡化，并認為隨著失業(yè)的增加(即經(jīng)濟衰退)會造成人類健康水平的惡化;而后者則得出截然相反的結(jié)論，即經(jīng)濟衰退可以提高人類健康水平。我們會對這兩種觀點進行概括并對二者的相容性進行討論。

2.1 個人層面證據(jù)

大量研究表明，從個人層面來看，失業(yè)對人群健康造成損害。20世紀70～80年代關于英國失業(yè)和死亡率的研究表明，失業(yè)人口的死亡率達到20% ～25%，高于同等社會經(jīng)濟地位人群的平均水平。［14-15］Stern等綜述了失業(yè)影響個人健康的不同路徑，發(fā)現(xiàn)失業(yè)會對個人生活水平和收入來源產(chǎn)生危害，受約束的收入來源會導致個人營養(yǎng)不良并限制個人接受其所需要的衛(wèi)生服務。［16-18］這可能會導致發(fā)病率和死亡率的上升，在控制人口和社會經(jīng)濟學指標的前提下，與就業(yè)人群相比，經(jīng)歷失業(yè)的人群死亡率更高。［19-20］此外，其他研究還發(fā)現(xiàn)，在控制潛在混雜變量(如年齡、種族、婚姻、收入和職業(yè)分類)后，造成死亡風險增加的因素不僅僅是失業(yè)經(jīng)歷，還包括失業(yè)時間的長短。［21］

其他基于個人層面的分析也表明，較低的社會經(jīng)濟地位和收入、較差的教育水平、較低水平的技術工作或?qū)嶋H失業(yè)狀態(tài)都會對健康結(jié)果產(chǎn)生負面影響。較低的社會經(jīng)濟地位與較差的身體健康水平、較差的情緒和心理都與死亡率的上升相關。［22-30］

2.2 群體層面分析

這些個人層面相當穩(wěn)健且高度一致的證據(jù)從整體來說會引導人們得出這樣的結(jié)論:經(jīng)濟衰退一般會以失業(yè)率的增加為主要特征，其對人類健康產(chǎn)生的危害也同樣適用于群體層面和國家層面。［31-34］但上述研究結(jié)論一直飽受詬病，因其忽略了變量偏差、關系和結(jié)構上的不穩(wěn)定性、管理信息系統(tǒng)的滯后性以及數(shù)據(jù)的不相容。［35］

后續(xù)出現(xiàn)的一系列著作采用時間序列分析，以某些高收入國家為研究對象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，人均GDP長期趨勢的負向偏差與死亡率大幅降低(自殺率除外)密切相關，從而徹底顛覆了上述研究結(jié)論。［8-10，36-40］因此，至少從短期來看，經(jīng)濟衰退對人群整體健康水平有益。

這種在個人層面和總體層面之間進行對比的研究結(jié)果似乎看上去有些令人困惑，但仔細研究后發(fā)現(xiàn)二者是一致的，均與經(jīng)濟衰退期間失業(yè)人口實際上更易面臨健康惡化的事實有關。然而如果從人群總體健康的角度出發(fā)，這一影響似乎是以其余人口健康水平的提高為基礎的。

Ruhm等人認為，經(jīng)濟衰退期間，通過改善個人的飲食習慣，減少那些對健康有害的生活方式，個人健康水平會得到提高。［38］個人休閑時間的增加會有效促進體育鍛煉等有益的健康活動，暴露于有害工作環(huán)境以及高強度勞動的幾率降低，個人承擔的風險減少，并且由于收入降低，沉湎于吸煙、飲酒以及進行高熱量飲食的機會也大大降低。然而，最近少數(shù)研究并未發(fā)現(xiàn)商業(yè)周期和死亡率之間存在順周期性的關系。［36，41-43］本研究會對某些因素作進一步論述，以闡釋各國之間為何會產(chǎn)生差異性的健康影響。

3 貧困與富裕國家

以上討論所關注的重點均為富裕國家，這些國家主要有兩大特征:(1)人口處于平均富裕水平，具有可以抵抗任何收入沖擊的“緩沖力”;(2)社會保障網(wǎng)絡比較完善。而在貧困國家，大部分人口處于或接近于赤貧狀態(tài)，任何收入沖擊都有可能將人們推入生存線以下。由于可利用資源的進一步削減以及隨后消費水平的降低，營養(yǎng)不足的貧困國家人口更容易遭到健康和生命威脅，而對于營養(yǎng)過剩的富裕國家人口來說，相同程度的收入沖擊卻成為塑造健康行為的契機。因此，經(jīng)濟衰退對健康的影響很大程度上取決于各國人群如何應對收入的突發(fā)性損失。

此類結(jié)論得到了現(xiàn)有研究的廣泛證實。在最近的研究(經(jīng)濟衰退對不同收入階層人群的影響)中發(fā)現(xiàn)，在較富裕國家(如美國)，兒童健康與教育結(jié)果呈現(xiàn)出逆周期性(counter-cyclical)，即經(jīng)濟衰退期間二者出現(xiàn)提升。而在較貧困國家(主要為非洲和亞洲低收入國家)，二者卻呈現(xiàn)出順周期性，即經(jīng)濟衰退期間嬰兒死亡率上升、入學率及營養(yǎng)水平降低。在拉丁美洲的中等收入國家，卻又呈現(xiàn)出另一種更加微妙的局面:健康結(jié)果普遍具有順周期性，而教育結(jié)果卻是逆周期性。［43］

然而，并不是所有針對發(fā)展中國家的研究都能察覺到經(jīng)濟危機對健康的危害。在對東南亞金融危機對印度尼西亞、泰國和馬來西亞所產(chǎn)生的一系列影響進行比較時發(fā)現(xiàn)，在印度尼西亞和泰國，金融危機與死亡率上升存在短期相關性，但在馬來西亞，這一聯(lián)系卻并不明顯。［44］研究將這種差異性影響歸因于印度西尼亞和泰國政府遵循了世界銀行的調(diào)整指導方針，如在失業(yè)加劇時政府縮減開支;而馬來西亞政府卻選擇了自己的調(diào)整道路。如果這一結(jié)論是正確的，那么政府是否重視應對危機，直接關系到經(jīng)濟衰退對健康的影響。

表面上看，經(jīng)濟衰退會對富裕和貧困國家產(chǎn)生不同健康影響?？傮w上，在最近的經(jīng)濟衰退中，富裕國家已經(jīng)融入到世界經(jīng)濟體系的中心，也更容易受到毒債(toxic debts)和隨后經(jīng)濟下滑的影響;但對較貧困國家來說，在經(jīng)歷了最初的震蕩之后，反而能夠更加快速地實現(xiàn)經(jīng)濟反彈。不過，貧困國家更易受到經(jīng)濟衰退的沖擊，因此相對于富裕國家來說，一次同等程度的危機更容易對貧困國家的經(jīng)濟產(chǎn)生危害。這就意味著面對一次全球性經(jīng)濟危機，貧困和富裕國家的健康影響差異很可能會繼續(xù)加大。

4 平均健康影響與衛(wèi)生公平性影響

大多數(shù)經(jīng)濟衰退(或經(jīng)濟下滑)對健康影響的研究多基于人口的平均情況，這主要是由于受到現(xiàn)有數(shù)據(jù)的限制。但這會成為研究的缺陷，因為人口中不同的子人群很有可能會對既定經(jīng)濟危機做出不同反應。一旦這些反應的凈效應是整體人口健康水平提升或無任何惡性變化，就會導致決策者們做出無需采取特別行動以應對經(jīng)濟危機對健康產(chǎn)生負面影響的決策。但仔細研究后發(fā)現(xiàn)，一些特殊人群的健康狀況正受到威脅或經(jīng)濟衰退期間的衛(wèi)生公平性正被嚴重破壞，因此，此時的干預行動十分必要。

Edwards采用美國國家死亡率縱向調(diào)查數(shù)據(jù)對20世紀80—90年代的個人死亡率進行了研究，發(fā)現(xiàn)教育程度極低的個人(工資也可能極低)在失業(yè)率驟升期間健康水平下降。［45］而對于教育程度較高的個人來說，由于擁有一定數(shù)量的緩沖儲備存款和較好的規(guī)避長期失業(yè)風險的能力，可能在經(jīng)濟衰退期間受益，如工作強度和受到工作環(huán)境污染的機會降低，從而更有利于自身健康。而中等社會經(jīng)濟地位的人群健康水平一般并不會受到經(jīng)濟衰退的影響。有關經(jīng)濟衰退會造成健康的不公平性的證據(jù)來源于世界其它地區(qū)。有學者對20世紀90年代日本持續(xù)性經(jīng)濟危機對不同社會經(jīng)濟群體產(chǎn)生的衛(wèi)生不公平性影響進行了研究，此次研究采用了兩次重復性橫斷面調(diào)查法，即1986—1989年經(jīng)濟危機和1998—2001年經(jīng)濟危機。研究發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)濟衰退后，日本全部職業(yè)人群的自測健康水平(按絕對值計算)都得到了提升，但在控制干擾因素后發(fā)現(xiàn)，日本當時的衛(wèi)生服務不公平性已經(jīng)有所加重。［46］

相比之下，其他研究則更為嚴謹。Valkonen等人通過分析芬蘭20世紀80年代(經(jīng)濟繁榮時期)和90年代(嚴重且漫長的經(jīng)濟衰退期)死亡率(按職業(yè)類別劃分)的變化，來研究衛(wèi)生服務不公平性的演化進程。盡管兩個時期內(nèi)衛(wèi)生服務不公平性都有所加重，但20世紀90年代經(jīng)濟衰退時期的不公平性程度則明顯要小于80年代。［47］

顯然，要真正理解經(jīng)濟衰退(經(jīng)濟上升)期間衛(wèi)生公平性的內(nèi)涵還需要更多的調(diào)查研究。了解當前經(jīng)濟危機對衛(wèi)生服務公平性的預期性影響，應當基于以往經(jīng)濟危機對收入分配自身的影響。社會保障等政策可能對某一次經(jīng)濟危機中的收入不公平性產(chǎn)生影響，20世紀90年代初北歐國家面臨經(jīng)濟危機，但收入的不公平性始終保持穩(wěn)定，這主要得益于這些國家的高福利政策支持。［48］然而，經(jīng)濟危機期間不斷增加的社會福利并不能完全說明收入分配的穩(wěn)定性。此外，北歐國家的經(jīng)濟衰退會對分配產(chǎn)生長期不利的影響。首先，許多失業(yè)人員將會面臨著未來收入的削減;同時，經(jīng)濟危機對于公共部門來說代價極高，容易產(chǎn)生預算赤字，從而可能會導致轉(zhuǎn)移性項目中的預算削減，最終其對收入不公平造成的影響要遠遠大于失業(yè)率上升本身。［48］

5 “正常”波動與“嚴重”危機

解讀歷史數(shù)據(jù)的一大難點在于大多數(shù)針對國家層面的研究都不能真正做到評價經(jīng)濟衰退本身，而是基于對 GDP 常規(guī)數(shù)據(jù)波動的分析。［8，10，39］在穩(wěn)定或正常狀態(tài)以及經(jīng)濟周期的波峰和波谷期間，經(jīng)濟與健康的關系與在金融危機等特殊市場環(huán)境下明顯不同。盡管現(xiàn)有研究已經(jīng)對常規(guī)經(jīng)濟周期做過許多評價，但仍然沒有嘗試檢驗經(jīng)濟衰退是否對人群健康產(chǎn)生不利影響?，F(xiàn)有調(diào)查研究所提供的當今經(jīng)濟危機對健康預測性影響的證據(jù)有限。［49］

要想評估大范圍的經(jīng)濟下滑與局部領域的經(jīng)濟下滑之間是否存在差異，首先要看1971—2006年26個歐洲國家經(jīng)濟危機下的失業(yè)率增長與疾病死亡率的關系(圖1和圖2)?？傮w的健康指標(全因死亡率和平均壽命)均未受到影響，而某些疾病類別的死亡率卻似乎受到了經(jīng)濟危機的嚴重影響，如自殺、兇殺、酒精中毒、精神疾病、肝硬化和潰瘍性疾病等，在失業(yè)率大規(guī)模上升的背景下均呈現(xiàn)出更加嚴重的趨勢。

很明顯，這些初步結(jié)論還需要進一步檢驗。在未來研究中，應該更加準確定義經(jīng)濟衰退并且能夠區(qū)分不同類型的經(jīng)濟衰退。

圖1 1%失業(yè)率增長與標準化年齡死亡率之間的關系［50］

圖2 3%失業(yè)率增長與標準化年齡死亡率之間的關系［50］

衡量經(jīng)濟危機對健康影響的另一重要標準就是身體和心理健康。經(jīng)濟危機下受到影響的疾病類型并不完全相似，經(jīng)濟危機的短期性影響往往體現(xiàn)在心理健康方面，這為關于經(jīng)濟衰退期間心理健康尤其會受到影響的研究提供了支持。然而，對身體和心理健康所造成的潛在差異性影響應該采用縱向的微觀數(shù)據(jù)加以檢驗，而非全因死亡率統(tǒng)計。

6 長期影響與短期影響

經(jīng)濟危機的長期影響和短期影響之間似乎存在差別，或許會有人認為危機對健康短期的積極性影響要比長期的負面性影響更為重要。經(jīng)濟危機造成煙草使用量增加，由此所產(chǎn)生的癌癥風險通常需要數(shù)十年的時間去加以驗證(是否患上肺癌)，而缺血性心臟病的死亡率卻可能在短期內(nèi)快速增加。因此，確定經(jīng)濟衰退所引起的特定行為改變以及對特定健康結(jié)果所造成的暫時性影響十分重要。然而，目前有關經(jīng)濟危機長期和短期健康影響差別的具體研究并不多見，這是一項極具挑戰(zhàn)性的研究，而目前已有的研究發(fā)現(xiàn)多是混合性的結(jié)果。

Ruhm已經(jīng)證明了經(jīng)濟繁榮在短期內(nèi)會對健康造成危害，但同時也指出，如果經(jīng)濟增長能夠持續(xù)時間較長，那么這種短期影響會被部分或全部抵消。［38］相比之下，Tapia Granados在對美國的數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，當今經(jīng)濟波動與死亡率變化之間存在緊密的統(tǒng)計學相關性。［40］本研究分析發(fā)現(xiàn)，與經(jīng)濟危機相關的死亡率上升一般發(fā)生在同一個時期內(nèi)，有證據(jù)表明預期的經(jīng)濟危機會導致當前自殺風險的上升，害怕失去工作的恐懼感要比真實失業(yè)更有害于健康。［51-52］

7 福利國家與非福利國家危機

許多人會認為福利性國家能夠有效預防經(jīng)濟下滑。但本研究認為這一假設并不成立。

Gerdtham和Ruhm以經(jīng)濟合作與發(fā)展組織成員國為研究對象，將社會支出看作是可以緩解經(jīng)濟衰退對健康危害的手段［8］，研究發(fā)現(xiàn)社會保障體系薄弱的國家，經(jīng)濟衰退對健康產(chǎn)生的危害性更大。

盡管在高收入國家經(jīng)濟衰退對健康所產(chǎn)生的影響總體上比較積極，但對心理健康所產(chǎn)生的影響不容樂觀，不斷激增的自殺率就是很好的證明。那么，某些福利政策是否真正能夠緩解經(jīng)濟危機對心理健康的影響?根據(jù)Stuckler等人的最新研究發(fā)現(xiàn)，此種緩和效應在1970—2007年間的歐盟國家中似乎是存在的。勞動力市場投資每增加10美元，在1%失業(yè)群體中，小于65歲人群的自殺率就會下降0.038%;而當此項支出達到190美元時，在3%的失業(yè)率群體中沒有發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟危機對自殺率產(chǎn)生重大負面影響。［50］當然，此項結(jié)果還需要更多的調(diào)查研究加以驗證，并且需要添加個人層面的數(shù)據(jù)。

8 結(jié)語

本文旨在解決經(jīng)濟危機是否對富裕國家和貧困國家的人口健康造成損害。綜述發(fā)現(xiàn)，這要視情況而定。同時，本文確定了一系列可能對健康結(jié)果的重要性和方向性起決定作用的關鍵因素。

對于高收入國家來說，經(jīng)濟危機對整體的人群健康指標不會產(chǎn)生負面影響，如全因死亡率或人均期望壽命。來自國家層面的證據(jù)顯示，這一影響在短期來看甚至是積極的，也有可能是由于交通事故所導致的死亡率下降要遠遠超過自殺率的上升。然而，與相對富裕人群相比，遭受經(jīng)濟危機打擊的人群(如失業(yè)人群)健康將會受到絕對或相對損害，并且很可能會加重衛(wèi)生不公平性。此外，特殊疾病(如自殺)的死亡率也極有可能上升，從而反映出經(jīng)濟危機與精神疾病之間密切相關。

相反，在低收入國家，全球經(jīng)濟危機很有可能對整體人群的健康造成威脅，因為這些人群自身的財富累積不足以為他們提供應對經(jīng)濟危機的“緩沖力”，也無法獲得完善的社會保障支持。而在中等收入國家，經(jīng)濟危機很可能對健康沒有任何影響。盡管某些國家一直容易受到食品價格和匯率波動的影響，但經(jīng)濟危機造成的直接后果則是短期出口減少和大量新興經(jīng)濟的快速復蘇?？偟膩碚f，由于易損性差異的存在，富裕國家與貧困國家間的人群健康差距在當今經(jīng)濟衰退的影響下會繼續(xù)加大。

由于現(xiàn)有大量研究多聚焦于正常商業(yè)周期波動對健康的影響，而經(jīng)濟危機時期這些研究結(jié)果的應用具有一定局限性。研究人員或許可以推測出經(jīng)濟衰退對健康的負面影響會出現(xiàn)時間的滯后，甚至可能超過任何對健康有益的影響。然而這樣的推測目前還不能得到現(xiàn)有研究證據(jù)的支持。為了總結(jié)得出一個廣義性概念框架，本研究認為，經(jīng)濟危機對健康產(chǎn)生潛在危害性的條件有三個，即經(jīng)濟變化較快;社會保障和社會凝聚力較弱;以及毒品和酒精泛濫。因此，具體的應對措施包括:(1)高收入國家:防止高風險人群健康狀況的進一步惡化，如失業(yè)人群或其他較低社會經(jīng)濟地位人群;防止經(jīng)濟衰退期間出現(xiàn)特殊疾病風險增高的趨勢，如精神疾病問題。(2)低收入國家:保障一般人群的健康水平，避免受到疾病侵襲，尤其是那些處于貧困線以下或接近貧困線的人群(這部分人群將會更多)。

如何能夠準確的貫徹這些應對措施將是未來研究的關鍵。一些文獻認為完善社會保障和實行國家高福利政策能夠有效緩解經(jīng)濟衰退(或經(jīng)濟繁榮)對健康所造成的危害。如果高收入國家總體死亡率呈現(xiàn)出順周期性，那么高福利的獲得主要是由于經(jīng)濟衰退期間健康水平的改善，這可以看作是補償與經(jīng)濟下滑相關的福利損失的重要手段，同樣，經(jīng)濟繁榮期健康水平的惡化所帶來的福利損失也會通過經(jīng)濟增長所產(chǎn)生的福利增加得到補償。不論這些影響的程度大小，在當今經(jīng)濟緊縮的歐洲，仍然需要重點關注經(jīng)濟危機的多方損失者，而不是僅僅關注財政激勵方案下的受益人(主要為金融部門)。［53］如果一定要對高收入國家實施干預政策，那么這些政策必須聚焦于特定健康水平(如心理健康)或某一社會經(jīng)濟地位的人群(健康狀況可能會受到嚴重影響)。

最后，本研究將經(jīng)濟危機的健康影響從政府反應中分離出來。在遭遇2008年持續(xù)性經(jīng)濟危機嚴重打擊的國家當中，與經(jīng)濟危機本身相比，似乎經(jīng)濟緊縮政策會對健康產(chǎn)生更加負面的影響。在希臘，艾滋病、兇殺、自殺、賣淫和吸毒現(xiàn)象的急劇增加都應引起政府的足夠重視，并立即采取相應的行動。［54］

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