徐 偉 李夢姣

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

·醫(yī)療保障·

商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的效果與條件
——基于江蘇省五市的案例分析

徐 偉*李夢姣

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198

目的：分析商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的效果與條件，為完善大病保險體系提供參考。方法：選擇江蘇省太倉和淮安市作為商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險的樣本地區(qū)，南京、無錫和揚州作為對照地區(qū)，采用描述性分析方法對數(shù)據(jù)進行分析。結(jié)果：商保經(jīng)辦對提高大病保障水平表現(xiàn)出一定的效果，其中基金續(xù)費能力是商保經(jīng)辦大病保險的一個重要條件，地方經(jīng)濟發(fā)展水平、市場成熟度等可作為各地建立適宜的商保管理機制的參考。結(jié)論：商保經(jīng)辦大病保險具有一定的推廣性，太倉利用結(jié)余基金再保險的形式更適合于醫(yī)?；鸪渥愕慕?jīng)濟發(fā)達地區(qū)，淮安通過商業(yè)保險優(yōu)化大病監(jiān)管、降低基金風(fēng)險，為社保監(jiān)管水平比較薄弱的地區(qū)提供借鑒。

重大疾病； 商業(yè)保險； 效果； 條件

隨著我國基本醫(yī)療保障的逐步完善以及人群疾病譜的改變，重大疾病的災(zāi)難性醫(yī)療支出仍然是導(dǎo)致因病致貧的重要原因。因此，完善重大疾病補償機制是健全醫(yī)療保險體系、促進社會公平的重要舉措。

從保障目標看，2003年WHO對 “災(zāi)難性衛(wèi)生支出”標準的界定是在一定時期內(nèi)(通常指一年)如果一個家庭發(fā)生的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出達到或超過其可支配收入的40%，則可認為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出[1]；2005 年 WHO 研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)自付費用占可支配收入的比值低于 15%時可認為家庭受重大疾病衛(wèi)生費用支出的影響不大[2-4]。從保障模式看，引入商業(yè)保險機制以完善大病補償水平是研究的熱點，如美國基于大病保障思想的商業(yè)保險扶持計劃、荷蘭健康保險制度改革[5]、德國社會保險和商業(yè)保險的全面保障體系[6-7]以及英國的重大疾病保險等是商業(yè)保險范圍的重要內(nèi)容。

目前江蘇省大病保險運行過程中，主要有兩種形式：一是從基本醫(yī)保基金提取一定比例，采取與商業(yè)保險機構(gòu)聯(lián)合辦公方式經(jīng)辦大病醫(yī)療保險，以淮安、太倉為代表；二是政府引導(dǎo)，基本醫(yī)保參保者集體購買商保大病保險，以江陰為代表。

當(dāng)前對商保經(jīng)辦大病保險的研究多數(shù)在制度介紹的層面，對如何引入商業(yè)保險的針對性研究較少，其是否具有推廣性有待進一步探究。為此，本研究選取受關(guān)注較多的淮安市和太倉市作為樣本地區(qū)，并選擇相應(yīng)的對照地區(qū)，比較大病補償效果。從醫(yī)保結(jié)余基金對大病保障的繼續(xù)付費能力和其他社會制度條件等角度,分析商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險的推廣性，從而為完善大病保險體系提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究方法及指標選取

首先，以保障水平為指標，分析商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的效果。對合理補償比和實際補償比的公式設(shè)計如下：

重大疾病實際補償比=(統(tǒng)籌基金支付的費用

+大病基金支付的費用+個人賬戶金額)/

重大疾病常規(guī)治療總費用

(公式1)

重大疾病合理補償比=1-(個人自付以來費用

占個人收入比例×個人可支配收入)/

重大疾病醫(yī)療人均費用

(公式2)

對公式2的解釋是：(1)重大疾病合理補償比是指在避免家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出和患者道德風(fēng)險的前提下，醫(yī)?；饝?yīng)該支付的補償比。若補償比設(shè)定過高，會導(dǎo)致個人承擔(dān)的醫(yī)療費用過低，產(chǎn)生道德風(fēng)險等問題；若補償比過低，會加重個人就醫(yī)負擔(dān)，可能導(dǎo)致災(zāi)難性衛(wèi)生支出。(2)個人自付衛(wèi)生費用占個人收入比例的確定：當(dāng)個人自付費用占個人收入高于40%時，家庭發(fā)生災(zāi)難性支出，因此以40%為上限；由于低于15%時家庭受重大疾病支出的影響不大，而當(dāng)社會條件不變、總醫(yī)療支出和收入水平一定時，個人自付費用占收入比過低，意味著更低的自付比例，即應(yīng)以15%設(shè)為個人自付占收入比例的下限?？偟膩碚f，個人自付費用占家庭可支配收入的 15%～40%為疾病個人負擔(dān)的合理標準，據(jù)此推導(dǎo)合理補償比。

其次，從結(jié)余基金和其他社會條件，如大病補償政策、地方經(jīng)濟發(fā)展水平、穩(wěn)定的籌資機制以及商保資質(zhì)管理，包括成本控制、規(guī)范的考核機制、保本微利的盈虧指標等角度，結(jié)合以結(jié)余基金為基礎(chǔ)的商保經(jīng)辦實踐(以淮安、太倉為代表)，歸納商保經(jīng)辦的條件，探究商保經(jīng)辦大病保險的推廣。其中，對醫(yī)保結(jié)余基金繼續(xù)付費能力的公式計算如下：

(公式3)

對公式3的解釋是：(1)從支付主體看，醫(yī)?；鸾Y(jié)余率越高，對支付重大疾病費用的能力越強。(2)當(dāng)醫(yī)?；鸾Y(jié)余率保持不變時，個人對重大疾病的實際自付比例越高，即“1-實際補償比”的值越大，提高重大疾病保障水平的難度越高，基金支付壓力越大。(3)公式3的比值越大，結(jié)余基金對繼續(xù)承擔(dān)當(dāng)前重大疾病個人實際付費的空間越大，即醫(yī)?；饘M一步支付大病費用的能力越強。因此，可根據(jù)其比值大小，對各市的醫(yī)?；鸪溆喑潭冗M行排序，分析結(jié)余基金對提高重大疾病保障水平的影響。

1.2 樣本來源及數(shù)據(jù)處理

以江蘇省為例，選取無錫、淮安、南京、揚州、太倉五個典型城市。其中，無錫、太倉、南京南部屬于蘇南，揚州、南京北部屬于蘇中，淮安屬于蘇北；從商業(yè)保險運作的成熟性來看，淮安、太倉以結(jié)余基金為基礎(chǔ)，由商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險，南京、揚州、無錫尚未委托商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，仍然由基本醫(yī)療保險機構(gòu)承辦。因此樣本市的選擇具有一定的代表性。

按照重大疾病的定義，本研究將各市自付住院費用占當(dāng)?shù)厝司杖?0%以上的城鎮(zhèn)職工和居民基本醫(yī)療保險參保者的住院人次作為樣本來源。據(jù)此，無錫、淮安、南京、揚州和太倉市依次選擇次均自付費用為12 655元、6 564元、12 880元、9 512元和13 955元以上的住院患者為研究對象，并在此基礎(chǔ)上隨機抽取各地區(qū)2011年150住院人次作為數(shù)據(jù)來源。

其中，人均收入數(shù)據(jù)來自《2012年江蘇省統(tǒng)計年鑒》，各市的患者住院費用、基本醫(yī)保及補充醫(yī)保支付金額、個人自付費用以及各市醫(yī)?；鹗罩闆r由江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心整理得到；重大疾病保障相關(guān)政策來自江蘇省人力資源和社會保障網(wǎng)站。

2 結(jié)果

2.1 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的效果

從不同市的對比來看，商保經(jīng)辦的太倉、淮安大病合理補償比分別為81%～93%和87%～95%(表1)，實際補償比均達到76%(表2)；而社保經(jīng)辦的南京、無錫和揚州合理補償比分別為87%～95%、82%～93%和88%～95%(表1)，其實際補償比僅為64%、71%和64%(表2)。各市實際補償比與合理補償比均有一定差距，商保經(jīng)辦相比社保經(jīng)辦實際補償比和合理補償比(下限)的差距更小，保障水平表現(xiàn)出一定的效果。

從自身比較分析，太倉市引入商業(yè)保險再保險支付前后，2010—2011年，實際補償比由68.01%提高到76.29%，提高了8.28個百分點，與合理補償比(下限)的差距由13%降至5%；淮安雖然經(jīng)濟水平不高，但商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險后提高了基本醫(yī)保的經(jīng)辦效能。與居民和職工普通住院的實際補償比對比，2011年淮安普通住院實際補償比為72%，低于由商保經(jīng)辦的大病保險實際補償比。可見，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險表現(xiàn)出一定的效果。

表1 2011年江蘇省商保和社保經(jīng)辦重大疾病實際補償比與合理補償比比較

2.2 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的實施條件

基于商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險的效果，以下將對淮安和太倉的實踐進行具體分析。

2.2.1 太倉實施條件

太倉市大病保障以合同形式，利用基本醫(yī)?；鹳徺I大病商業(yè)保險。在參加基本醫(yī)療保險(含住院醫(yī)療)的每人每年50元，居民每人每年20元的籌資標準下，對重大疾病補償額度上不封頂，2011年大病補充醫(yī)療保險僅動用全市基本醫(yī)?；鹄塾嫿Y(jié)余的3%(表3)。[8]

表2 2011年江蘇省商保和社保經(jīng)辦大病醫(yī)保費用比較

表3 太倉大病商保模式運作條件歸納

2.2.2 淮安實施條件

為提高城鎮(zhèn)職工大病保險的市場化運作水平，降低大病保險基金的風(fēng)險，淮安以合署辦公的形式，將職工大病保險委托給商業(yè)保險公司進行經(jīng)辦管理，通過合作監(jiān)管，促進患者與醫(yī)療機構(gòu)相互監(jiān)督，實現(xiàn)自我控費，從而在醫(yī)保服務(wù)深入與基金風(fēng)險控制等方面取得一定成效(表4)。

表4 淮安大病社商合署辦公運作條件歸納

可以看到，太倉和淮安的實踐均基于對結(jié)余基金的有效利用和管理。其中，太倉更多地從合理利用結(jié)余基金的角度考慮；而淮安通過合署辦公，以社保為主導(dǎo)，強調(diào)商保的監(jiān)管職能，提高基金的使用效率。其他條件，如地方經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保覆蓋率、成熟的市場以及對醫(yī)保機構(gòu)的資質(zhì)管理，包括規(guī)范的考核機制、保本微利的盈虧指標、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢、招標與投標管理均可納入商保經(jīng)辦大病保險的綜合考慮條件。

2.3 商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的推廣條件

從基金結(jié)余考慮，對商保經(jīng)辦和社保經(jīng)辦的各市醫(yī)保結(jié)余率進行分析(表5)，并對醫(yī)?；鸶顿M能力進行進一步排序(表6)?？梢钥吹剑珎}、淮安、揚州、無錫市醫(yī)?；鸾Y(jié)余相對充足，繼續(xù)付費能力強；南京市基金利用率最高(排第5)，其主要原因為結(jié)余基金不夠充足，限制了大病補償實際補償比的提高。

表5 2011年江蘇省商保和社保經(jīng)辦基金收入、支出及結(jié)余情況

表6 2011年江蘇省商保和社保經(jīng)辦個人付費率與醫(yī)保結(jié)余率的比值測算

表7 商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險的推廣條件

結(jié)余基金及其他社會條件包括商業(yè)保險資質(zhì)條件的推廣條件分析見表7。總體上看，江蘇省各地區(qū)對于商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險均有一定的適應(yīng)空間，但因經(jīng)濟發(fā)展水平、人口構(gòu)成存在差異，制度難以統(tǒng)一和對接，籌資水平不同，保障水平有高低，在具體實踐時要因地制宜。具體來說，無錫比太倉表現(xiàn)出更強的適應(yīng)性；而揚州和淮安對條件滿足的相似性更多。

3 討論與建議

本文以江蘇省為例，分析了商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險的效果、條件與推廣。商保經(jīng)辦對提高大病保障水平表現(xiàn)出一定的效果，其中基金續(xù)費能力是商保經(jīng)辦大病保險的一個重要條件，地方經(jīng)濟發(fā)展水平、市場成熟度、對醫(yī)保機構(gòu)的資質(zhì)管理等可作為各地建立適宜的商保管理機制的參考。

3.1 商保經(jīng)辦大病保險的核心條件

基金結(jié)余是商保經(jīng)辦大病保險的基礎(chǔ)。從商業(yè)保險與社會保險的互動來看，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險主要通過提高社保結(jié)余基金的使用和管理效率來提高大病的實際補償比。由于委托代理理論和政府的內(nèi)部性，重大疾病社會保險的單一模式會造成基金的管理風(fēng)險，存在基金利用率低、流失大的問題。商業(yè)保險的介入，能提高結(jié)余基金的使用效率。因此，結(jié)余基金是商業(yè)保險發(fā)揮作用的主要條件。

從國際經(jīng)驗來看，不同國家依據(jù)經(jīng)濟發(fā)展水平和風(fēng)險狀況，在商業(yè)保險經(jīng)辦大病保險的實踐上，都保證了基金的平穩(wěn)運行。如荷蘭在“有管理的市場競爭”下，建立風(fēng)險平衡基金平衡商業(yè)保險公司的財務(wù)風(fēng)險[5-6]；德國有數(shù)目眾多的醫(yī)療保險基金支持強大的再保險，商保公司依靠從基金收入中提取管理費維持運轉(zhuǎn)[7]；英國提供更廣的大病保障范圍，基金管理責(zé)任由政府承擔(dān)，保險公司從節(jié)省的基金中提取一定比例作為管理收入[9]；美國的醫(yī)療照顧優(yōu)選計劃，商保公司自行承擔(dān)基金管理風(fēng)險[10]。因此提高結(jié)余基金使用和管理效率是我國商保經(jīng)辦大病保險的核心條件。

3.2 商保經(jīng)辦大病保險的推廣建議

從江蘇省來看，無錫可借鑒太倉的經(jīng)驗，通過商業(yè)保險提高結(jié)余基金的利用率，對重大疾病進行再保險；揚州可參考淮安，在基金結(jié)余允許的情況下，進一步活躍大病保障的商業(yè)保險市場，加強社保和商保在服務(wù)監(jiān)管方面的聯(lián)合；南京應(yīng)保證政府作為重大疾病保障實施的主體責(zé)任，加大大病保障的財政支持力度。完善醫(yī)保基金的動態(tài)籌資機制，創(chuàng)新籌集方式、形成多元的籌資渠道，擴大籌資范圍，解決大病保障的基金負擔(dān)問題。

從全國性的推廣來看，我國2011年基本醫(yī)保累計基金結(jié)余為6 180.0億元，累計結(jié)余率111.6%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比例為34.9%(以個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比代替1-實際補償比，但個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比的計算包括了重大疾病醫(yī)療費用以外的其他衛(wèi)生支出，與真實值有一定偏差)，可估算全國平均基金續(xù)費能力值為1.71。同時，2011年我國人均GDP達到35 083元。大病保障政策在國家層面推開，各地政府都在通過創(chuàng)新醫(yī)療保險管理機制，積極探索建立適宜自身發(fā)展水平的大病保險辦法。可見，商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦大病保險具有一定的推廣性，但要以保證社?；鸢踩詾榍疤醄11-12]，加強風(fēng)險控制[13]。

建議將結(jié)余基金作為商保經(jīng)辦的基礎(chǔ)，將地方經(jīng)濟發(fā)展水平、市場成熟度等作為具體實踐的參考。具體來說，太倉利用結(jié)余基金再保險的形式更適合于醫(yī)保基金充足的經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，淮安商保對大病保險的經(jīng)辦實踐對經(jīng)濟發(fā)展水平要求相對不高，更傾向于社保機構(gòu)監(jiān)管相對薄弱的地區(qū)。

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(編輯 薛云)

Effectivenessandconditionsoncommercialinsurancecompaniesofferinghealthinsuranceforcatastrophicdiseases:AcasestudyinfivecitiesinJiangsuProvince

XUWei，LIMeng-jiao

SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity，JiangsuNanjing211198，China

Objective：To determine the effectiveness and conditions on commercial insurance companies offering health insurance for catastrophic diseases to perfect the insurance system.Methods：We take Taicang and Huaian as the sample area and Nanjing, Wuxi and Yangzhou as the control area.We use descriptive analysis methods to analyze the data.Result: Commercial insurance companies that offer health insurance for catastrophic diseases provide greater compensation levels.Fund ability to pay is one of the important conditions for the participation of commercial insurance, followed by local economic level and market maturity.Conclusion: Commercial insurance companies offering health insurance for catastrophic diseases can be extended to a degree.Taicang using surplus fund for reinsurance is more suitable for the developed area with sufficient fund, and the practices of Huaian are suitable for areas where supervision is weak.

Catastrophic diseases； Commercial insurance； Effectiveness； Condition

國家自然科學(xué)基金(71273278)；國家社會科學(xué)基金(13FGL003)

徐偉，男(1975年—)，副教授，主要研究方向為基本藥物與醫(yī)療保險研究。E-mail：xu2012wei@126.com

李夢姣。E-mail：975667659@qq.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.03.009

2013-08-07

2014-03-06