陳 芳 張流波

1 中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品安全所，北京 100021；2 安徽省疾病預(yù)防控制中心，安徽 合肥 230601

呼吸機(jī)的使用是醫(yī)院感染的主要危險(xiǎn)因素之一 ，醫(yī)院獲得性下呼吸道感染中最常見的就是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）。VAP導(dǎo)致患者住院時(shí)間長、費(fèi)用高、死亡率高，一直是醫(yī)院感染防控工作的重點(diǎn)，而保持呼吸機(jī)回路清潔是VAP防控的重要措施之一［1］。

保持呼吸機(jī)回路清潔的方法，一是使用細(xì)菌過濾器，二是及時(shí)更換管路。國外使用細(xì)菌過濾器、濕熱交換器較多，細(xì)菌集中在濾膜上［2-3］，可以阻攔呼吸機(jī)管路和呼吸道的相互污染。國內(nèi)醫(yī)院對(duì)細(xì)菌過濾器、濕熱交換器使用較少，管路污染的可能性增大，也更容易引起或加重患者呼吸道感染。衛(wèi)生部門建議管路的更換周期要與國外接軌，目前傾向于一周一次。但不同使用條件下，國外的換管周期在我國是否適用還不明確。本次研究希望通過對(duì)呼吸機(jī)管路污染情況調(diào)查分析，為提出國內(nèi)VAP防控措施的改進(jìn)意見提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

在國內(nèi)某一線城市選擇2家醫(yī)院，一家醫(yī)院ICU病房的呼吸機(jī)為室內(nèi)循環(huán)供氣、無細(xì)菌過濾器、單伺服加熱濕化、管路更換周期為7 d，一次性氣道延長管（Y形管與人工氣道間的小螺紋管）每天更換；另一家醫(yī)院ICU病房的呼吸機(jī)配置較高，使用集中供氣、細(xì)菌過濾器、雙伺服密閉式加熱濕化、復(fù)用型氣道延長管，全套管路更換周期30 d。

1.2 方法

1.2.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查與采樣 在醫(yī)院呼吸機(jī)管路使用7 d、30 d時(shí)，對(duì)呼吸機(jī)管路進(jìn)行微生物采樣并檢驗(yàn)，觀察、詢問呼吸機(jī)的使用條件、消毒情況。

1.2.2 采樣與檢測(cè)方法 采樣部位包括送氣口、回氣口、吸氣管、呼氣管積液杯、Y形管下段、濕化罐出氣口內(nèi)壁：用含中和劑采樣液的無菌棉簽在管道內(nèi)壁涂抹一圈采樣，稀釋法做細(xì)菌計(jì)數(shù)。（2）細(xì)菌過濾器濾膜：用干燥的無菌棉簽分別輕掃濾膜可接觸部位采樣，稀釋法做細(xì)菌計(jì)數(shù)。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)分析 數(shù)據(jù)采用Excel2003錄入，SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共調(diào)查呼吸機(jī)氣體管路30套。其中低配置的呼吸機(jī)管路13套，使用時(shí)間為7 d；高配置的呼吸機(jī)管路17套（使用30 d的管路10套，使用7 d的管路7套）。共采樣165份，其中呼吸機(jī)氣體管路內(nèi)壁155份，細(xì)菌過濾器濾膜表面10份。

采樣涉及機(jī)械通氣患者25例，其中男14例，女11例，平均年齡71歲（36～87歲）。入院診斷：慢性阻塞性肺氣腫患者8例，重癥肺炎7例，胸肺部外傷及心臟術(shù)后5例，支氣管哮喘2例，腦出血2例，腦梗死1例。氣管切開患者24例，氣管插管1例，機(jī)械通氣時(shí)間7 d～2年。

2.2 微生物污染情況

2.2.1 呼吸機(jī)Y形管、吸氣管、呼氣管積液杯污染狀況 對(duì)呼吸機(jī)的Y形管、吸氣管采樣各30份，呼氣管積液杯采樣29份。調(diào)查結(jié)果顯示，兩種配置呼吸機(jī)7 d、30 d時(shí)，Y形管細(xì)菌總數(shù)都高于呼吸機(jī)吸氣管、呼氣管積液杯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

呼吸機(jī)管路使用7 d，高配置的Y形管、吸氣管、呼氣管積液杯的細(xì)菌總數(shù)都高于低配置呼吸機(jī)同部位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各部位細(xì)菌總數(shù)均值見表1。

2.2.2 呼吸機(jī)濕化罐出氣口污染狀況 低配置呼吸機(jī)濕化罐出氣口7 d時(shí)細(xì)菌總數(shù)≥1 CFU/10 cm2的樣本數(shù)構(gòu)成比為46.2%，細(xì)菌總數(shù)在18～1.25×104CFU/10 cm2。而高配置呼吸機(jī)濕化罐出氣口細(xì)菌總數(shù)≥1 CFU/10 cm2的樣本數(shù)構(gòu)成比已達(dá)到100%，細(xì)菌總數(shù)在1.04×103～4.64×105CFU/10 cm2。高配置呼吸機(jī)管路使用7 d濕化罐出氣口細(xì)菌總數(shù)≥1 CFU/10 cm2的樣本數(shù)構(gòu)成比和細(xì)菌總數(shù)都明顯高于低配置呼吸機(jī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.3 呼吸機(jī)送氣口、回氣口污染狀況 呼吸機(jī)送氣口污染程度較低。低配置和高配置呼吸機(jī)送氣口細(xì)菌總數(shù)≥1 CFU/10 cm2的樣本數(shù)構(gòu)成比分別為23.1%、20.0%，細(xì)菌總數(shù)在2～4 CFU/10cm2。

兩種配置呼吸機(jī)回氣口的污染狀況差別較大，高配置呼吸機(jī)回氣口細(xì)菌總數(shù)均<1.0 CFU/10 cm2，而低配置呼吸機(jī)回氣口細(xì)菌總數(shù)≥1 CFU/10 cm2的樣本數(shù)構(gòu)成比為38.5%，細(xì)菌總數(shù)在4～5.70×104。細(xì)菌總數(shù)分布情況見表3。

2.2.4 細(xì)菌過濾器污染情況 共采集高配置呼吸機(jī)送氣口細(xì)菌過濾器樣本10份，細(xì)菌總數(shù)≥1 CFU/份的樣本有4份，其中3份細(xì)菌總數(shù)在5～30 CFU/份，1份細(xì)菌總數(shù)為1.78×105CFU/份。

3 討論

3.1 關(guān)于呼吸機(jī)管路近病人段的污染

本次調(diào)查呼吸機(jī)管路離病人越近的位置污染越重，與相關(guān)研究［4］結(jié)果相符。呼吸機(jī)管路使用相同時(shí)間，高配置呼吸機(jī)管路近病人段細(xì)菌總數(shù)高于低配置呼吸機(jī)，分析原因：（1）高配置呼吸機(jī)通氣的患者多數(shù)為慢性阻塞性肺疾病，長期住院，病情穩(wěn)定，使用抗生素藥物較少，細(xì)菌容易繁殖；而低配置呼吸機(jī)通氣患者入院時(shí)間短，入院時(shí)有肺炎或外科手術(shù)，正使用抗生素治療，影響到患者呼吸道細(xì)菌定植，對(duì)呼吸機(jī)的污染也減少。（2）高配置呼吸機(jī)氣道延長管（Y形管與人工氣道之間的小螺紋管）更換周期為每月，而低配置呼吸機(jī)為每日。這段管道是機(jī)械通氣的死腔，冷凝水嚴(yán)重，污染的冷凝水會(huì)不斷流入呼吸機(jī)外管路，加重管路污染。

表1 呼吸機(jī)氣體管路近病人段各部件細(xì)菌總數(shù)分布

3.2 關(guān)于呼吸機(jī)濕化罐的污染

調(diào)查結(jié)果顯示，高配置呼吸機(jī)濕化罐出氣口的污染比低配置嚴(yán)重，分析可能由于采用雙伺服密閉式加熱濕化時(shí)，舍去了吸氣管積液杯，當(dāng)濕化器溫度設(shè)定不當(dāng)未減少吸氣管的冷凝水產(chǎn)生，而延長管的冷凝水也不斷流入吸氣管時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)管路擺放位置不當(dāng)或操作失誤很容易使吸氣管冷凝水污染濕化罐。

3.3 關(guān)于呼吸機(jī)送氣口、回氣口的污染

呼吸送氣口至濕化罐進(jìn)氣管路段污染程度較低，可能是由于呼吸機(jī)使用時(shí)這段管路風(fēng)吹干燥，細(xì)菌不易定植生長。低配置的呼吸機(jī)回氣口沒有細(xì)菌過濾器，雖然也有風(fēng)吹，但濕氣大，容易定植細(xì)菌。

3.4 關(guān)于細(xì)菌過濾器的污染

這次調(diào)查的高配置呼吸機(jī)雖然使用集中供氣，但復(fù)用型細(xì)菌過濾器仍有一些污染，分析原因：可能細(xì)菌過濾器的消毒不合格，或未消毒就重復(fù)用，也可能是集中供氣的質(zhì)量問題，如果濾膜上的細(xì)菌被吹入管路，則會(huì)造成管路污染甚至病人感染。

4 建議

調(diào)查結(jié)果表明，兩種呼吸機(jī)的污染明顯。根據(jù)調(diào)查結(jié)果對(duì)醫(yī)院呼吸機(jī)的使用提出幾點(diǎn)建議：（1）呼吸機(jī)近病人段污染嚴(yán)重，對(duì)沒有氣道阻塞性疾病的患者應(yīng)考慮使用細(xì)菌過濾型濕熱交換器。（2）高配置呼吸機(jī)管路使用30 d時(shí)，污染情況比7 d嚴(yán)重得多，需按照衛(wèi)生部門的推薦每周更換。

表2 不同配置呼吸機(jī)濕化罐出氣口7 d細(xì)菌總數(shù)的分布

表3 呼吸機(jī)氣體管路近主機(jī)段細(xì)菌總數(shù)的分布

［1］ Ventilator-associated pneumonia［J］.Respirology ，2009， 14 （2）： S51-S58.

［2］Stanges K，Bygdeman S.Do Moisture Exchangers Prevent Patient Contamination of Ventilators A Microbiological Study Comparing Two Different Humidifying Devices.Acta anaesth.scand .1980， 24， 487-490.

［3］Isaacs RJ， Debelak K， Norris PR，et al.Non-invasive detection of pulmonary pathogens in ventilator-circuit filters by PCR［J］.Am J Transl Res.2012，4（1）：72.

［4］吳海燕.老年機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)氣路管道細(xì)菌分布及相關(guān)因素分析［J］.實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2010，7（2）：67.