陳秋月等

[摘 要] 目的 探討臨床路徑對大面積腦梗死患者神經(jīng)功能康復(fù)及費用控制的作用。方法 將61例大面積腦梗死患者隨機(jī)分為兩組，觀察組31例采用制訂好的臨床路徑進(jìn)行治療，對照組30例采用傳統(tǒng)的治療方法。觀察兩組患者的NIHSS評分、Barthel指數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率、住院天數(shù)、醫(yī)療費用及病人滿意度。結(jié)果 與對照組比較，觀察組患者NIHSS評分有明顯下降，Barthel指數(shù)有顯著提高，并發(fā)癥的發(fā)生率顯著減少，住院天數(shù)明顯縮短，醫(yī)療費用顯著減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005，<001）；病死率雖有降低，滿意度雖有提高，但無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。結(jié)論 臨床路徑在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用，能顯著改善神經(jīng)功能缺損，提高醫(yī)療質(zhì)量，具有良好的社會、經(jīng)濟(jì)效益，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 臨床路徑；大面積腦梗死；醫(yī)療質(zhì)量；醫(yī)療費用

中圖分類號：R74332 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009_816X（2014）02_0113_03

doi：103969/jissn1009_816x20140209 近幾年來，隨著醫(yī)療體制改革深入和人民群眾對醫(yī)療需求的不斷提高，國家衛(wèi)生部提出“用低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”改革構(gòu)想，要求提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與降低醫(yī)療服務(wù)成本并重。目前認(rèn)為臨床路徑具有這方面的優(yōu)勢，在國外已有越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用了臨床路徑[1]。鑒于大面積腦梗死發(fā)生率約占腦梗死的10%，其起病急，病情重，治療難度大，醫(yī)療費用高，預(yù)后差。為此我們在治療大面積腦梗死中引入臨床路徑管理模式，本文探討臨床路徑在大面積腦梗死患者治療康復(fù)中的作用。

1 資料和方法

11 臨床資料：選自我院2012年1月至2013年6月住院收治61例大腦中動脈區(qū)急性動脈粥樣硬化性腦梗死患者，所有病例均符合2005年中國腦血管病防治指南提出的大面積梗死CT分型的定義（超過1個腦葉，5cm2以上）[2]，經(jīng)頭顱CT或MRI證實并排除腦出血，所有患者均是發(fā)病24小時內(nèi)入院。隨機(jī)分為觀察組與對照組，觀察組31例，男16例，女15例，年齡41～77歲（6171±1165）歲，其中額顳頂葉梗死11例，顳頂葉6例，額顳葉8例，頂枕葉4例，小腦半球2例；對照組30例，男14例，女16例，年齡42～79（6260±1178）歲，其中額顳頂葉梗死12例，顳頂葉7例，額顳葉5例，頂枕葉5例，小腦半球1例。兩組患者的年齡、性別、入院時的病情程度[采用美國國立衛(wèi)生院卒中NIHSS量表對神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評分]、梗死的部位及面積比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12 方法：觀察組采用制定好的臨床路徑方法進(jìn)行治療?？剖页闪⒙窂桨l(fā)展小組，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)師、康復(fù)科醫(yī)師組成。他們共同協(xié)作確定納入臨床路徑的患者標(biāo)準(zhǔn)，參照現(xiàn)有國內(nèi)、外疾病治療常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，按治療過程應(yīng)有的進(jìn)度制定成一個以病人為中心的臨床路徑表格，內(nèi)容包括入院評估、檢查、治療、活動、心理和身體健康教育、護(hù)理、出院計劃。對照組采用傳統(tǒng)治療方法，如抗腦水腫，降顱壓，抗血小板聚集，調(diào)脂，神經(jīng)保護(hù)及控制血糖和并發(fā)癥等治療。

主管醫(yī)師在患者入院時和每班次接班時對患者進(jìn)行評估。評估項目主要包括：（1）陽性資料和?？企w征：根據(jù)《入院評估表》進(jìn)行各系統(tǒng)評估和體檢。包括神經(jīng)功能缺損評分、既往史、伴發(fā)病、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態(tài)、瞳孔、肢體肌力、尿便失禁、皮膚狀況、失語、飲水嗆咳等資料評估。治療前后監(jiān)測血尿常規(guī)，血糖，血脂，肝腎功能，心電圖、出凝血時間及血壓，并記錄各種與治療相關(guān)的不良反應(yīng)。（2）康復(fù)效果：分別在患者入院時、進(jìn)入第3周時評價患者康復(fù)效果。神經(jīng)功能缺損恢復(fù)情況采用NIHSS評分，日常生活能力（ADL）的評價采用Barthel指數(shù)。（3）病死率及并發(fā)癥情況：腦心綜合征以引起類似的急性心肌梗死（AMI）、心肌缺血、心律失常或心力衰竭為標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)激性潰瘍以嘔吐咖啡樣胃內(nèi)容物、胃管引流出血性胃內(nèi)容物、排黑便或大便潛血試驗（+++）以上為上消化道出血判斷標(biāo)準(zhǔn)。肺部感染以聽診音和X線檢查出現(xiàn)肺葉影像學(xué)改變?yōu)榕袛鄻?biāo)準(zhǔn)。泌尿系統(tǒng)感染以出現(xiàn)尿路刺激征或中段尿培養(yǎng)陽性作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。壓力性皮膚潰瘍（褥瘡）以出現(xiàn)皮膚破潰為判斷標(biāo)準(zhǔn)。（4）統(tǒng)計每一患者住院天數(shù)、醫(yī)療費用、并發(fā)癥的發(fā)生率及患者滿意度等。

13 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 110版統(tǒng)計軟件，計量資料以（x -±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21 兩組患者NIHSS評分、Barthel指數(shù)比較：兩組患者到入院第3周NIHSS評分有明顯下降，Barthel指數(shù)有明顯的提高，與對照組比較，觀察組變化更加明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<001），見表1。

22 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組腦心綜合征、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍出血、泌尿系感染發(fā)生例數(shù)均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），見表2。

23 兩組患者病死率情況比較：觀察組31例患者中，2例死亡，病死率645%，1例于第5天死亡，死于腦疝（家屬拒絕去骨瓣減壓手術(shù)）；1例于發(fā)病10天死亡，死于肺部感染合并心力衰竭。對照組30例患者中，病死5例，病死率167%，其中5天內(nèi)死亡3例，另2例分別于第6、11天死亡，死因主要為腦疝、肺部感染及腦心綜合征，其中1例并發(fā)上消化道出血。雖然對照組死亡例數(shù)較觀察組多，比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005）。

24 兩組患者住院天數(shù)、醫(yī)療費用及滿意度比較：觀察組較對照組住院天數(shù)明顯縮短，醫(yī)療費用明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）；滿意度較對照組有提高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），見表3。

3 討論

在醫(yī)療過程中，雖然有教科書和各種相關(guān)的臨床指南，但影響臨床醫(yī)生的治療方案主要是其經(jīng)驗和直覺。醫(yī)療領(lǐng)域里的數(shù)據(jù)非常豐富，醫(yī)院經(jīng)常產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)，如電子治療記錄，臨床檢驗數(shù)據(jù)，醫(yī)院記錄，管理報表，標(biāo)桿流程等[3]。臨床路徑的核心是將某種疾?。ㄊ中g(shù)）所涉及的關(guān)鍵性檢查、治療、護(hù)理等活動標(biāo)準(zhǔn)化，確?；颊咴谡_的時間、正確的地點，得到正確的診療服務(wù)，以期達(dá)到最佳治療效果。它由患者的每一診斷的常規(guī)治療計劃綜合而成，能夠指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員有預(yù)見性地、主動地工作；同時也使患者明確自己的治療目標(biāo)，自覺參與到疾病治療過程中。因此，臨床路徑可視為為以病人為中心的成效管理模式。貫穿于整個診療過程的臨床路徑，集中了大量診療知識，并進(jìn)行綜合處理、重構(gòu)，從而將無序化的個人知識、環(huán)境知識向程序化醫(yī)院知識轉(zhuǎn)化，并可共享。

大面積腦梗死常是由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性閉塞所致。Aclamas分類法將梗死灶>3cm2、累及腦解剖部位2支大血管主干供應(yīng)區(qū)定為大面積腦梗死。2005年中國腦血管病防治指南將大面積腦梗死定義為超過1個腦葉、梗死灶>5cm2以上[2]。大面積腦梗死癥狀重，致殘率、致死率高，因此住院時間長，醫(yī)療費用高。如何有效的改善臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，同時又能縮短住院日，降低費用，這是臨床治療的努力目標(biāo)。

國外Panella等[4]隨機(jī)對照研究表明，臨床路徑能更有效地改善腦梗死患者的日常生活功能。本文結(jié)果表明，應(yīng)用大面積腦梗死的臨床路徑，患者Barthel指數(shù)、FAM積分較應(yīng)用傳統(tǒng)的治療方法組有更明顯地提高，各種并發(fā)癥的發(fā)生率顯著的減少，縮短了住院天數(shù)，提示專科重?；颊呓⒑蛯嵤﹩尾》N臨床路徑，可以促進(jìn)專病醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。這可能與臨床路徑更有計劃性、預(yù)見性、針對性醫(yī)療，提供有效的指導(dǎo)有關(guān)，它克服了傳統(tǒng)醫(yī)療方法目標(biāo)不夠明確，治療有一定的隨意性，常缺乏健康教育意識，因而患者得不到系統(tǒng)、全面的治療的缺陷。

本文結(jié)果還表明，應(yīng)用臨床路徑后患者的住院天數(shù)縮短，醫(yī)療費用顯著的減少，這與國內(nèi)外其他研究[5，6]一致。這與臨床路徑中成效管理的概念，將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費用”列為患者實施最佳醫(yī)療的一個重要內(nèi)容息息相關(guān)。由多學(xué)科醫(yī)生的共同努力，以及主管醫(yī)生在日常工作中的干預(yù)和監(jiān)控作用，通過減少一些不必要的化驗和治療，增進(jìn)患者的自護(hù)能力而達(dá)到縮短平均住院日，從而降低住院費用的效果。

應(yīng)用臨床路徑指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員按時間框架及病情的動態(tài)發(fā)展，每天向患者解釋有關(guān)病情、康復(fù)目標(biāo)及治療的進(jìn)展。同時宣傳疾病及其并發(fā)癥的預(yù)防及飲食、活動指導(dǎo)，進(jìn)行健康咨詢，加強(qiáng)了住院期間的健康教育，可增加患者的滿意度，而在本組資料里，觀察組患者的滿意度較對照組有提高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與我院素來的醫(yī)療服務(wù)較為規(guī)范有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，雖然實施臨床路徑組死亡例數(shù)較傳統(tǒng)組少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認(rèn)為可能與大面積腦梗死病情重有關(guān)，臨床路徑主要是患者管理模式改變，并非是藥物等治療的改變有關(guān)，當(dāng)患者出現(xiàn)腦疝、腦心綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥時，還是有待于治療方法的進(jìn)步。

臨床路徑在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用，顯著提高了醫(yī)療質(zhì)量，給我們帶來良好的社會、經(jīng)濟(jì)效益，這是當(dāng)今醫(yī)療改革所迫切需要的，國家、單位、個人三位一體共同構(gòu)成醫(yī)療費用的載體，又快又好又省的醫(yī)療服務(wù)才能滿足更多患者的需要，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

[2]衛(wèi)生部疾病控制司.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：30-36.

[3]Daniyal A， Abidi SR， Abidi SS. Computerizing clinical pathways： ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform，2009，150：643-647.

[4]Panella M， Marchisio S， Brambilla R， et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke： results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine，2012，10：71.

[5]吳元元，雷韋，陸晨.臨床路徑管理對合理控制病種費用的效果分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.

大面積腦梗死常是由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性閉塞所致。Aclamas分類法將梗死灶>3cm2、累及腦解剖部位2支大血管主干供應(yīng)區(qū)定為大面積腦梗死。2005年中國腦血管病防治指南將大面積腦梗死定義為超過1個腦葉、梗死灶>5cm2以上[2]。大面積腦梗死癥狀重，致殘率、致死率高，因此住院時間長，醫(yī)療費用高。如何有效的改善臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，同時又能縮短住院日，降低費用，這是臨床治療的努力目標(biāo)。

國外Panella等[4]隨機(jī)對照研究表明，臨床路徑能更有效地改善腦梗死患者的日常生活功能。本文結(jié)果表明，應(yīng)用大面積腦梗死的臨床路徑，患者Barthel指數(shù)、FAM積分較應(yīng)用傳統(tǒng)的治療方法組有更明顯地提高，各種并發(fā)癥的發(fā)生率顯著的減少，縮短了住院天數(shù)，提示?？浦匚；颊呓⒑蛯嵤﹩尾》N臨床路徑，可以促進(jìn)專病醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。這可能與臨床路徑更有計劃性、預(yù)見性、針對性醫(yī)療，提供有效的指導(dǎo)有關(guān)，它克服了傳統(tǒng)醫(yī)療方法目標(biāo)不夠明確，治療有一定的隨意性，常缺乏健康教育意識，因而患者得不到系統(tǒng)、全面的治療的缺陷。

本文結(jié)果還表明，應(yīng)用臨床路徑后患者的住院天數(shù)縮短，醫(yī)療費用顯著的減少，這與國內(nèi)外其他研究[5，6]一致。這與臨床路徑中成效管理的概念，將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費用”列為患者實施最佳醫(yī)療的一個重要內(nèi)容息息相關(guān)。由多學(xué)科醫(yī)生的共同努力，以及主管醫(yī)生在日常工作中的干預(yù)和監(jiān)控作用，通過減少一些不必要的化驗和治療，增進(jìn)患者的自護(hù)能力而達(dá)到縮短平均住院日，從而降低住院費用的效果。

應(yīng)用臨床路徑指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員按時間框架及病情的動態(tài)發(fā)展，每天向患者解釋有關(guān)病情、康復(fù)目標(biāo)及治療的進(jìn)展。同時宣傳疾病及其并發(fā)癥的預(yù)防及飲食、活動指導(dǎo)，進(jìn)行健康咨詢，加強(qiáng)了住院期間的健康教育，可增加患者的滿意度，而在本組資料里，觀察組患者的滿意度較對照組有提高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與我院素來的醫(yī)療服務(wù)較為規(guī)范有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，雖然實施臨床路徑組死亡例數(shù)較傳統(tǒng)組少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認(rèn)為可能與大面積腦梗死病情重有關(guān)，臨床路徑主要是患者管理模式改變，并非是藥物等治療的改變有關(guān)，當(dāng)患者出現(xiàn)腦疝、腦心綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥時，還是有待于治療方法的進(jìn)步。

臨床路徑在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用，顯著提高了醫(yī)療質(zhì)量，給我們帶來良好的社會、經(jīng)濟(jì)效益，這是當(dāng)今醫(yī)療改革所迫切需要的，國家、單位、個人三位一體共同構(gòu)成醫(yī)療費用的載體，又快又好又省的醫(yī)療服務(wù)才能滿足更多患者的需要，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

[2]衛(wèi)生部疾病控制司.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：30-36.

[3]Daniyal A， Abidi SR， Abidi SS. Computerizing clinical pathways： ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform，2009，150：643-647.

[4]Panella M， Marchisio S， Brambilla R， et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke： results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine，2012，10：71.

[5]吳元元，雷韋，陸晨.臨床路徑管理對合理控制病種費用的效果分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.

大面積腦梗死常是由頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干、大腦中動脈主干或皮層支完全性閉塞所致。Aclamas分類法將梗死灶>3cm2、累及腦解剖部位2支大血管主干供應(yīng)區(qū)定為大面積腦梗死。2005年中國腦血管病防治指南將大面積腦梗死定義為超過1個腦葉、梗死灶>5cm2以上[2]。大面積腦梗死癥狀重，致殘率、致死率高，因此住院時間長，醫(yī)療費用高。如何有效的改善臨床癥狀，提高患者的生存質(zhì)量，同時又能縮短住院日，降低費用，這是臨床治療的努力目標(biāo)。

國外Panella等[4]隨機(jī)對照研究表明，臨床路徑能更有效地改善腦梗死患者的日常生活功能。本文結(jié)果表明，應(yīng)用大面積腦梗死的臨床路徑，患者Barthel指數(shù)、FAM積分較應(yīng)用傳統(tǒng)的治療方法組有更明顯地提高，各種并發(fā)癥的發(fā)生率顯著的減少，縮短了住院天數(shù)，提示專科重?；颊呓⒑蛯嵤﹩尾》N臨床路徑，可以促進(jìn)專病醫(yī)療水平的進(jìn)一步提高，改善醫(yī)療質(zhì)量，提高患者生活質(zhì)量。這可能與臨床路徑更有計劃性、預(yù)見性、針對性醫(yī)療，提供有效的指導(dǎo)有關(guān)，它克服了傳統(tǒng)醫(yī)療方法目標(biāo)不夠明確，治療有一定的隨意性，常缺乏健康教育意識，因而患者得不到系統(tǒng)、全面的治療的缺陷。

本文結(jié)果還表明，應(yīng)用臨床路徑后患者的住院天數(shù)縮短，醫(yī)療費用顯著的減少，這與國內(nèi)外其他研究[5，6]一致。這與臨床路徑中成效管理的概念，將“盡早康復(fù)”和“盡可能少的醫(yī)療費用”列為患者實施最佳醫(yī)療的一個重要內(nèi)容息息相關(guān)。由多學(xué)科醫(yī)生的共同努力，以及主管醫(yī)生在日常工作中的干預(yù)和監(jiān)控作用，通過減少一些不必要的化驗和治療，增進(jìn)患者的自護(hù)能力而達(dá)到縮短平均住院日，從而降低住院費用的效果。

應(yīng)用臨床路徑指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員按時間框架及病情的動態(tài)發(fā)展，每天向患者解釋有關(guān)病情、康復(fù)目標(biāo)及治療的進(jìn)展。同時宣傳疾病及其并發(fā)癥的預(yù)防及飲食、活動指導(dǎo)，進(jìn)行健康咨詢，加強(qiáng)了住院期間的健康教育，可增加患者的滿意度，而在本組資料里，觀察組患者的滿意度較對照組有提高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與我院素來的醫(yī)療服務(wù)較為規(guī)范有關(guān)。

本文結(jié)果顯示，雖然實施臨床路徑組死亡例數(shù)較傳統(tǒng)組少，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，我們認(rèn)為可能與大面積腦梗死病情重有關(guān)，臨床路徑主要是患者管理模式改變，并非是藥物等治療的改變有關(guān)，當(dāng)患者出現(xiàn)腦疝、腦心綜合征等嚴(yán)重的并發(fā)癥時，還是有待于治療方法的進(jìn)步。

臨床路徑在大面積腦梗死患者中的應(yīng)用，顯著提高了醫(yī)療質(zhì)量，給我們帶來良好的社會、經(jīng)濟(jì)效益，這是當(dāng)今醫(yī)療改革所迫切需要的，國家、單位、個人三位一體共同構(gòu)成醫(yī)療費用的載體，又快又好又省的醫(yī)療服務(wù)才能滿足更多患者的需要，值得進(jìn)一步推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Vanhaecht K， Bollmann M， Bower K， et al. Prevalence and use of clinical pathways in 23 countries_an international survey by the European pathway association[J]. Journal of Integrated Care Pathways，2006，（9）：1-7.

[2]衛(wèi)生部疾病控制司.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會.中國腦血管病防治指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：30-36.

[3]Daniyal A， Abidi SR， Abidi SS. Computerizing clinical pathways： ontology_based modeling and execution[J]. Stud Health Technol Inform，2009，150：643-647.

[4]Panella M， Marchisio S， Brambilla R， et al. A cluster randomized trial to assess the effect of clinical pathways for patients with stroke： results of the clinical pathways for effective and appropriate care study[J]. BMC Medicine，2012，10：71.

[5]吳元元，雷韋，陸晨.臨床路徑管理對合理控制病種費用的效果分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19（5）：21-23.

[6]Greiling M， Quint U. Clinical pathways from an economic viewpoint[J]. Orthopade，2010，39（8）：752-757.