白 磊， 谷 昊， 曹 峻， 趙晉明

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝腔鏡外科， 烏魯木齊 830011)

近年來，肝包蟲外囊完整剝除術越來越多地應用在臨床手術中，良好的治療效果獲得廣泛的肯定。但如何減少術中出血、縮短手術時間及避免重要血管膽道損傷仍然是外科關注的重點內容之一。百克鉗是一種新型智能雙極電凝鉗，已在肝臟外科手術中推廣使用，但較少應用于在肝包蟲手術。本研究比較百克鉗與常規(guī)器械在肝包蟲外囊完整剝除術中的剝除效果，并對相應臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2006年7月-2013年7月新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院肝腔鏡外科53例肝包蟲外囊完整剝除患者，其中男性28例，女性25例，年齡20～67歲，平均年齡32.8歲。均為細粒棘球蚴病，術前均經CT或B超檢查證實。53例病人共55個肝包蟲囊腫，其中51例為單發(fā)，2例為雙發(fā)，囊腫直徑5～12 cm。包蟲位于Ⅰ段2例, Ⅱ+Ⅲ段18例，Ⅳ段5例, Ⅴ段7例, Ⅵ段16例，Ⅶ段3例，Ⅷ段2例。肝功能均為 A 級。均為首次確診肝包蟲病，囊腫貼近并壓迫第一肝門4例。其中百克鉗肝包蟲外囊完整剝除術(百克鉗組)21例，32例行常規(guī)器械肝包蟲外囊完整剝除術(常規(guī)器械組)。兩組患者年齡、性別、術前肝功能分級和囊腫大小等差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2手術方法術前根據CT、B超或MRI確定包蟲囊腫的數量、大小、與大血管和膽管的關系，選定手術切口，一般選“人”字形或右側肋緣下斜切口，選擇距離囊腫最近的手術入路，同時獲得最佳手術顯露視野[1]。首先探查包蟲囊腫的位置、與周圍重要管道系統(tǒng)的關系及囊腫外膜粘連程度，確認可否完整地剝除。確定可施行完整剝除后，分離粘連帶，游離韌帶，充分顯露病變部位。于第一肝門預置阻斷帶, 預備緊急情況下使用。紗布保護包蟲囊腫防止術中突發(fā)破裂。百克鉗組：在肝包蟲外囊與肝實質交界處用電刀切開肝包膜，找準囊外膜與肝實質組織間隙并進入肝組織與包蟲外囊間進行鈍性或銳性分離，使用百克鉗結合電刀完成囊腫的剝離止血。術中剝離過程中可見有一部分膽管和血管進入包蟲囊壁內，如直徑細小可以直接用百克鉗凝閉切斷，若直徑較粗大，應在囊外間隙內進行結扎或縫扎，以消除術后發(fā)生膽瘺或殘腔出血的可能；術中亦可見到被包蟲外囊壓迫的膽道和血管，盡可能將其完整保留在肝實質一側，避免損傷及影響肝功能恢復，減少出血。在重要大血管及膽道周圍，百克鉗亦可以行鉗夾分離，此時不主張盲目凝閉。常規(guī)器械組：應用止血鉗或無損傷鑷子完成囊腫的剝離，并結扎周圍相應的管道組織，完整剝離肝包蟲囊腫。各組如術中發(fā)現包蟲壁較薄、包蟲囊內壓力高、有破裂的可能或不能充分顯露病變部位時，可先穿刺吸出部分囊液減壓減小體積或先行包蟲內囊摘除后施行囊腫完整剝切；如在剝離中突發(fā)大血管出血，可暫時阻斷第一肝門，以減少剝除時出血。對于剝切肝實質斷面滲血點，可用電凝固止血或氬氣刀噴固止血；充分沖洗腹腔，證實無活動性出血或滲血后，術區(qū)放置引流管1根。

1.3統(tǒng)計學處理采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數±標準差(-x±s)表示，均數的比較用t檢驗，組間率及構成比的比較用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者手術時間、出血量、術后平均住院時間比較53例病人均成功完成了外囊完整剝除術。兩組患者手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術中出血量及術后平均住院時間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者手術時間、出血量、術后平均住院時間比較(-x±s)

2.2兩組患者術后并發(fā)癥的比較兩組患者術后并發(fā)癥膽漏、術區(qū)積液及胸腔積液差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥的比較/例

3 討論

隨著外科手術技術的不斷提高，肝包蟲病的手術方法已由以往的內囊摘除術擴展到外囊剝除術和肝葉部分切除術，其中外囊剝除術在臨床上應用越來越廣泛。肝包蟲外囊完整剝除術是避免囊液外溢和術后膽瘺的一種理想的手術方法，適用于原發(fā)性包蟲囊腫部分突出肝表面者。目前，肝包蟲外囊完整剝除術包括開腹法和腹腔鏡法2種，腹腔鏡下肝包蟲外囊完整剝除術適應范圍依然有一定的局限性[2]，開腹途徑仍然占據重要的地位。肝臟組織特殊的結構和解剖學特性決定了肝臟手術的困難性和復雜性。肝實質離斷技術依然是肝切除術的最受關注的焦點之一。肝包蟲外囊完整剝除術雖然是在肝包蟲外囊與肝實質交界處切開肝被膜，找到外囊與肝實質之間的“潛在間隙”，但這需要良好的斷肝方法作為基礎，減少術中膽漏、出血和正常肝臟的損傷，促進患者術后快速康復，減少并發(fā)癥，縮短住院時間。百克鉗(ERBE Biclamp)是德國ERBE高頻電外科工作站的一種新型智能雙極電凝鉗，其具有精確的自動調節(jié)輸出功率和自動監(jiān)測組織電阻增加的功能。百克鉗通過導線以模塊形式直接連接于VIO電外科工作系統(tǒng)，即插即用。手術中，使用者持百克鉗鉗夾需要封閉的肝組織，隨后腳踏控制啟動高頻電流產生高溫，通過雙極高頻電流的熱效應對其鉗口處鉗夾的血管或組織進行閉合熱凝固。目前，百克鉗已應用在肝膽、胃腸、甲狀腺及婦科等手術中[3]。

本研究結果表明兩組在術中出血量、術后平均住院時間及術后并發(fā)癥膽漏、術區(qū)積液與胸腔積液差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 而手術時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。百克鉗方法具有以下特點：(1)百克鉗操作簡便、省時省力，既能減少術中出血，又可以縮短手術時間；(2)結合組織止血、解剖、細小管道永久閉合凝固功能的優(yōu)點，可以顯著降低肝門阻斷時間；(3)不同于傳統(tǒng)的雙極電凝，百克鉗的輸出模式達到最佳電凝效果時，機器發(fā)生聲音并自動關閉，可以有效避免臨近正常組織過度熱損傷；但需要注意的是，術中必須有效保護較大的肝包蟲囊腫周圍的重要血管和膽管，由于百克鉗是通過局部熱效應而發(fā)揮肝離斷作用的，盡管其熱效應是智能可控的，但是使用在靠近肝內主要脈管時，應考慮是否會對這些需要保留的主要脈管造成熱損傷，導致術后遲發(fā)性出血或膽漏仍是手術醫(yī)生必須考慮的問題。因而，為了安全起見，避免不必要的術后可能存在的副損傷，應該減少或避免使用在大的脈管。(4)手術時可根據切割組織的大小選用不同型號百克鉗，臨床測試報告顯示百克鉗可有效凝閉直徑≤7 mm的血管。但百克鉗凝閉直徑<3 mm的肝內脈管是可靠的，其對Glisson系統(tǒng)的閉合效應優(yōu)于肝靜脈系統(tǒng)，可安全閉合組織中直徑≤3 mm的血管[4]；(5)器械可高溫高壓消毒，重復使用，費用明顯低于水刀和超聲刀；(6)肝包蟲外囊完整剝除術中，可以做外囊周圍組織非通電模式下鉗夾分離作用，加快剝除速度；(7)術中夾持力度應持續(xù)適中，防止力量過大，直接夾斷過多組織，造成不必要的出血。有時可在同一部位重復啟動夾持，以獲得理想的組織固化和血管閉合作用；(8)術中及時應用濕紗布擦拭清理百克鉗上的組織及血塊，以避免高頻電外科工作站的額外輸出。

總之，百克鉗在肝包蟲外囊完整剝除術中應用效果良好，是一種安全、快速、省時的方法，值得在臨床上推廣應用。

參考文獻：

[1] 吐爾干艾力，邵英梅，趙晉明，等.肝包蟲囊完整剝除術的手術技術與適應證探討:附64 例臨床報告[J]. 中華肝膽外科雜志，2007,13(4):247-249.

[2] 曹峻，趙晉明，溫浩，等. 腹腔鏡下肝包蟲外囊剝除聯合膽囊切除術二例報告[J]. 中華肝膽外科雜志，2010,16(11):877-879.

[3] Li L, Qie MR, Wang XL,et al. Biclamp forceps was significantly superior to conventional suture ligation in radical abdominal hysterectomy: a retrospective cohort study in 391 cases[J]. Arch Gynecol Obstet,2012,286(2):457-463.

[4] 趙義軍，耿小平. 肝切除斷肝器械的選擇[J]. 肝膽外科雜志，2012,20(1):70-72.