徐曉玉，顧 群，曹曉冰，劉 春，包 蓉

·論著·

經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)后發(fā)熱相關(guān)因素分析及護理對策

徐曉玉，顧 群，曹曉冰，劉 春，包 蓉

目的 分析經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)(PCNL)后發(fā)熱的相關(guān)因素，探討術(shù)后發(fā)熱的原因及其護理對策。方法 回顧性分析2013年4－8月104例上尿路結(jié)石行PCNL術(shù)患者的臨床資料，調(diào)查患者術(shù)前血尿常規(guī)結(jié)果、中段尿細菌培養(yǎng)結(jié)果(是否合并尿路感染)、結(jié)石大小、碎石時間、術(shù)后留置腎造瘺管時間、是否發(fā)熱(體溫≥38.5℃)等，分析發(fā)熱的相關(guān)因素。結(jié)果共30例患者PCNL術(shù)后發(fā)熱(28.8%)，其余74例未發(fā)熱(71.2%)。術(shù)前合并尿路感染、結(jié)石大(直徑＞20 mm)、碎石時間長(＞40 min)、術(shù)后留置管道時間長(≥2周)是PCNL術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素，對發(fā)熱的影響有統(tǒng)計學意義(P＜0.01或P＜0.05)。結(jié)論 發(fā)熱是PCNL術(shù)后常見的并發(fā)癥，嚴格控制碎石時間、盡量縮短術(shù)后留置管道時間、采取相應的護理措施是防止PCNL后發(fā)熱的有效方法。

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù);發(fā)熱;護理

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是常見的泌尿外科疾病之一，其中上尿路結(jié)石占70%。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)因創(chuàng)傷小、安全性高、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，已成為治療上尿路結(jié)石的重要方法之一，術(shù)后發(fā)熱是PCNL術(shù)后常見的并發(fā)癥。據(jù)文獻報道PCNL術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率高達25.8% ～39.8%［1］。雖然大部分患者只是短暫的體溫升高，但是如果處理不當，仍有部分患者會發(fā)展為危及生命。筆者回顧性分析了2013年4－8月在我院行PCNL的104例患者的臨床資料，分析了PCNL后發(fā)熱的相關(guān)因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年4－8月，首次在本院確診為泌尿系統(tǒng)結(jié)石并接受PCNL的患者共104例，其中男65例，女39例;年齡20～69歲，平均(44.9± 12.3)歲。排除既往有腎臟或輸尿管手術(shù)史，術(shù)前發(fā)熱、腫瘤、血液病、糖尿病、多囊腎、腎功能衰竭的患者。所有患者術(shù)前均行中斷尿培養(yǎng)、B超檢查、靜脈尿路造影(IVP)、雙腎 CT掃描和腎小球濾過率(GFR)檢查。術(shù)前確診為合并尿路感染的患者入院后立即使用抗生素控制感染，未合并尿路感染的患者術(shù)前0.5 h輸入抗生素預防感染，患者全身麻醉后手術(shù);術(shù)后留置腎造瘺管、尿管。

1.2 調(diào)查方法 制定統(tǒng)一表格，對104例患者的病歷資料進行回顧性分析，記錄每例患者的年齡、性別等一般情況，術(shù)前血尿常規(guī)結(jié)果、中段尿細菌培養(yǎng)結(jié)果(是否合并尿路感染)、結(jié)石大小、生命體征等，術(shù)后留置腎造瘺管時間、是否發(fā)熱(體溫≥38.5℃)等，由專人統(tǒng)一填寫表格。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，統(tǒng)計PCNL后發(fā)熱與上述因素的相關(guān)性，進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

104例患者PCNL后有30例發(fā)熱(28.8%)，其余74例未發(fā)熱(71.2%)。術(shù)前合并尿路感染、結(jié)石大(直徑＞20 mm)、碎石時間長(＞40 min)、術(shù)后留置管道時間長(≥2周)是PCNL后發(fā)熱的相關(guān)因素，對發(fā)熱的影響有統(tǒng)計學意義(P＜0.01或P＜0.05)，年齡不是發(fā)熱的相關(guān)因素(P＞0.05)。見表1。

表1 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后發(fā)熱的相關(guān)因素

3 PCNL后發(fā)熱的相關(guān)因素分析

3.1 尿路感染 正常的腎盂載膜對細菌是一種良好的屏障，但結(jié)石是細菌的良好載體，在碎石過程中，手術(shù)操作和結(jié)石的碎片可以對腎盂載膜造成一定的損傷，腎盂載膜損傷后的防御細菌能力隨之下降，使尿路感染的概率上升。術(shù)前尿路感染未得到有效控制是引起PCNL后發(fā)熱主要因素之一。本研究發(fā)現(xiàn)，PCNL前合并尿路感的患者發(fā)熱發(fā)生率為28.8%，與文獻報道一致［1］。

3.2 碎石時間 術(shù)中碎石過程相當于細菌釋放的過程，切口暴露時間明顯延長，增加了術(shù)后發(fā)熱的概率。有研究證實［2］，無論碎石時間作為連續(xù)變量還是分類變量，都是PCNL后感染的危險因素，如果總的碎石手術(shù)時間延長，腎盂內(nèi)高壓累計時間達到一定高度，可能引起術(shù)后發(fā)熱、菌血癥甚至中毒性休克。本研究中，PCNL后發(fā)熱患者中，碎石時間＞40 min的明顯高于碎石時間≤40 min。

3.3 結(jié)石大小 本次研究中，結(jié)石大小對術(shù)后發(fā)熱有明顯的影響。結(jié)石大小對術(shù)后發(fā)熱的影響，可能是由于大結(jié)石容易發(fā)生梗阻，同時引起尿液淤滯，從而加重感染。有研究發(fā)現(xiàn)，PCNL后的發(fā)熱患者中，結(jié)石直徑 ＞2.0 cm的明顯高于結(jié)石直徑≤2.0 cm［3］，結(jié)石大小與感染、發(fā)熱密切相關(guān)［4］。結(jié)石越大、手術(shù)操作時間越長，碎石過程中對腎盂黏膜的損傷程度也相應增加，因此細菌入血后引起術(shù)后感染發(fā)熱的概率增大。目前，術(shù)前對結(jié)石較大患者無法采取有效措施，應用抗生素控制感染是相當必要的。

3.4 管道留置時間 長時間管道會增加術(shù)后發(fā)熱的概率［4］。泌尿系統(tǒng)是一個無菌的環(huán)境，造瘺管、導尿管作為異物破壞了泌尿系統(tǒng)的正常環(huán)境，從而削弱了黏膜對細菌的抵抗能力，容易引起感染。另外，留置時間越長，并發(fā)尿鹽結(jié)垢的概率越大，發(fā)生取管困難的概率也增大，術(shù)后感染的可能性隨之增大。本研究結(jié)果顯示，留置管道時間越長，患者術(shù)后發(fā)熱的概率越大，提示護理人員應加強對留置管道患者的護理。

4 PCNL后發(fā)熱的護理對策

4.1 病情觀察 患者從手術(shù)室回到病房后常規(guī)去枕平臥4～6 h，護理人員要詳細了解術(shù)中情況及失血量，嚴密觀察血壓、脈博、體溫、呼吸的變化，必要時給予氧氣吸入;術(shù)后24 h生命體征平穩(wěn)的患者要鼓勵其下床活動。術(shù)后平臥3～5 d，手術(shù)后3 d體溫在37.5～38.5℃之間是正常的，不必緊張。

4.2 心理護理 護理人員應及時了解患者的心理變化，對其職業(yè)、文化、家庭、配偶以及個人生活境遇等進行必要的了解，熟悉患者的治療方案和具體治療方法，做好講解工作，根據(jù)他們各自不同的職業(yè)、心理反應、社會文化背景，同步或超前預測其可能會出現(xiàn)的心理變化和心理規(guī)律，從而制訂出切實有效的預防措施和護理方案。

4.3 營養(yǎng)支持 向患者解釋發(fā)熱是一種消耗性疾病，一方面代謝增加，使各種營養(yǎng)素如糖、脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等大量消耗;另一方面由于交感神經(jīng)興奮，胃腸蠕動減弱，消化液分泌減少，影響食物消化吸收。因此，宜給予高熱量、高蛋白、高維生素、口味清淡、易于消化的飲食，多食用蛋羹、豆腐、魚、蝦、雞、瘦肉等食物，以供給充足的優(yōu)質(zhì)蛋白;多進食新鮮蔬菜及水果，增加維生素、無機鹽及粗纖維攝入量，預防便秘;供給充足液體，有利于體內(nèi)毒素排出;鼓勵患者多飲水，以每日尿量2 000 ml以上為準，達到腎內(nèi)沖洗的目的［5］。

4.4 留置尿管的護理 (1)有效固定尿管，引流袋放置在低于尿路引流的部位，防止發(fā)生逆行感染。(2)持續(xù)開放尿管，減輕膀胱內(nèi)壓力，減少膀胱尿液反流至腎盂的機會，并定時放出尿袋中的尿液，每周更換尿袋2次。(3)保持會陰部清潔。患者在留置尿管期間每日用碘伏溶液清潔尿道外口，尿道口周圍不可有分泌物，女性患者可做會陰沖洗保持清潔。(4)鼓勵患者早期下床活動，以利于尿液的引流及碎石的排出。

4.5 留置腎造瘺管的護理 (1)有效固定引流管，防止腎造瘺管脫落，引流袋位置不得高于床平面，活動時不得高于造瘺口平面，防止管腔受壓或引流液逆流引起感染而發(fā)熱。(2)術(shù)后腎造瘺管引流不暢，且由上到下擠捏管道無效時，應在醫(yī)生指導下進行無菌操作，給予適量(5～10 ml)生理鹽水沖洗，力度合適，以免造成腎臟損傷。(3)保持腎造瘺口敷料干燥清潔。腎造瘺管一般留置2周，待尿液逐漸轉(zhuǎn)清，并且體溫逐漸正常時，復查B超及泌尿系X線平片(KUB)，確定無大塊結(jié)石殘余后，可以夾閉24～48 h，如無不適則可拔除腎造瘺管。(4)拔除腎造瘺管后，若造瘺口滲液較多，應囑患者健側(cè)臥位，同時及時通知醫(yī)生對造瘺口進行處理，通常用滅菌油沙布填塞造瘺口。

4.6 持續(xù)高熱的護理 (1)注意監(jiān)測體溫。每4 h測量1次體溫，待體溫恢復正常3 d后，可減少至每日測2次，同時密切觀察患者的生命體征。(2)可用冰袋冷敷患者頭部，體溫超過39.5℃時進行酒精擦浴，降溫0.5 h后重測體溫。(3)根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素種類及劑量以控制感染。

5 小結(jié)

發(fā)熱是PCNL后常見的并發(fā)癥，術(shù)前合并尿路感染、碎石時間長、結(jié)石大、術(shù)后留置管道時間長是發(fā)熱的主要原因。嚴格控制術(shù)前尿路感染、碎石時間，術(shù)前預防性使用抗生素，護理人員精心做好術(shù)前、術(shù)后的各項護理，是減少或減輕PCNL后患者發(fā)熱，并保證患者安全度過手術(shù)期、康復出院的重要措施。

［1］ Mariappan P，Smith G，Bariol SV，et al.Stone and pelvic unrine culture and sensitivity are better than bladder urine as predictors of urosepsisfollowing percutaneous nephrolithotomy:a prospective clinicalstudy［J］.JUrol，2005，173(5):1610-1614.

［2］ 申均.mPCNL術(shù)后發(fā)熱相關(guān)危險因素的Logistic回歸分析［J］.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，36(10):124-126.

［3］ 李為兵.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥及其防治［J］.中華泌尿外科雜志，2012，33(1):10-12.

［4］ Draga RO，Kok ET，Sorel MR，etal.Percutaneous nephrolithotomy: factors associated with fever after the first postoperative day andsystemic inflammatory response syndrome［J］.J Endourol，2009，23 (7):921.

［5］ 馬雪霞，關(guān)健儀.復雜性腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)癥的護理［J］.中國實用護理雜志，2012，27(3):25-26.

Analysis of factors associated w ith postoperative fever induced by percutaneous nephrostolithotom y and nursing strategy

XU Xiao-yu，GU Qun，CAO Xiao-bing，LIU Chun，BAO Rong

(Nursing Department，No.411 Hospital of CPLA，Shanghai200081，China)

Objective To analyze factors associated with postoperative fever induced by percutaneous nephrostolithotomy (PCNL)and nursing strategy.Methods Our studymade a retrospective analysis of themedical data of104 cases of calculus of upper urinary tract，that had PCNL in the hospital from April to August2013.Before surgery，the blood and urine routine detection results，the bacterial culture results ofmidstream urine，the sizes of the stone，the duration of lithotrity，the duration of indwelling catheter，fever(≥38.5℃)，etc.were studied and related factors associated with feverwere analyzed accordingly.Results Following PCNL，30 patients developed fever，accounting for28.8%，and remaining 74 patients had no fever，accounting for71.2%(P=0.00).Complication with urinary infection before surgery，large sizes of stone(diameter of the stone＞20 mm)，long duration of lithotrity，and long duration of indwelling catheter(≥2 weeks)were all factors related with fever after surgery.Statistical significance could be noted in the effect of fever(P＜0.01 or P＜0.05).Conclusion Fever is a common complication following percutaneous lithotripsy.Strict control of lithotrity duration，duration of indwelling catheter as short as possible and proper nursingmeasureswere all effectivemethods for the prevention of fever after PCNL.

Percutaneous nephrostolithotomy;Fever;Nursing

R692.4

A

10.3969/j.issn.1009－0754.2014.06.015

2014－04－17)

(本文編輯:施 莼)

200081 上海，解放軍第四一一醫(yī)院

顧群，電子信箱:gq1975@sohu.com