王淑芬 王智楠 徐忠強

兒童聲嘶患者較多，病因診斷尤為重要，喉鏡檢查喉部是明確診斷的重要方法，但由于兒童喉部的解剖特點其間接喉鏡檢查常不能配合完成，故臨床上對于聲嘶兒童的檢查及診斷常需進行電子鼻咽喉鏡檢查。為探討小兒聲嘶的病因及臨床特點，現(xiàn)對1999年1月至2014年3月診治的4 668例聲嘶兒童的電子鼻咽喉鏡檢查結(jié)果進行回顧性分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 本組聲嘶患兒共4 668例,年齡1月～18歲，平均5.06±1.23歲; 男3 326例，女1 342例,男女之比為 2.48 :1,病程5天～10 年。本組病例主要臨床表現(xiàn)為聲嘶,發(fā)高音困難。

1.2電子鼻咽喉鏡檢查方法 均采用日產(chǎn) OLYMPUS ENF TYPEV2型電子鼻咽喉鏡進行檢查，喉部檢查前 4小時禁食水， 0.5歲以下嬰兒局部用1 %利多卡因腎上腺素液、0.5歲以上患兒局部用2 %利多卡因腎上腺素液經(jīng)鼻腔和咽喉噴霧表面麻醉3次，每次間隔5分鐘?；純喝∽? 電子鼻咽喉鏡經(jīng)鼻置入,0.5歲以下嬰兒從口腔導(dǎo)入鏡體,檢查多在3～5 分鐘內(nèi)完成。

1.3各種病變判斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性單純性喉炎：聲帶輕度充血增厚，黏膜表面有黏稠分泌物附著；聲帶小結(jié):兩側(cè)聲帶前、中1/3交界處的游離緣對稱性結(jié)節(jié)狀小突起；慢性肥厚性喉炎: 喉部黏膜呈暗紅色，聲帶增厚，發(fā)聲時聲門閉合不全，室?guī)б虼鷥斝栽龊癯２糠终谏w聲帶; 聲帶麻痹：一側(cè)或雙側(cè)聲帶固定于旁正中位或中間位，杓狀軟骨形態(tài)正常; 聲帶溝：雙側(cè)或單側(cè)聲帶，膜部邊緣可見與游離緣平行的溝狀凹陷，發(fā)聲時聲門閉合不良，遺梭形裂隙；乳頭狀瘤：喉部可見廣基多發(fā)或單發(fā)淡紅、表面不平呈桑椹或乳突狀的新生物(均經(jīng)病理確診)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用χ2檢驗對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。

2 結(jié)果

4 668例聲嘶兒童中，2～10歲的患兒3 072例，占65.81%(3 072/4 668)，11～18歲者903例(19.34%，903/4 668)，男性多見，不同年齡段聲嘶兒童的病種分布見表1。

表1 不同年齡段例聲嘶兒童的病種分布(例)

注：*聲帶麻痹患兒中89%為左側(cè)聲帶麻痹，均行心臟彩超提示先天性心臟病；其他包括聲門下血管瘤、喉噗、喉囊腫、多發(fā)性喉畸形、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉異物、喉鈍挫傷等

由表1可見，兒童聲嘶的常見病因依次為慢性單純性喉炎(38.92%)、聲帶小結(jié)(32.01%)、慢性肥厚性喉炎(12.00%)、 聲帶麻痹(7.99%)、先天性聲帶溝(3.19%)、喉乳頭狀瘤(3.00%)等6種疾病。這6種疾病在不同年齡組聲嘶兒童中所占比例不同，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，慢性單純性喉炎和聲帶小結(jié)的發(fā)病年齡以2～10歲為主，慢性肥厚性喉炎以12～18歲為高發(fā)年齡段，其中，聲帶麻痹在<0.5歲組中所占比例最高(97.0%，289/298)，喉乳頭狀瘤在0.5～2歲組中比例最高(占33.9%，134/395)，慢性單純性喉炎在4～6歲組中比例最高(81.0%，611/754)，聲帶小結(jié)在8～10歲組中比例最高(51.4%，374/727)。

3 討論

兒童嗓音疾病和聲嘶的病因以良性病變?yōu)橹鳎?從本組病例看，兒童聲嘶的最常見病因為慢性單純性喉炎、聲帶小結(jié)、慢性肥厚性喉炎、 聲帶麻痹、先天性聲帶溝、喉乳頭狀瘤等6種疾病，以上6種疾病占總?cè)藬?shù)的97.11%(4 533/4 668)。這與成人聲嘶最常見的病因為聲帶息肉[1]不同。其中，Von Leden 統(tǒng)計兒童聲帶小結(jié)發(fā)病率約38 %～78 %[2],國內(nèi)學(xué)者統(tǒng)計其發(fā)病率約為21.7 %～81.5 %[3]。本組病例聲帶小結(jié)占32.01%，與文獻報道基本相近。慢性單純性喉炎及聲帶小結(jié)的發(fā)病年齡以學(xué)齡前期和學(xué)齡期為主，嗓音濫用、 誤用是慢性單純性喉炎及聲帶小結(jié)的主要原因。由于兒童音域窄，發(fā)聲控制差，聲帶易疲勞，若長時間大聲喊叫、 唱歌，則較其他年齡段更易導(dǎo)致聲帶損傷。除不規(guī)則用聲、 超負荷用聲外，反復(fù)上呼吸道感染，胃食管返流、 反復(fù)鼻竇炎亦是發(fā)病原因之一，Shah等[4]報道的病例中約有1/ 4合并有胃食管返流。因此，對于兒童期慢性單純性喉炎及聲帶小結(jié)等聲帶良性疾病，不僅要重視治療，更應(yīng)著重于防范，注意糾正其不良發(fā)聲習(xí)慣，變聲期嗓音保健，教會兒童正確運用發(fā)聲技巧;針對有反復(fù)上呼吸道感染、鼻竇炎及胃食管返流等疾病者，應(yīng)積極治療原發(fā)病。

兒童聲帶麻痹可以是單側(cè)或雙側(cè)發(fā)病，從文中結(jié)果看，在<0.5歲年齡組中聲帶麻痹所占比例遠高于其他年齡組，而其中89%為左側(cè)聲帶麻痹，與王華等[5]報道的82%為左側(cè)聲帶麻痹相近。聲帶麻痹原因較多，與先天性原因、非正常生產(chǎn)等有關(guān)，病毒感染也是致病原因之一。先天性心臟病、動脈導(dǎo)管未閉、心包炎、充血性心力衰竭等患兒，常因肺動脈擴張，致左側(cè)喉返神經(jīng)受擠壓，從而產(chǎn)生左側(cè)聲帶麻痹[6]，本組所有左側(cè)聲帶麻痹病例均行心臟彩超檢查提示同時存在先天性心臟病,故小于0.5歲的嬰兒若有聲嘶,應(yīng)首先考慮到先天性心臟病等心血管畸形問題，盡早做相關(guān)檢查，明確診斷。

喉乳頭狀瘤是喉部最常見的良性腫瘤，兒童期多為幼年型喉乳頭狀瘤，與人乳頭狀瘤病毒感染有關(guān)，主要為HPV - 6、 11 型感染;常為多發(fā)性，一般在出生后至 5歲發(fā)病，幼兒期發(fā)病率最高，在青春期后有自然消退現(xiàn)象，可能與機體的內(nèi)分泌、 免疫及性激素水平有關(guān)[7]。本組病例中0.5至2歲年齡組該病比例最高，占33.8%(134/396),學(xué)齡期及青春期發(fā)病較少。此病初發(fā)癥狀為聲嘶，漸進性加重，嚴重者可導(dǎo)致呼吸困難及喉喘鳴，一經(jīng)確診，應(yīng)積極采取手術(shù)治療，但病變較易復(fù)發(fā)，常需反復(fù)手術(shù)。

先天性聲帶溝是指膜性聲帶上的一條與聲帶游離緣相平行的溝，因先天性聲帶發(fā)育異?；蚝筇旄腥?、創(chuàng)傷所致，可影響聲帶黏膜的波形運動，出現(xiàn)不同程度的聲嘶。兒童聲帶溝以先天性聲帶發(fā)育異常為主要原因，徐忠強等[8]報道聲帶溝占同期嗓音障礙患兒的5.09%,5歲以前占80.04%，與本研究結(jié)果一致。聲帶溝在小兒嗓音障礙中并不罕見，經(jīng)確診后應(yīng)囑患兒自然發(fā)音，不要大聲喊叫，注意培養(yǎng)正確的發(fā)音習(xí)慣，通過一段時間的發(fā)育，有部分患者可以改善或自愈。

對于兒童聲嘶的一些少見病因如聲門下血管瘤、喉噗、喉囊腫、多發(fā)性喉畸形、環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、喉異物、喉鈍挫傷等,雖發(fā)病率較低(本組此類病例占2.89%)，但也應(yīng)引起注意，確診后采取相應(yīng)治療。

總之，對兒童聲嘶患者采用電子鼻咽喉鏡檢查能窺清喉腔全貌，其管徑小，并發(fā)癥少，檢查時間短，痛苦小，患兒及家長多能接受；此外， 電子鼻咽喉鏡能觀察到微小隱匿的黏膜病變，不易漏診誤診，能使疾病得到早期診斷和治療；電子鼻咽喉鏡還可保存檢查圖像，利于手術(shù)前后對比[9]。由于兒童聲嘶原因眾多，因此，可通過電子鼻咽喉鏡檢查及時明確診斷，盡早對癥治療。

4 參考文獻

1 張華,夏擁軍,黃怡青,等. 823 例聲嘶患者纖維喉鏡檢查結(jié)果分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005，11 :703.

2 Von Leden H. Vocal nodules in children[J]. Ear Nose Throat J，1985，64 :473.

3 王智楠,田長敏,王淑芬,等. 直接喉鏡檢查在診治小兒聲嘶的意義[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,1997，11 :426.

4 Shah RK,Woodnorth GH，Glynn A，et al . Pediatric vocal nodules:correlation with perceptual voice analysis[J]. Pediatr Otorhinolaryngol，2005，69 :903.

5 王華，劉世琳，張亞梅，等. 2 500 例聲嘶兒童及青少年電子喉鏡檢查結(jié)果分析[J]. 聽力學(xué)及言語疾病雜志,2009，17:245.

6 吳學(xué)愚.喉科學(xué)[M] .上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000. 223～226.

7 韓德民,Robert TS，徐文.嗓音醫(yī)學(xué)[M] .北京:人民衛(wèi)生出版社,2007. 173～190.

8 徐忠強，夏忠芳，王智楠，等.小兒聲帶溝的研究[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,2007，12 :426.

9 周水淼,溫武,沈小華,等.電子喉鏡在喉部疾病診斷中的應(yīng)用[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志,2001，15 :120.