金小玲　涂發(fā)平

摘要 氣管插管是臨床中較為常用的一種技術(shù)，主要用于急救、重癥治療及麻醉中的氣道管理等。氣管插管后，一些患者容易出現(xiàn)咽喉痛與聲嘶等不良反應(yīng)，給患者的治療帶來不利影響。本文簡要分析氣管拔管后咽喉痛與聲嘶的機(jī)制和影響因素，為臨床提供參考。

關(guān)鍵詞 氣管插管；咽喉痛；聲嘶

氣管插管技術(shù)主要應(yīng)用于急救、重癥治療及麻醉中的氣道管理，可明顯降低了患者死亡率。近年來，隨著外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)越來越多，而關(guān)于腹腔鏡手術(shù)氣管拔管后并發(fā)癥，如咽喉痛、咳嗽、聲嘶等的報(bào)道也逐漸增多。有報(bào)道認(rèn)為拔管后咽喉痛與聲嘶的發(fā)生率分別為21%～71.8%和40%～50%，以術(shù)后12～24h最明顯，這些并發(fā)癥已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者術(shù)后的舒適性和滿意度。本文對拔管后咽喉痛、聲嘶的機(jī)制及氣道并發(fā)癥影響因素進(jìn)行綜述，以期望能夠減少圍手術(shù)期患者拔管后并發(fā)癥。

術(shù)后咽喉痛與聲嘶機(jī)制

目前認(rèn)為，術(shù)后咽喉痛的機(jī)制可能為插管時咽喉部黏膜損傷、釋放炎性介質(zhì)、產(chǎn)生炎性反應(yīng)及氣管導(dǎo)管套囊壓力使氣管黏膜毛細(xì)血管低灌注所致。而聲嘶的主要原因可能是插管期間氣管導(dǎo)管持續(xù)刺激、聲帶水腫，甚至神經(jīng)損傷而出現(xiàn)短期或長期的聲嘶癥狀。

拔管后并發(fā)癥的影響因素

患者因素：①性別：研究表明，女性氣管拔管后咽喉痛發(fā)生率是男性的2倍。其機(jī)制可能為女性月經(jīng)周期中，雌激素、卵泡生成激素、黃體生成激素以及孕激素在卯泡期、排卵期和黃體期分泌出現(xiàn)變化，這種變化會影響女性對疼痛的耐受性；研究還指出女性在黃體期除電刺激外對疼痛的敏感性增加，且女性對阿片類與非阿片類藥物所需劑量高于男性。但Jaensson等認(rèn)為咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥與性別無關(guān)。②年齡：兒童氣管導(dǎo)管拔除后咽喉痛的發(fā)病率在1%～10%，與成人相比，兒童咽喉痛的發(fā)生率較低，這可能與兒童不會清楚表達(dá)自己的不舒適，甚至被誤認(rèn)為出現(xiàn)譫妄有關(guān)。Chen等發(fā)現(xiàn)30～40歲患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率明顯增高。既往研究發(fā)現(xiàn)在292例女性手術(shù)患者中，術(shù)后有214例年齡>40歲的女性患者出現(xiàn)了咽喉痛，且其發(fā)生率明顯高于≤39歲的女性患者。Ahmed等研究發(fā)現(xiàn)年齡>60歲的患者較年輕患者拔管后咽喉痛發(fā)生率高。③其他：a.休克患者：因低血壓導(dǎo)致氣管黏膜毛細(xì)血管壓力降低、黏膜缺血缺氧引發(fā)損傷；同時，氣管導(dǎo)管本身存在的套囊壓力可致氣管黏膜損傷加重，從而導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛發(fā)生率增加。b.吸煙：吸煙者容易咳嗽或由于繼發(fā)性慢性阻塞性肺疾病而導(dǎo)致潛在的氣道改變，香煙也可使煙堿乙酰膽堿受體受到刺激，吸煙者術(shù)后咽喉痛、聲嘶和咳嗽發(fā)生率明顯高于非吸煙者。c.肥胖患者：肥胖患者為減少氣道阻力而使用較大氣管導(dǎo)管或反復(fù)氣管插管致咽喉痛的發(fā)生率增加。d.術(shù)前如果患者本身有哮喘或咳嗽，則咽喉痛的發(fā)生率明顯增加。

氣管導(dǎo)管因素：①套囊形狀：氣管導(dǎo)管套囊有錐形套囊和圓柱形套囊兩種，錐形套囊與氣管黏膜接觸面積小。Shin等在腹腔鏡手術(shù)中，氣管插管后使用N2O 30 min鐘后發(fā)現(xiàn)，錐形套囊組和圓柱形套囊組壓力均增高，錐形套囊壓力變化較圓柱形套囊小，并且錐形套囊提供的壓力更均勻，對氣管黏膜的保護(hù)更好，但兩組患者術(shù)后咽喉痛等并發(fā)癥沒有差異，可能因?yàn)榛颊咦畛跆啄覂?nèi)壓力都為20 cmH2O，且與手術(shù)時間短有關(guān)。Seo等也在腹腔鏡手術(shù)中證實(shí)氣腹建立后錐形套囊組囊內(nèi)壓力增加的幅度小于圓柱形套囊組。②套囊壓力：氣管導(dǎo)管套囊的目的是保證通氣、防止反流誤吸。當(dāng)氣管黏膜所受壓力>6 cmH2O，可引起氣管黏膜水腫，若氣管黏膜淋巴管所受壓力>30 cmH2O時，可致氣管黏膜壞死舊。套囊壓力過高可導(dǎo)致氣管黏膜損傷，理想的套囊壓力為20～30 cmH2O，套囊壓力>22 mmHg將導(dǎo)致氣管黏膜血流量減少，若套囊壓力達(dá)到50 mmHg并持續(xù)>15 min時可阻斷氣管黏膜血流，造成黏膜嚴(yán)重?fù)p傷。常用的套囊充氣方法有指感法、最小封閉壓力法、壓力-容積閉合法、測壓法等。Almarakbi等研究證實(shí)壓力-容積閉合法與最小容積封閉法比較，壓力-容積閉合法更能有效降低術(shù)后咳嗽、咽喉痛、聲嘶等并發(fā)癥。陳宏飛等發(fā)現(xiàn)將氣管導(dǎo)管套囊壓力控制在25 cmH2O對氣管黏膜有保護(hù)作用，也可降低術(shù)后咽喉痛、咳嗽、聲嘶的發(fā)生率。此外，定時（2～4h）給套囊放氣，也可減輕套囊對氣管黏膜的壓迫。③導(dǎo)管型號：導(dǎo)管內(nèi)徑與拔管后的氣道并發(fā)癥有一定相關(guān)性，男性氣管內(nèi)直徑大于女性，臨床上男性手術(shù)患者采用的氣管導(dǎo)管型號往往偏大。氣管導(dǎo)管分為普通氣管導(dǎo)管、雙腔氣管導(dǎo)管、鋼絲加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管等；其中，雙腔氣管導(dǎo)管術(shù)后咽喉痛發(fā)生率較高，原因可能與雙腔導(dǎo)管管徑較大有關(guān)。Hu等研究發(fā)現(xiàn)在女性患者使用6.5 mm和7.0 mm兩種不同型號的氣管導(dǎo)管，使用6.5 mm型號氣管導(dǎo)管的患者在PACU及術(shù)后24h咽喉痛發(fā)生率低于使用7.0 mm氣管導(dǎo)管者，但術(shù)后24 h聲嘶的發(fā)生率無差異。Jaensson等的研究也證實(shí)女性患者使用6.0 mm的氣管導(dǎo)管術(shù)后咽喉痛發(fā)生率明顯低于應(yīng)用7.0 mm氣管導(dǎo)管者，聲嘶的發(fā)生率也無差異。

插管者因素：氣管插管可能導(dǎo)致患者咽喉部和氣道損傷，多次氣管插管可致口咽部嚴(yán)重?fù)p傷。①插管者經(jīng)驗(yàn)：插管者經(jīng)驗(yàn)是否影響術(shù)后咽喉部疼痛和聲嘶等并發(fā)癥仍存在爭議。Jaensson等的研究發(fā)現(xiàn)有氣管插管經(jīng)歷<3個月者在實(shí)施氣管插管后，男性患者咽喉痛與聲嘶的發(fā)生率明顯增加。在一個大樣本研究中，具有2年氣管插管經(jīng)歷者與有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生相比較，拔管后患者咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率無差異。②插管工具：在插管工具的選擇中，張傳驤等吲在選用視頻喉鏡、可視喉鏡與直接喉鏡的比較中，視頻喉鏡和可視喉鏡明顯提高喉部結(jié)構(gòu)的顯露度，術(shù)后咽喉痛發(fā)生率降低。但Sulser等發(fā)現(xiàn)視頻喉鏡與直接喉鏡相比，并不能增加一次性插管的成功率，其原因可能為研究中實(shí)施氣管插管者均是經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生。③其他因素：氣管導(dǎo)管管芯超出氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端直接損傷氣管；反復(fù)吸痰或吸痰時負(fù)壓過大可導(dǎo)致氣管或咽喉部黏膜損傷；圍手術(shù)期安置胃管；氣管導(dǎo)管拔出時應(yīng)將套囊完全放氣，以減輕導(dǎo)管對聲門的損傷；拔管時患者可因嗆咳、反復(fù)吞咽等引起拔管并發(fā)癥。endprint

手術(shù)因素：①腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)術(shù)后咽喉痛、聲嘶和咳嗽等并發(fā)癥發(fā)生率高，其機(jī)制可能為腹內(nèi)壓力升高、膈肌上抬致胸腔壓力升高，使氣管隆突向頭側(cè)方向移動。由于氣管內(nèi)徑結(jié)構(gòu)是上粗下細(xì)的，因而腹腔鏡手術(shù)過程中可出現(xiàn)套囊壓力升高。YildMm等發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)過程中，氣腹建立5 min后套囊壓力增加>30 cmH2O，術(shù)后12 h腹腔鏡組患者咽喉痛的發(fā)生率明顯高于開腹組，兩組患者聲嘶的發(fā)生率無差異。Wu等研究發(fā)現(xiàn)開腹手術(shù)套囊壓力在手術(shù)開始后20 min可出現(xiàn)輕微的下降，而腹腔鏡手術(shù)在氣腹建立后套囊壓力明顯增加，最高可增加20 cmH2O。②其他因素：a.術(shù)中體位：從仰臥位到俯臥位可以導(dǎo)致氣管導(dǎo)管的位置發(fā)生變化和套囊壓力變化，俯臥位手術(shù)患者術(shù)后咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率高于仰臥位手術(shù)患者。頭低位手術(shù)患者氣管導(dǎo)管套囊壓力高于頭高位手術(shù)患者。b.手術(shù)時間：手術(shù)時間>2h，患者術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率會增加，咽喉痛等并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時間長短有關(guān)。

麻醉藥物的影響：①氯胺酮：氯胺酮通過非競爭性地阻斷NMDA受體和抑制NMDA受體介導(dǎo)的中樞敏化，從而提高鎮(zhèn)痛效果，減輕了術(shù)后疼痛。此外，氯胺酮有舒張氣管和抗感染作用。既往研究證實(shí)50mg/mL的氯胺酮與4mL生理鹽水霧化吸入15 min能明顯降低術(shù)后2 h和4 h咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。麻醉誘導(dǎo)前給予含40～50 mg氯胺酮漱口水可顯著降低拔管后2h、4h、8h、24h咽喉痛的發(fā)生率。但是，麻醉誘導(dǎo)前靜脈注入0.5 mg/kg氯胺酮，術(shù)中持續(xù)泵入10ug/（kg·min）氯胺酮不能降低術(shù)后1 h、6 h、24 h咽喉痛的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。②利多卡因：利多卡因抑制咽喉痛和咳嗽的確切機(jī)制尚不清楚。研究認(rèn)為局部麻醉藥可減輕炎癥和組織損傷，其機(jī)制可能與局麻藥的血管舒張功能有關(guān)。Abbasi等向套囊內(nèi)注入2%利多卡因和空氣，插管后24 h和48 h將纖支鏡放入氣管導(dǎo)管，觀察患者氣管黏膜損傷情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利多卡因能明顯減輕氣管黏膜損傷。發(fā)現(xiàn)插管前往氣管內(nèi)噴射10%利多卡因能有效預(yù)防術(shù)后1 h咳嗽發(fā)生率，但對術(shù)后24h咳嗽的發(fā)生無影響。麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈注射1.5 mg/kg利多卡因，能減少拔管后1 h、6h、24h患者咽喉痛的發(fā)生和減輕嚴(yán)重程度。將利多卡因乳膏涂抹于氣管導(dǎo)管套囊表面也能夠降低術(shù)后咽喉痛發(fā)生率。然而，在另外一個研究中，將10%利多卡因溶劑涂抹于氣管導(dǎo)管表面反而增加了術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率以及疼痛程度，原因可能為10%的鹽酸利多卡因溶劑含有刺激氣管黏膜的添加劑。③肌松藥物：肌肉完全松弛后插管能有效降低術(shù)后咽喉痛的發(fā)生率。不用肌松藥插管時，患者術(shù)后咽喉痛發(fā)生率明顯增加。有報(bào)道，應(yīng)用琥珀膽堿和羅庫溴銨可導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛，琥珀膽堿致咽喉痛的可能機(jī)制為肌肉震顫和咽部肌肉疼痛。Solatpour等比較了應(yīng)用琥珀膽堿和順式阿曲庫銨誘導(dǎo)插管后咽喉痛的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在麻醉后恢復(fù)時琥珀膽堿組咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率明顯高于順式阿曲庫銨組；術(shù)后12 h和24 h兩組患者咽喉痛和聲嘶的發(fā)生率無差異。Mencke在快速誘導(dǎo)插管中用羅庫溴銨0.6 mg/kg與琥珀膽堿1 mg/kg做比較，羅庫溴銨組咽喉痛、聲嘶的發(fā)生率高于琥珀膽堿組。④右美托咪定：右美托咪定能減少圍手術(shù)期IL-6、TNF-a的表達(dá)而減輕炎性反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定能減輕患者術(shù)后咳嗽及拔管后咽喉痛的發(fā)生率，其可能機(jī)制為右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用使患者氣道反應(yīng)減輕，減少黏膜損傷，并且由于其抗感染和鎮(zhèn)痛作用（鎮(zhèn)痛作用甚至長達(dá)24 h），可有效減輕患者術(shù)后咽喉痛。

綜上所述，術(shù)后咽喉痛和聲嘶與手術(shù)方式、導(dǎo)管因素及麻醉醫(yī)生等有關(guān)，圍麻醉期應(yīng)該采取綜合措施，減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。endprint